Кровотечі в III періоді пологів та післяпологові кровотечі

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Серед різних видів акушерськоГ патології маткові кровотечі займають од­не з провідних місць серед причин материнської смертності. Найбільш небез­печні кровотечі виникають в пізні строки вагітності, в пологах та в ранньому післяпологовому періоді. Цей вид патології потребує надання ургентної

кваліфікованої допомоги. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти пра­вильно організувати заходи по боротьбі з кровотечею. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вміння, як кровотеча.

II. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студент повинен знати:

1) причини кровотеч;

2) класифікацію, клініку, діагностику акушерських кровотеч в III та
післяродовому періодах;

3) методи зупинки кровотеч;

4) основні принципи лікування акушерських кровотеч.
У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1) поставити правильно діагноз;

2) оцінити об'єм крововтрати;

3) показати на фантомі методи зупинки гіпотонічної кровотечі;

4) скласти план відновлення ОЦК.

III. Базові знання

1. Фізіологія вагітності та пологів.

2. Васкуляризація матки.

3. Фізіологія кровообігу.

4. Основні фази зсідання крові.

5. Визначення групової та індивідуальної сумісності крові.

6. Клініка та ведення пологів (особливості III та раннього післяродового
періодів).

7. Показники гомеостазу.

8. Механізми регуляції гемодинаміки.

9. Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.

IV. Зміст навчального матеріалу

Причини акушерських кровотеч в III та післяродовому періодах різно­манітні. Основні з них такі:

- порушення моторної функції матки;

- порушення відшарування та виділення плаценти;

- порушення системи згортання крові;

- травми пологових шляхів.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовий період є за­тримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу при­чиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розта­шування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування.

 

У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаро-вуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі.

Причини прирощення плаценти:

- після запальних процесів;

- унаслідок післяопераційних рубців на матці;

- аборти в анамнезі;

- фіброміома матки;

- вади розвитку матки;

- підвищена протеолітична активність хоріона.

Ступені прирощення плаценти: ріасепіа асікаегет — прирощення при якому ворсинки хоріона проникають у базальний шар децидуальної оболон­ки, ріасепіа ассгеіа — ворсини хоріона проникають крізь увесь базальний шар децидуальної оболонки до м'язового шару матки, ріасепіа іпсгеіа — вор­сини хоріона проникають у глибину м'язового шару матки, ріасепіа регсгеіа — ворсини проростають м'язовий та серозний шар матки.

Акушерська тактика при патології прикріплення та відокремлення пла­центи:

- дбайлива активно-очікувальна тактика. Тривалість третього періоду
пологів становить від 10 до ЗО хвилин. Для встановлення факту відокрем­
лення плаценти вистачає 2—3 ознак, і якщо вона не народжується, необхідно
застосувати зовнішні прийоми виділення посліду;

- при обсязі крововтрати до 0,5% маси тіла і кровотечі, що триває, по­
гіршенні загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі не­
обхідно провести ручне відокремлення плаценти і виділення посліду;

- якщо протягом 30—40 хвилин відсутні ознаки відокремлення плаценти
та зовнішньої або внутрішньої кровотечі, слід встановити попередній діагноз
справжнього прирощення плаценти і спробу відокремлення плаценти прово­
дити тільки при розгорнутій операційній. При встановленні діагнозу справж­
нього прирощення плаценти спроба насильного її відокремлення спричиняє
посилення кровотечі і перфорацію матки. Зупинка кровотечі в даному випад­
ку можлива лише оперативним методом — екстирпація матки;

- встановлення дефекту посліду при його огляді є показанням до ручної
ревізії стінок матки незалежно від наявності кровотечі.

Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду найбільш час­то пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). При гіпотонії матка втрачає свій нормальний тонус і скоротливу здатність, але на механічні, фізичні та фармакологічні подразники звичайно відповідає скороченням. Для атонії характерна відсутність скорочень та різке

зниження тонусу матки, яка не реагує на вищеназвані подразники. Також мо­же бути коагулопатична кровотеча (при порушенні згортальної функції крові), але вона зустрічається рідше і має, як правило, вторинний характер. Причини гіпотонічних кровотеч можно поділити на дві групи:

- причини екстрагенітального характеру;

- акушерські причини.

Клінічна картина гіпотонічних кровотеч різноманітна — від значної крово-течі'за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20—30 хвилин.

Об'єм допомоги та її повнота залежать від обсягу, інтенсивності крово­течі та початкового стану породіллі: проведення консервативних методів зу­пинки необхідно розпочинати профілактично у жінок групи ризику щодо ви­никнення кровотеч, а з лікувальною метою — при ОК від 0,5% до 1—1,2% від маси тіла породіллі.

Надання допомоги доцільно проводити за наступною схемою:

а) спорожнення сечового міхура;

б) зовнішній масаж матки (20—30 с через 1 хв);

в) застосування холоду на низ живота;

г) введення утеротонічних засобів — в/в окситоцин 5 ОД, або 0,5—1,0 мл
0,02% метилергометрину, або 5 мг простагландину Р2а або Е2 в 250 мл
фізіологічного розчину хлористого натрію, ефективне введення простаглан­
динів в шийку матки або в тіло матки через черевну стінку з наступним в/в
крапельним (35—40 крапель/хв) введенням 10 ОД окситоцину на 250 мл
фізіологічного розчину хлористого натрію;

д) ручне обстеження матки і масаж матки на кулаку;
є) огляд пологових шляхів та зашивання розривів;

є) введення тампона з ефіром в заднє склепіння піхви;

ж) накладання клем на параметри за методом Бакшеєва М.С, шов на ший­ку матки за Михайленко або Лосицькою можуть бути застосовані для підго­товки до операції.

Одночасно з вищеперерахованими заходами необхідно проводити інфу-зійну терапію, вводити глюкокортикоїди, вазопресори.

При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки, а при необхідності — пе­рев'язування внутрішніх клубових артерій.

Акушерська кровотеча може виникнути внаслідок порушення системи згортання крові (коагулопатичні кровотечі). Такі порушення виникають при мертвому плоді, передчасному відшаруванні нормально розташованої пла­центи, емболії навколоплідними водами, після масивної крововтрати, що ви­никла у послідовий або післяпологовий період, при септичних станах. Вини­кає ДВЗ-синдром.

Про наявність ДВЗ-синдрому можна твердити, якщо:

 

1) є кровотеча, що не пояснюється іншою причиною: наприклад, тривала
кровотеча, хоч матка й скоротилася добре, а ушкоджень пологового
каналу немає;

2) кров, що витікає з матки або з рани, не згортається або згортається по­
гано;

3) наявна загальна кровоточивість;

4) настає не пов'язана з іншими чинниками оліго(ан)урія;

5) вміст фібриногену та кількість тромбоцитів падає нижче за критичний
рівень (відповідно менший за 1,5 г/л та 50 х 10 /л).

Діагностика кровотечі внаслідок порушень системи згортання крові складна. З метою діагностики стану системи згортання крові проводять лабо­раторне визначення протромбінового індексу, числа тромбоцитів, кількості фібриногену В крові, визначають час згортання крові (в разі порушення сис­теми згортання крові він перевищує 7—8 хв, згусток ламкий, легко розпа­дається) і пробу з розчиненням згустка крові: 2 мл крові з вени хворої влива­ють у пробірку зі згустком крові здорової жінки об'ємом 2 мл, і якщо через 2—3 хв згусток розчиниться, то згортання крові у хворої знижене.

До масивних кровотеч можуть призвести травматичні ушкодження поло­гових шляхів:

а) пошкодження вульви, піхви, клітору — накладання швів, а при необ­
хідності стискальна пов'язка типу тампона. При травмі клітора — прошиван­
ня П-подібними швами. При утворенні гематоми піхви — її розкриття і про­
шивання судини, що кровоточить;

6) розриви шийки — накладання швів. При розриві шийки III ступеня —
ручна ревізія стінок порожнини матки для виключення розриву матки;

в) розриви матки — при повних і неповних розривах матки незалежно від об'єму крововтрати необхідно терміново провести оперативне втручання в обсязі екстирпації матки.

Основні принципи лікування акушерських кровотеч:

1) зупинка кровотечі;

2) визначення стадії компенсованої крововтрати;

3) відновлення ОКЦ;

4) нормалізація тонусу судинного русла;

5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного
складу, КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;

б) дезинтоксикація;

7) десенсибілізація;

8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та
протеазної систем;

9) регуляція діяльності життєво важливих органів;

10) профілактика інфекційних ускладнень.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	20 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	30 % " "
Оцінка знань студентів	5 % " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — науково-методичне обгрунтування теми, контроль ба­зових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контроль­ними запитаннями.

В. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, пологовому залі, в операційній. По можливості рекомендовано продемонструвати пологи, проаналізувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. На фантомі відпрацювати мед оди зупинки аку­шерських кровотеч.

С. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситу­аційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: пологовий зал, операційна, післяпологові па­лати, навчальна кімната.

Обладнання: таблиці, слайди, проектор, контрольні запитання, ситуаційні задачі.

Контрольні запитання та завдання

1. Опишіть механізми відділення і виділення плаценти в III періоді по­
логів та фактори, які сприяють гемостазу.

2. Назвіть причини, які викликають відділення плаценти від стінок мат­
ки та виникнення кровотечі в III періоді пологів.

3. Тактика лікаря в III періоді пологів при наявності ознак відділення
плаценти та крововтраті до 400 та більше 400 мл.

4. Тактика лікаря при крововтраті до 400 та більше за 400 мл в III
періоді за відсутності ознак відділення плаценти.

5. Техніка ручного відділення плаценти та масаж матки на кулаку.

6. Назвіть причини, які призводять до гіпотонії матки та маткових кровотеч.

 

7. Лікувальні заходи щодо боротьби з гіпотонічною матковою кровотечею.

8. Опишіть патогенез гіпотонічних маткових кровотеч.

9. Визначіть обсяг та послідовність терапевтичних заходів при
гіпотонічних маткових кровотечах.

10. Заходи щодо рефлекторно-механічної та інструментальної дії на мат­
ку при кровотечах у ранньому післяпологовому періоді.

11. Перелічіть лікарські засоби, які вживаються для зупинки маткових
кровотеч в післяпологовому періоді, випишіть рецепти на них.

12. Визначіть показання до хірургічного лікування та обсяг оперативного
втручання при гіпотонічній кровотечі в післяпологовому періоді.

13. Перелічіть групи ризику вагітних щодо виникнення маткових крово­
теч під час вагітності, пологів, в III та ранньому післяпологовому
періодах та засоби з їх профілактики.

14. Причини коагулопатичних кровотеч.

15. Визначіть ознаки коагулопатичних кровотеч.

16. Основні принципи лікування акушерських кровотеч.

Ситуаційні задачі

№ 1. Ознаки відшарування плаценти позитивні. При застосуванні зовнішніх прийомів послід не відходить, почалась кровотеча. Діагноз. Що робити?

№ 2. Через 15 хвилин після народження посліду почалась кровотеча з по­логових шляхів. Матка м'яка, без чітких контурів, дно її на рівні 16 см над лоном. Діагноз. Що робити?

№ 3. Кровотеча, яка розпочалась через 20 хвилин після народження пла­центи, час від часу стихає, але потім відновлюється. Крововтрата досягла 1,5% від маси тіла. Діагноз. Що робити?

№ 4. Породілля у ранній післяпологовий період крововтрата склала 1,5% маси тіла, кровотеча продовжується. Пульс — 110 за 1 хв, АТ — 95/50 мм рт. ст. Шкірні покриви бліді, жінка адинамічна. Діагноз. Що робити?

№ 5. Породілля у ранній післяпологовий період втратила 1,5 л крові. Матка періодично розслаблюється, кровотеча відновлюється, кров, що виділяється з пологових шляхів, не зсідається. Діагноз. Що робити?

Завдання для самостійної роботи студентів

1. При УЗ-дослідженні встановити локалізацію плаценти.

2. Провести аналіз історії пологів при порушенні відділення плаценти.

3. Перевірити ознаки відділення плаценти в III періоді пологів.

4. Перевірити цілість плаценти після ії народження.

5. Оцінити тонус матки після народження плаценти.

6. Оцінити крововтрату після пологів.

7. Показати на фантомі методи зупинки гіпотонічних кровотеч.

 

8. Відібрати ліки для лікування гіпотонічних кровотеч.

9. Скласти план відновлення крововтрати при різних її об'ємах.

Завдання для позааудиторноїроботи

1. На матеріалі клініки зробіть аналіз частоти різних видів після­
пологових кровотеч.

2. На матеріалах клініки простежте зв'язок між об'ємом крововтрати та
перебігом післяпологового періоду.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Неотложньїе состояния в акушерстве и гинекологии/ Под ред. проф. Степан-
ковской Г.К., Венцковского Б.М. — К: Здоров'я, 2000.

2. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.

3. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М., 2001.

4. Акушерские кровотечения. Зкстренная помощь: Учебн. пособие/ Герасимо­
вич Г. Й., Колгушкина Т. Н, Можейко Л. Ф. — Мн.: Вьісш. шк., 1997. — 66 с.

5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога/ Зтюдьі кри-
тической медицини: Т.З. — Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997. — 397 с.