Добу помирали. Скарги на ниючі болі попереку, загальну слабкість. Поставте діагноз, ваша тактика.

Задачі на кінцевий рівень знань

Вагітна, 21 рік, доставлена швидкою допомогою з діагнозом: НІ вагітність, 24 тижні. Самовільний викидень. Води відійшли 2 години тому.

З анамнезу вияснено: І вагітність закінчилась самовільним викиднем на 10 тижні вагітності; II вагітність завмерла в терміні 13—14 тижнів вагітності.

Після попередніх вагітностей не обстежувалась, на обліку в ЖК не стояла. Захворювань самостійних немає. Часті застудні захворювання. Аномалій розвитку матки, ш/матки не виявлено. На момент обстеження: шийка матки вкорочена до 1 см, вічко відкрите до 3-х см. Підтікають чисті навколоплідні води.

Запитання:

1. Які захворювання могли спричинити попередні переривання
вагітності?

2. Який план обстеження даної вагітної?

Які методи додаткового обстеження слід рекомендувати?

Сформуйте попередній діагноз.

Яка вірогідність благополучного закінчення даної вагітності?

Завдання для НДРС

1. Провести бібліографічний пошук за темою "Невиношування вагіт­
ності".

2. Скласти огляд літератури за темами: "Сучасні методи лікування син­
дрому дихальних розладів", "Сучасні методи ведення передчасних по­
логів".

3. Визначити частоту передчасних пологів за архівними матеріалами за
поточний рік.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К., 2000.
Додаткова:

2. Чайка В.К., Демина Т.Н. Невьінашивание беременности: проблеми и тактика
лечения. — Севастополь, Ветер, Донецк, 2001.

3. Степанківська Г.К., Дрінь Т.М. Індукція пологів у жінок з передчасним розри­
вом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю. ПАГ 2000 р. —№6. —
С. 92—95.

4. Венцковський Б.М., Дранник Г.М., Вороненко О.Ю. Сучасні погляди на
імунологію вагітності (науковий огляд) МРЖ, роз.4 — 1997 р. — №1. — 2,
ст. 31—37.

5. Писарева С. Новьіе аспекти диагностики и терапии при невьшашиваемой бе­ременности// Доктор. — 2001 г. — №3. — С. 20—22.

ПЕРЕНОШЕНА ТА ПРОЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Переношена вагітність посідає важливе місце в акушерській патології. Вона є однією з головних причин перинатальної смертності, значної захворю­ваності плода, неповноцінного соматичного та інтелектуального розвитку дітей.

Лікар повинен бути обізнаний з найповнішим встановленням очікуваної дати пологів, адекватним веденням переношеної вагітності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1) що таке переношена вагітність;

2) методи діагностики переношеної вагітності;

3) причини виникнення переношеної вагітності;

4) особливості перебігу переношеної вагітності;

5) особливості перебігу пологів при переношеній вагітності;

6) функцію фетоплацентарного комплексу при переношеній вагітності;

7) методи розродження вагітних при переношеній вагітності;

8) показання і протипоказання до операції кесаревого розтину;

9) параметри переношеного новонародженого;

10) правила догляду за переношеними дітьми.

У результаті проведеного заняття студент повинен уміти:

1) виділити групу ризику по переношеній вагітності;

2) поставити діагноз переношеної вагітності;

3) оцінити стан фетоплацентарного комплексу при переношеній
вагітності;

4) обгрунтувати тактику ведення переношеної вагітності та методу роз­
родження;

5) провести профілактику ускладнень в пологах і післяпологовому
періоді при переношеній вагітності.

III. Базові знання

1. Фізіологія вагітності та пологів.

2. Причина настання пологової діяльності.

3. Анатомія жіночого таза та пологових шляхів.

 

4. Функція фетоплацентарного комплексу при доношеній вагітності.

5. Клініка та перебіг пологів.

6. Методи зовнішнього та внутрішнього дослідження роділлі в динаміці
пологів, оцінка стану плода.

7. Характеристика (морфологічна та функціональна) доношеного плода.

IV. Зміст навчального матеріалу

Переношеною є вагітність, що триває 42 тижні або більше. Приблизно її частота 7—10%.

Пологи при переношуванні називають запізнілими.

У клініці дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обу­мовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Істинне переношування вагітності діагностується на основі анамнестичних даних жінки, динаміки розвитку вагітності, даних УЗД, при наявності у ново­народжених характерних ознак перезрілості, змін посліду, навколоплідних вод. Заключний діагноз пролонгованої вагітності установлюється при терміні 41—42 тижні і більше після народження дітей без ознак переношування.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити пору­шення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (перено­шування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впершенароджую-чих), екстрагенітальна-патологія (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворю­вання печінки та жовчновивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, усклад­нення перебігу вагітності, з надмірною масою тіла, загроза раннього аборту).

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скорочувальної діяльності матки в строці доношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, причому чим вона більше виражена, тим довше переношується вагітність, підвищуєт­ься рівень прогестерону і ХІТ.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апа­рату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простаг­ландинів та електролітів, підвищена кількість токоферолу, змінюються біоенергетичні показники. Запізніле біологічне дозрівання нервово-м'язового апарату матки. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Таким чином, переношування відбувається в результаті комбінації мате­ринських, плодових і генетичних факторів.

Необхідно звернути увагу студентів на виділення вагітних групи ризику по переношуванню (це жінки з надмірною масою тіла до вагітності, з ожирінням, з соматичними захворюваннями (артеріальна гіпотонія, вади сер­ця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, запізнілі пологи в анамнезі, порушення менструального циклу, пізній початок менструації). При веденні такої групи жінок в умовах жіночої консультації (а при необхідності — і денного стаціонару) обов'язковим є дослідження фе-тонлацентарного комплексу, проведення КТГ НТ, визначення біофізичного профілю плода, оцінка кровотоку в системі матка — плацента — плід. При виявленні відхилень від нормального розвитку плода і перших ознаках ФНП вагітним проводиться відповідна терапія. Ефективним є оздоровлення вагітних з групи підвищеного ризику на базі санаторіїв-профілакторіїв (дієтотерапія, загальнозміцнюючі заходи, руховий режим, санація вогнищ хронічної інфекції).

Дата останньої менструації, початок перших рухів плода, здатність чути серцебиття плода стетоскопом приблизно на 20-му тижні вагітності і раннє визначення величини матки — все це є корисними анамнестичними і фізич­ними даними, які допомагають встановити очікувану дату пологів. Однак найбільш точний метод встановлення гестаційного віку — вимір краніокуприкової довжини плода в першому триместрі. Це уточнить правди­вий гестаційний вік (±4,7 днів). Під час другого триместру біпаріетальний діаметр (його визначення) — відносно точне встановлення дати (±10 днів), на що також вказує і вимір стегна (±6,7 днів). У третьому триместрі жодні фізичні параметри або ультразвукові вимірювання не можуть точно встанови­ти очікуваної дати пологів (в межах — ±14—21 днів).

Неточне визначення строку вагітності може бути пов'язане з пізнім звер­ненням до лікаря, помилковою датою останньої менструації, нечастими ову­ляціями, УЗД на пізніх строках вагітності.

Також відіграють певну роль недавні вагітності або використання кон­трацептивів, після чого менструація не відновилась, гострі захворювання, затримка розвитку плода, метаболічні порушення, стреси, вживання алкого­лю, наркотиків, куріння.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від строку переношування вагітності. Дослідження показують, що в 43 тижні вагітності час­тота перинатальної смертності подвоюється і збільшується в 4—6 разів на 44 тижні. Вона також призводить до значної захворюваності плода.

 

При запізнілих пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю ма­точного вічка в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендо-метріозу в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

Більшість ускладнень переношеної вагітності стосується плода. Вторинне ураження плода відбувається у зв'язку з плацентарною недостатністю, обу­мовлене старінням плаценти (звідси різке зниження її метаболічної і дихаль­ної функції) — основна проблема при переношуванні. Гіпоксія плода часто буває причиною розвитку різної перинатальної патології. Чотири основні проблеми, що ведуть до несприятливого наслідку, включають, олігогідра-мніон, що спостерігається часто у деяких випадках; забруднення меконієм амніотичної рідини, яке буває приблизно в 25% спостережень після 42-х тиж­нів вагітності і може аспіруватися плодом в матці, макросомія і розлад дозрівання. Синдром порушення дозрівання зустрічається у 20—30% пере­ношених дітей і у 3% доношених. В нормі після 40 тижнів ріст плода незнач­ний, а в 42 тижні ріст практично припиняється.

Клінічні прояви переношуваності у дітей:

1. Слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини;

2. Суха, зморщена і порепана шкіра, при сильному переношуванні — ма­
церація шкіри;

3. Забарвлення меконієм шкіри, оболонок і пуповини;

4. Довгі нігті;

5. Наявність сировидної змазки тільки в зоні шиї і пахових складах.