І. Науково-методичне обгрунтування теми

Останніми роками в світі сформувалась тенденція до абдомінального розродження майже в кожному п'ятому спостереженні. Операція кесаре­вого розтину (КР) заступає інші розроджувальні операції (акушерські щипці, вакуум-екстракцію та вилучення плода за тазовий кінець). Останнє пов'язане в першу чергу з проблемою перинатальної охорони здоров'я плода, а також з удосконаленням самої операції, методик знеболювання та досягненнями фармакотерапії.

Заняття, присвячене операції кесаревого розтину, об'єднує та узагальнює результати більшості розглянутих протягом навчального року тем: тазове передлежання, вузький таз, гіпоксія плода, акушерські кровотечі й гестози, аномалії пологової діяльності й положення плода, гнійно-септичні захворю­вання в акушерстві, питання екстрагенітальної патології у вагітних. Його по­будова повинна грунтуватися на одержаній під час вивчення акушерства й топографічної анатомії інформації.

II. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студенти повинні знати:

1) показання до операції кесаревого розтину;

2) протипоказання до операції кесаревого розтину;

3) методи операції;

4) ускладнення операції КР;

5) методи профілактики ускладнень операції КР;
вміти'.

 

1) визначити показання до операції КР;

2) виявити протипоказання до операції КР.

III. Базові знання

1. Анатомічні співвідношення в черевній порожнині перед пологами.

2. Поняття про нижній сегмент матки.

3. Структура міометрію під час вагітності.

4. Кровопостачання матки та органів малого таза.

5. Хірургічна анатомія передньої черевної стінки.

6. Клітковинні простори таза.

7. Основні механізми й терміни регенерації.

IV. Зміст заняття

Визначення: кесаревим розтином називають розроджувальну операцію, під час якої плід вилучається через розтин передньої черевної стінки й матки обіч природні пологові шляхи, якщо розродження через останні неможливе або небезпечне (Гентер Г. Г.).

При з'ясуванні показань до КР слід виходити з основних і супутніх станів, що визначають необхідність оперативного розродження. На сьогодні "...чи знайдеться ще інша хірургічна операція, показання до якої не мали хоча б якоюсь мірою чітких меж" (Слєпих О.С.).

Згідно з резолюцією Другої науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (1998) показання до КР поділяють на такі з бо­ку роділлі та плода.

Показання з боку роділлі.

 

1. Анатомічне (III та IV ст.) звуження таза та форми вузьких тазів, що
рідко зустрічаються.

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з кровотечею та відсутністю умов
до термінового природного розродження.

5. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти з
відсутністю умов до термінового природного розродження.

6. Розрив матки, що загрожує або розпочався.

7. Два чи більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального КР.

10. Рубцеві зміни шийки матки й піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній
корекції.

12. Значне варикозне розширення вен шийки матки, піхви та промежини.

13. Аномалії розвитку матки та піхви.

14. Стан після розриву промежини III ст. та пластичних операцій на про­
межині.

15. Стан після хірургічного лікування сечостатевих та кишковостатевих
нориць.

16. Пухлинні утворення органів малого таза, що завадять народженню
плода.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування важких форм гестозу і немож­
ливість термінового природного розродження.

19. Травматичні пошкодження таза і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія, що вимагає виключення II періоду по­
логів (за наявністю висновку відповідного фахівця згідно з методич­
ними рекомендаціями).

21. Верифікований генітальний герпес.
Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода підтверджена об'єктивними методами дослідження за
відсутності умов до термінового природного розродження.

2. Тазове передлежання плода масою понад 3700,0 у поєднанні з іншою
акушерською патологією та високим ступенем перинатального ризи­
ку.

3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

4. Неправильне положення плода після збігання навколоплідних вод.

5. Високе пряме стояння стріловидного шва.

6. Розгинальні вставлення голівки.

 

7. Лікована неплідність з високим ризиком перинатальної патології.

8. Штучне запліднення (ІУР, ІС8І).

9. Агонія чи клінічна смерть вагітної при живому плоді.

10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода.
Протипоказання до абдомінального КР:

- Інфекція пологових шляхів;

-. Тривалий, понад 8 год, безводний період;

- Численні вагінальні дослідження (>3);

- Гіпертермія будь-якого походження.;

- Мертвий або нежиттєздатний плід.

Умови виконання операції КР відповідають протипоказанням.

Ускладнення вагітності й пологів, при яких природне розродження стано­вить небезпеку для здоров'я і життя роділлі, вимагають виконання операції за абсолютними показаннями, тобто без врахування протипоказань і умов.

Організація (регламент) операції КР: за даними різних клінік, близько 40% КР виконується планово. Плановою вважається та операція, необхідність виконання якої затверджена консиліумом, в такому випадку не має значення добовий час виконання операції. Слід вважати доцільним виконання операції з початком пологової діяльності, оскільки це сприяє дозріванню сурфактант-ної системи плода.

Стислий опис техніки інтраперитонеального КР.

Лапаротомія поперечна надлобкова або нижня серединна. Розтин очере­вини заглиблення між сечовим міхуром та маткою на 1,5 см вище дна сечово­го міхура. Розтин м'яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини скальпелем (до 1,5—2 см) з наступним розширенням рани методом Гусакова або Дерфлера. Виведення голівки плода по долоні або по гілці акушерських щипців (в окремих анатомічно несприятливих випадках можливе виведення голівки плода в щипцях ("КаізегзсЬпіи 2ап£е" німецьких авторів).

Вилучення плода під пахви. До появи ознак відшарування плаценти — місцевий гемостаз і відновлення цілості м'яза по кутах розтину. Видалення плаценти тракціями за пуповину. Стінки матки слід протерти марлевим туп-фером або вишкрібти акушерською кюреткою. Рану на матці зашивають ок­ремими швами, останнім часом перевагу надають синтетичним матеріалам, що піддаються гідролізу. Неперервний шов слід вважати нераціональним че­рез небезпеку його порушення при прорізуванні окремих витків. Пери-тонізація. Контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії. Відновлення передньої черевної стінки.

Оглядово студентів слід ознайомити з особливостями техніки КР за Штарком та Морозовим.

 

Операційно зумовлена крововтрата не повинна перевищувати 600— 800 мл. Сучасні методи запобігання значній крововтраті полягають в удоско­наленні техніки операції, використанні аутогемотрансфузії, передопераційній штучній гемодилюції, оптимізації методів знеболення, зокрема відмові від галогенофорних інгаляційних анестетиків, що значно релаксують матку. У випадках гіпотонічної кровотечі і крововтраті понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки. Обмеження в таких випадках суправагінальною ампутацією є помилковим.

Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину виконується у випад­ках:

- раку шийки матки;

- фіброміоми матки, особливо множинної та підслизової;
~ розриву матки;

- матково-плацентарної апоплексії;

- істинного приростання плаценти;

~ розповсюдження інфекції у пологах;

- развитку синдрому ДВЗ.

Під час КР можлива консервативна міомектомія. Така операція припус­кається тільки у випадках локалізації міоматозного вузла в межах розтину, коли він перешкоджає відновленню матки. Підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів.

Серед інших ускладнень кесаревого розтину слід загострити увагу перш за все на гнійно-запальних захворюваннях, позатерапевтичній дії препаратів, зокрема антибіотиків, синдромі дизадаптації новонародженого.

Основні фактори ризику інфекції, несприятливий вплив їх поєднань при­близно в 28%, а в окремих випадках — у 85 %, призводять до розвитку гнійно-запальних захворювань. Частота інфекційних ускладнень після КР щонайменше в 6 разів вища порівняно з вагінальними розроджувальними операціями, а материнська смертність — в 10—12 разів.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	20 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	15% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань.

Б. Основний — робота в операційній (демонстрація операції кесаревого розтину), обговорення основних показань до операції, методики й техніки втручання по етапах.

В. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального ма­теріалу під час розв'язання ситуаційних задач.

VII. Методичне забезпечення

Заняття поділяється на дві частини — аудиторну та клінічну. Демонст­рація кесаревого розтину можлива також під час чергування студентів з вик­ладачем згідно з навчальним планом.

Контрольні запитання та завдання

1. Дайте визначення операції кесаревого розтину.

2. В чому полягають переваги операції в нижньому сегменті матки про­
ти класичного та корпорального кесаревого розтину?

3. Обгрунтуйте причини зростаня частоти абдомінального розродження.

4. Наведіть головні показання до операції з боку роділлі.

5. Які показання до кесаревого розтину слід вважати такими з боку пло­
да?

6. За яких умов виконання кесаревого розтину є протипоказаним?

7. Чому операційна крововтрата під час неускладненого кесаревого роз­
тину складає щонайменше 600 см³?

8. Перелічіть основні небезпечні ускладнення кесаревого розтину.

9. За яких клінічних обставин необхідне розширення обсягу
хірургічного втручання під час кесаревого розтину?

10. Чи припустиме поєднання кесаревого розтину з іншими аб­
домінальними операціями?

11. Поясніть різницю між антибіотикопрофілактикою та превентивною
антибіотикотерапією стосовно кесаревого розтину.

Завдання для самостійної роботи та НДРС

Опрацювати групи показань до кесаревого розтину за матеріалами Другої науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (1998). Визначити переважні показання на статистичних показниках клінічної бази кафедри. Проаналізувати можливі заходи, спрямовані на оптимізацію виконання операції та обмеження абдомінальних методів розродження.

Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня знань

№1. Вагітна 20 років. І період пологів на 40 тижні вагітності. Голівне пе-редлежання. Пологова діяльність протягом 8 год, перейми регулярні, по

 

ЗО сек через 5—7 хв. Розкриття шийки матки 3 см. Плодовий міхур цілий. ЧСС плода 128—148 уд./хв. На КТГ децелерації типу сіір І. Чи показаний ке­сарів розтин? Чому?

№2. Повторні пологи на 39 тижні. Маса плода близько 3800,0. Протягом З год відзначають підтікання навколоплідних вод з незначною домішкою ме-конію. ЧСС плода 140—154 уд./хв, децелерації не реєструются. Передлегла частина рухлива над входом до малого таза. Які обстеження потрібні для ви­значення плану розродження?

№3. Першороділля 30 років. Перейми протягом 2 годин. В анамнезі — вторинна неплідність після позаматкової вагітності, неефективне консерва­тивне лікування протягом 5 років. Штучне запліднення (ІУР). Вказати доцільний спосіб розродження.

№4. Перші пологи на 30 тижні вагітності. Тазове передлежання. Пере­дчасне збігання навколоплідних вод. Передбачувана маса плода 1300,0. Об­грунтувати показання до кесарівого розтину.

№5. Повторні пологи. Загальнорівномірнозвужений таз І ст. Попередні пологи дитиною масою 3400,0. Очікувана маса плода 4000,0. Голівне пере­длежання, задній вид, при внутрішньому дослідженні — майже повне роз­криття шийки матки, стріловидний шов у лівому косому розмірі входу до ма­лого таза, мале тім'ячко з боку крижової кістки. Поставити діагноз і визначи­ти спосіб розродження.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. СтепанківськаГ.К., Михайлеико О.Т. Акушерство. — Київ, 2000.

2. Неотложное акушерство/ Под ред. Степанковской Г.К, Венцковского Б.М. —
Киев, 1994.

3. Дубоссарська З.М., Венцківськш Б.М., Богаширьова Р.В., Зелінський О.О. Пе-
ринатологія. — Київ, 2001.

4. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. —
Сімферополь, 1998.

5. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М: Медицина, 1999.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Плодоруйнівні операції застосовують у всіх випадках внутрішньо-утробної загибелі плода очікуваною масою понад 2500 г з метою запобігання травм пологового каналу.

II. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студент повинен знати:

1) показання і умови виконання плодоруйнівних операцій, їх профілак­
тику, лікування, перебіг післяопераційного періоду;

2) основні види операцій та інструменти для їх виконання;

3) можливі ускладнення при виконанні плодоруйнівних операцій, їх про-
'філактику, лікування, перебіг післяопераційного періоду.

У результаті проведення занять студент повинен уміти:

1) за даними скарг, анамнезу і об'єктивного акушерського обстеження
встановити наявність загибелі плода;

2) підібрати набори інструментів для виконання різних видів плодоруй­
нівних операцій;

3) на фантомі імітувати техніку проведення плодоруйнівних операцій;

4) визначити заходи щодо профілактики і лікування ускладнень,
пов'язаних з проведенням плодоруйнівної операції.

III. Базові знання

1. Анатомія кісткового таза.

2. Анатомія внутрішніх статевих органів.

3. Правила асептики і антисептики.

4. Збирання акушерського анамнезу, основні і додаткові методи обсте­
ження в акушерстві.