Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

1 етап - народження тазового кінця,

2 етап - народження плечового поясу,

3 етап - народження голівки.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму (рис. 57):

1 момент- внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм по­перечним розміром (міжвертельною лінією, Ііпеа intertrochanterica) вставляються в один із косих розмірів пло­щини входу в таз. Першою йде передня сідничка, на ній знахо­диться ведуча точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове дно, де і відбувається поворот, після завершення якого міжвертельна лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу. Передня сідничка прорізується до утворення точки фік­сації.

2 момент - згинання тулуба у попереково-грудному відділі.

Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плоду утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається сильне бокове згинання тулуба у попереково-грудному відділі. Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.

3 момент- внутрішній поворот плічок. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (в той са­мий, через який пройшла міжвертельна лінія) своїм попереч­ником (diameter biacromialis, 12 см) вступають плічка. Спинка плоду в цей час повертається дещо допереду. Плічка опуска­ються на тазове дно, де здійснюється поворот, внаслідок якого diameter biacromialis стає у прямий розмір площини виходу із тазу.

4 момент- згинання тулуба у шийно-грудному відділі хреб­та. Після завершення повороту плічок народжується верхня третина переднього плічка, на межі верхньої та середньої тре­тини його утворюється точка фіксації. Після цього відбуваєть­ся згинання хребта у шийно-грудному відділі за рахунок чого народжується заднє плічко.

5 момент - внутрішній поворот голівки. Голівка вступає у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини по­рожнини малого тазу у вузьку розпочинається внутрішній по­ворот, що завершується в площині виходу із тазу. Стріловид-ний шов стає відповідно прямому розмірові, мале тім'ячко по­вертається допереду.

6 момент- згинання голівки. Після утворення точки фікса­ції в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голів­ки, в результаті якого вона прорізується малим косим розмі­ром. Над промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.

У 2-му періоді пологів призначають спазмолітики (атропін, промедол, апрофен та інш.).

Особливої уваги заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до важких родових травм чи навіть смерті плода.

 

Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги: підготувати родові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і розгинання голівки шляхом збереження попереднього членорозміщення плоду (рис. 58).

При нормальному членорозміщенні пло­да ніжки витягнуті вздовж тулуба і при­тискають схрещені на грудях ручки, стопа витягнутої ніжки дося­гає рівня обличчя і під­тримує згинання під­боріддя до грудної клітки Допомогу на­дають з моменту про­різування сщниць їх захоплюють таким чи­ном, щоб великі паль­ці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів. Сщниці направляють дого­ри При поступовому народженні тулуба руки лікаря просува­ють у напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились раніше плечового поясу Після народження нижнього кута передньої лопатки сід-нищ направляють вниз у бік стегна роділлі (до якого поверну­та спинка плода), що полегшує народження передньої ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямо­вують догори, на живіт роділлі Після завершення внутрішньо­го повороту голівка народжується самостійно, при цьому лі­кар піднімає тулуб вгору, до лона роділлі

Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за мето­дом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виво­дять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.

 

Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги" підготувати родові шляхи для проходжен­ня голівки. Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка. Затримування ніжок сприяє повному розкриттю маткового зіву тому, що при цьому утворюється змішане сідничне передлежання. На повне розкриття маткового вічка вказує сильне випинання проме­жини, зяяння ануса, часті і сильні потуги, висота стояння контр-акщйного кільця на 5 поперечних пальців вище симфізу.

До надання допомоги приступають при опусканні ніжок у піхву, що можливо при вщходженні навколоплодових вод і від­критті маткового зіву на 6-7 см.

Техніка допомоги проста Стерильною пелюшкою накри­вають зовнішні статеві органи роділлі і долонею, яку прикла­дають до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок (див. рис. 59)

При появі ознак, які вказують на повне роз­криття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок. У по­дальшому після наро­дження плода до нижньо­го кута передньої лопат­ки приступають до кла­сичної ручної допомоги

При змішаному сід­ничному передлежанні можна спробувати вивес­ти плечовий пояс прийомом Мюллера: плід беруть за ніжки і відтягують тулуб вниз для народження передньої ручки, а потім дого­ри, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре. Слід пам'ятати, що цей прийом може бути

використаний лише у жінок, що народжують повторно і при активних потугах Якщо за 1-2 потуги ручки не народжуються, вдаються до класичної ручної допомоги.

 

Класична ручна допомога.

Мета допомоги: звільнення ру­чок і голівки плода, який народжуєься в змішаному сіднично­му передлежанні.

До надання допомоги приступають після народження пло­да до нижнього кута передньої лопатки

При змішаному (повному) сщничному передлежанні аку­шер підтримує тулуб плода (тракци не робити) і чекає наро­дження нижнього кута передньої лопатки 3 цього моменту приступає до надання класичної ручної допомоги, яка полягає у звільненні ручок і голівки Звільнення завжди розпочинаєть­ся з виведення задньої ручки однойменною рукою акушера

Всі маніпуляції при класичній ручній допомозі поділяють­ся на 4 моменти.

1-й момент - звільнення задньої ручки. Для виконання цього прийому захоплюють ніжки плоду в ділянці гомілково-стопного суглобу і відводять до відповідно­го стегна матері (протилежного тому, біля якого розміщена спинка) і дещо допереду Вказівним і середнім пальцем другої руки просуваються по лопатці, плічку до ліктьового згину і без насилля виводять ручку Слід пам'ятати, що ручка повин­на ковзати по личку, грудній клітці, роблячи «вмивальний» рух У жодному разі не можна спрямовувати ручку в бік промежи­ни

2-й момент - переведення передньої ручки у ділянку кри­жової западини. Плід захоплюють таким чи­ном, щоб великі пальці розмістились уздовж хребта, а інші -на грудній клітці Потрібно слщкувати, щоб звільнена ручка не звисала. Плщ повертають навколо його осі таким чином, щоб потилиця пройшла під симфізом Повертаючи плід, не можна його відтягувати донизу Навпаки, необхідно ніби «підштовху­вати» його в глибину тазу Так легше повертати плід і запобіг­ти закиданню ручок Коли передня ручка буде знаходитись біля крижів, розпочинають 3-й момент - звільнення другої ручки. Його проводять так само, як і звільнення першої

4-й момент — звільнення голівки (див. рис. 60в). Здійснюють тією рукою, яка останньою виводила ручку. Плід садять «верхи» на передпліччя, вказівний палець вводять у рот плода. Зовнішня рука вилкоподібно розміщується на пле­човому поясі плода. Здійснюють тракції донизу і на себе, а по­тім догори.

Для запобігання розгинанню голівки, асистент через черев­ну стінку здійснює легкий тиск на голівку плода. Під час на­дання допомоги лікарем, акушерка захищає промежину. При необхідності роблять епізіотомію.

 

БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ

Багатоплідна вагітність - це така вагітність, яка завершу­ється народженням двох дітей і більше. Частота її становить 0,7-1,5% всіх пологів.

Є два типи близнят- однояйцеві (ідентичні, гомологічні), при цьому тип плацентації монохоріальний біамніотичний, і різнояйцеві (гетерологічні) - тип плацентації біхоріальний бі­амніотичний. Різнояйцеві близнята можуть бути однієї або різ­ної статі, однояйцеві завжди однієї статі, з однаковою групою крові (рис. 61).

З вірогідністю майже 50-70% можна прогнозувати багатоп­лідну вагітність у разі наявності таких чинників: випадки бага­топлідної вагітності у родоводі подружжя, попередні пологи з народженням двійні, настання вагітності після гормонально­го лікування з приводу безплідності або використання гормо­нальних контрацептивів.

Багатоплідну вагітність частіше діагностують у другій її половині або навіть вже під час пологів. Клініка характеризу­ється такими ознаками: а) швидке збільшення розмірів матки і невідповідність їх терміну вагітності, особливо у 14-17 тиж.; б) низьке стояння передлеглої частини плоду над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки; в) раннє відчуття рухів плоду (з 15-16-го тижня) в різних місцях матки; г) над­лишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак токсикозу вагітних; ґ) розвиток недокрів'я, пізнього токсикозу; д) при об'єктивному обстеженні пальпується біль­ше двох великих частин плоду і вислуховується в двох (і біль­ше) точках серцебиття плоду з 20-го тижня вагітності. Бага­топлідну вагітність можна діагностувати також за допомогою додаткових методів дослідження. На ЕКГ і фКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів (рис. 62). Результати дослі­дження екскреції хоріонічного гонадотропіну з 10-го тижня свідчать про багатоплідну вагітність. Найкращі результати дає ультразвукове досліджен­ня (майже 100 % вірогід­ність). Результат можна отримати уже на 6-8-му тижні вагітності.

При багатоплідній ва­гітності часто спостеріга­ються невиношування і загроза її переривання, анемія і пізній токсикоз вагітних, багатоводдя, гі­поксія плодів, іноді мумі­фікація одного з них. При настанні пологів можливі дискоординація або слаб­кість пологової діяльності, передчасне і раннє відхо-дження навколоплодових вод, випадіння дрібних час­тин плоду і пуповини, пе­редчасне відшарування плаценти другого плоду або спільної плаценти, кровотечі в послідовий і ранній післяпологовий пе­ріоди.

Лікування. Вагітна потребує медичного нагляду з часу діа­гностування багатоплідної вагітності. Вже з 16-20-го тижня проводять профілактику, а за потреби й лікування залізодефі-цитної анемії. У термін 18-22 і 31-34 тижнів проводять профі­лактичну госпіталізацію. Необхідно також здійснювати дина­мічний контроль (за допомогою ультразвукового дослідження і гістерографії) за станом плоду та матки і у разі необхідності проводити госпіталізацію незалежно від терміну вагітності. Якщо пологова діяльність розпочалася при недоношеній ва­гітності і цілому плодовому міхурі, то вживають заходів щодо збереження вагітності. За наявності показань (непідготовлені пологові шляхи, гіпоксія плоду, тазове передлежання обох плодів, обтяжений акушерський анамнез, поперечне положен­ня одного з плодів, неефективність стимуляції пологів) і термі­ні вагітності 38 тижнів і більше проводять операцію кесар­ського розтину.

У перший період пологів після створення гормонально-ві-таміно-глюкозо-кальцієвого фону вводять спазмолітичні засо­би, проводять профілактику гіпоксії плоду. В разі потреби про­водять стимуляцію пологів окситоцином (5 ОД на 500 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду). Після народження першої дитини необхідно перев'язати кінець пуповини у плоду і мате­рі, оскільки за наявності однієї плаценти другий плід може загинути від кровотечі ще до народження. Слід запобігати стрімким пологам чи передчасному відходженню навколоп­лодових вод, аби уникнути випадіння дрібних частин плоду чи петель пуповини.

Вже при прорізуванні передлеглої частини другого плоду починають проводити профілактику кровотечі у послідовий і ранній післяпологовий періоди введенням 1 мл 0,02% розчину метилергометрину внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози. Після народження плодів визначають, яки­ми є ці близнята - однояйцевими чи різнояйцевими, і прово­дять старанне спостереження за їх станом, оскільки такі ново­народжені належать до групи підвищеного ризику.

 

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ

Гестоз (токсикоз) вагітних - низка патологічних станів, які виникають під час вагітності, ускладнюють її перебіг і зника­ють після закінчення вагітності. Розрізняють ранній токсикоз (блювання, слинотеча), що розвивається у перші 3 місяці, і піз­ній (водянка вагітних, нефропатія, прееклампсія, еклампсія), який виникає головним чином в останні 2-3 місяці вагітності. До рідкісних форм гестозів відносять жовтяницю, дерматит, бронхіальну астму, тетанію, остеомаляцію вагітних.

Ранній токсикоз.

Блювання є найчастішим проявом ток­сикозу. Слід зауважити, що у перші місяці вагітності у бага­тьох жінок вранці бувають нудота та блювання, але не щодня і на загальному стані вагітної це не позначається. Про розвиток токсикозу вагітних свідчить блювання, яке не тільки виникає вранці, а й повторюється декілька разів на день. Розрізняють легку, помірну (середньої тяжкості) і надмірну (тяжку) форми блювання.

Легка форма блювання. Головними симптомами захворю­вання є нудота, зниження апетиту і блювання, яке повторю­ється декілька разів (2-4) на добу, переважно після їжі. Загаль­ний стан вагітної залишається задовільним, температура тіла не підвищується, може бути незначне прискорення пульсу (до 90 за 1 хв.); артеріальний тиск, результати аналізу крові, діурез у межах фізіологічної норми. Спостерігаються мінливий на­стрій, сонливість, проте без занепаду сил. Блювання зникає само або легко піддається лікуванню. У 10-15% вагітних воно поси­люється, і гестоз переходить у наступну фазу.

Помірне блювання. Ступінь вегетативних порушень збіль­шується, з'являються розлади вуглеводного і жирового обмі­нів, кетоацидоз. Блювання виникає незалежно від приймання їжі і повторюється до 10 разів на добу і більше. Нерідко воно

супроводжується значною слинотечею. Вагітна худне, висна­жується, стає апатичною. Температура тіла не перевищує 37,5° С, пульс - до 100 за 1 хв, шкіра і язик сухуваті. Діурез зни­жується, у сечі з'являється ацетон, спостерігаються запори. Можливе зменшення кількості гемоглобіну, еритроцитів і хло­ридів у крові. Іноді бувають рецидиви блювання, при яких ва­гітна потребує повторного стаціонарного лікування. У деяких випадках помірне блювання переходить у надмірне.

Надмірне блювання спостерігається рідко. Це тяжке захво­рювання, яке характеризується значним порушенням функції нервової системи, залоз внутрішньої секреції, печінки, нирок та інших органів. Порушуються вуглеводний і жировий, а та­кож білковий і сольовий обміни. У крові накопичується багато токсичних продуктів обміну, змінюється кислотно-лужний стан, виникає метаболічний ацидоз. Нерідко розвиваються дистро­фічні зміни у печінці, нирках та інших органах. Загальний стан вагітної тяжкий; відзначаються кволість, адинамія, біль голо­ви, відраза до їжі. Не затримується не тільки їжа, а й вода. Час­то приєднується слинотеча. Усе це може призвести до різкого виснаження вагітної, зменшення маси її тіла. Шкіра стає су­хою, втрачає тургор, підшкірна основа зникає. Слизова обо­лонка губ суха, язик з нальотом, відзначається запах ацетону із рота. Живіт запалий, інколи болючий при пальпації. Темпера­тура тіла субфебрильна, але може підвищуватися до 38° С. Пульс 100-120 за 1 хв., артеріальна гіпотензія. Діурез знижений, у сечі виявляють ацетон, нерідко білок і циліндри. В крові зростає вміст залишкового азоту, зменшується кількість хлоридів, не­рідко збільшується концентрація білірубіну. Внаслідок зневод­нення організму збільшується кількість гемоглобіну та ерит­роцитів. Ушкоджується печінка, що зумовлює жовте забарвлен­ня склер і шкіри. У разі несвоєчасного початку лікування зрос­тають ознаки інтоксикації та дистрофії, виникає кома, і вагіт­на може померти.

Діагностика нескладна. Виключають захворювання, при яких може виникнути блювання (інфекційні хвороби, інтокси­кації, захворювання шлунка, головного мозку та ін.). Лікуван­ня проводять у стаціонарі. Воно передбачає:

а) вплив на нервову систему з метою відновлення її пору­шених функцій;

б) боротьбу з розладами харчування, зневодненням та ін­токсикацією організму;

в) лікування супутніх захворювань;

г) відновлення обміну речовин і функцій найважливіших органів. У палаті створюють лікувально-охоронний режим.

Застосовують методи психо- й рефлексотерапії. Признача­ють натрію бромід у вигляді мікроклізм (30-50 мл 4 % розчину один раз на добу) і кофеїн підшкірне (по 1 мл 10 % розчину 2 рази на добу). Якщо хвора утримує їжу, кофеїн призначають усередину (по 0,1 г 1-2 рази на добу). Як сильний протиблю-вотний і заспокійливий засіб застосовують аміназин. У тому разі, коли організм хворої утримує їжу і воду, аміназин можна призначати усередину в таблетках або драже по 0,025 г 2 рази на добу. При надмірному блюванні його вводять внутрішньом'-язово (1 мл 2,5% розчину разом з 5 мл 0,25% розчину новокаї­ну 1-2 рази на добу) або внутрішньовенне (1-2 мл 2,5% розчину з 500 мл 5% розчину глюкози один раз на добу крапельне). Якщо настає поліпшення, то надалі аміназин призначають усе­редину. Після внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення аміназину хвора повинна лежати (можливий ортостатичний колапс). Лікування проводять 7-8 днів. Виразний протиблювотний ефект дає етаперазин, який призначають усере­дину по 0,002-0,004 г 2-3 рази на добу. Застосовують також інші препарати: пропазин (по 0,025 г 1-2 рази на добу), дроперидол (у присутності анестезіолога) внутрішньом'язово (1-2 мл 0,25% розчину) або внутрішньовенне з 20 мл 40% розчину глюкози, новокаїн внутрішньовенне (щоденно по 10 мл 0,5% розчину), кальцію хлорид внутрішньовенне (по 10 мл 10% розчину), гор­мони кіркової речовини надниркових залоз (АКТГ, преднізо­лон та ін.), вітаміни, аскорбінову кислоту, тіамін, піридоксин, ціанокобаламін та ін. Існують повідомлення про успішне зас­тосування фізіотерапії (індуктотерапія ділянки черевного сплетіння, ендоназальна гальванізація, нейтральна електроаналгезія, електрофорез кальцію хлориду на комірцеву ділянку або черевне сплетіння).

Хворим призначають малими порціями різноманітну їжу, добре вітамінізовану, таку, що легко засвоюється. Якщо їжа не засвоюється, то вводять глюкозу внутрішньовенне (30-50 мл 40% розчину з інсуліном і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти) або призначають крапельні клізми об'ємом 1,5-2 л (на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду 100 мл 40% роз­чину глюкози). Інколи замість ізотонічного розчину застосо­вують складніші (Рінгера, Рінгера-Локка). Для ліквідації ме­таболічного ацидозу внутрішньовенне вливають 100-150 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату або вводять його в клізмі. При значному виснаженні хворої переливають внутрішньовенне 100 мл одногрупної крові, плазму, альбумін. Після припинення блю­вання необхідно продовжити загальнозміцнююче лікування (ві­таміни, ультрафіолетове опромінювання).

Здебільшого лікування блювання вагітних буває успішним. За відсутності ефекту показане переривання вагітності. Пока­зання: невпинне блювання, тривалий субфебрилітет, значна та­хікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, циліндрурія і ацетонурія.

Слинотеча. Досить часто супроводить блювання вагітних, але може бути самостійним проявом раннього гестозу вагіт­них. Салівація буває помірною і значною. Помірна слинотеча мало позначається на загальному стані вагітної. При виділен­ні за добу 1 л слини і більше виникає мацерація шкіри та сли­зової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопо­чуття, хвора худне, порушується сон, розвивається зневоднен­ня.

Лікування. Полоскання рота настоями шавлії, ромашки або розчином ментолу. При сильній слинотечі можна застосову­вати атропіну сульфат по 0,0005 г усередину або по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину підшкірне двічі на день. Шкіру обличчя змазу­ють вазеліном. Слинотеча піддається лікуванню, вагітність розвивається нормально.

 

Пізній токсикоз

Профілактика пізнього токсикозу має грунтуватися на ран­ньому виявленні випадків розвитку гіпертензивного і набряково-нефротичного гестозу та запобіганні пізньому гестозу шля­хом корекції виявлених порушень гомеостазу на доклінічному етапі розвитку ускладнень. До груп підвищеного ризику відно­сять вагітних із:

1) хворобами серцево-судинної системи (гіпертонічна хво­роба, вади і хвороби серця, артеріальна гіпотензія); печінки і жовчовивідних шляхів; нирок; органів системи дихання; цен­тральної і вегетативної нервової систем; ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння);

2) токсоплазмозом, лістеріозом;

3) професійними та побутовими шкідливостями;

4) обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом (наявність токсикозу при попередніх вагітностях, раннього ток­сикозу в спадковому анамнезі; юний і старший вік жінок, що народжують уперше; анемія вагітних, багатоплідна вагітність, багатоводдя, ізоімунні конфлікти за Rh-фактором і системою АВО).

Крім дуже складних і дорогих методів діагностики пізнього токсикозу розроблені й ефективно використовуються прості скринінгові тести для виявлення його доклінічних стадій:

1. Гемодинамічні проби:

а) вимірювання артеріального тиску на обох руках у трьох статичних положеннях: лежачи на спині, лежачи на боці, сидя­чи. У нормальних умовах систолічний тиск змінюється не біль­ше ніж на 15 мм рт. ст., а діастолічний залишається на попе­редньому рівні або змінюється на 5-10 мм рт. ст. Більші коли­вання артеріального тиску свідчать про лабільність гемодина-міки;

б) судинна асиметрія при вимірюванні тиску на обох кін­цівках перевищує і 10-15 мм рт. ст.;

в) зменшення пульсового тиску до мм рт. ст. і нижче;

г) збільшення артеріального тиску на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.

2. Виявлення прихованих набряків:

а) позитивний симптом обручки;

б) збільшення об'єму гомілковостопного суглоба понад 1 см протягом тижня або збільшення об'єму гомілки на 8-10% відносно вихідної величини;

в) щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, більше ніж на 400 г. Складніші тести діагностики субклінічних проявів пізніх гестозів проводять в умовах стаціо­нару.

Раціональна дієтотерапія має важливе значення у превен­тивній терапії пізнього токсикозу. Кількість рідини обмежу­ють до 1000 мл (з урахуванням рідини, що міститься в овочах і фруктах), кухонної солі - до 3-5 г. Обов'язково виключають екстрактивні речовини; щотижня проводять розвантажуваль­ні дні: яблучні - 1,5 кг несолодких яблук, сирні - 500 г сиру, яблучносирні - 1 кг яблук і 250 г сиру. Профілактика гестозів полягає також у своєчасному виявленні та усуненні так званої фонової патології, на грунті якої вони виникають.

Водянка вагітних. У пізні терміни вагітності інколи вини­кають незначні і несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступень і гомілок. Якщо ця пастозність пов­ністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагіт­них. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розви­ваються поступово.

 

Розрізняють 4 ступені поширення набряків:

І - набряки нижніх кінцівок;

II - набряки нижніх кінцівок і стінки живота;

III - набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;

IV - загальний набряк.

V другій половині вагітності наростання маси тіла не по­винно перевищувати 200-350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. Потрібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.

Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостерігається. Артеріальний тиск не підвищується. Загаль­ний стан хворої не погіршується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спра­гу. Приблизно у 20% вагітних при недотриманні режиму во­дянка може перейти у нефропатію.

Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу) і кухонної солі (3-5 г на добу), їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, ке­фір, відварне м'ясо, риба та ін.), вуглеводи (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу. У разі появи знач­них або невеликих, але сталих набряків вагітну направляють у стаціонар. При значних набряках хворій показані ліжковий режим, суворе обмеження рідини (до 300-500 мл), розвантажу­вальні дні один раз на тиждень. Призначають вітаміни, внут­рішньовенне глюкозу (20-40 мл 40 % розчину), всередину амо­нію хлорид (5% розчин, по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). Застосовують також гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази на день про­тягом 3-4 днів, після 2-3-денної перерви його призначають пов­торно у такій самій дозі. У дні приймання гіпотіазиду необхід­но вживати калію хлорид по 1 г 3 рази на день. Після відміни гіпотіазиду застосовують амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1-2 рази на день. Хворим показані препарати валеріа­ни, настойка кропиви собачої та інші засоби заспокійливої дії.

Нефропатія вагітних. Характерна тріада симптомів: набря­ки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначе­ні ознаки. Постійним проявом нефропатії вагітних є підвищен­ня артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нер­вової регуляції судинної системи. У хворих на нефропатію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підви­щення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом неф­ропатії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст. порівняно з вихідним нерівномірно на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак нефропатії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з нарос­танням токсикозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім проте­їну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті і навіть воскоподібні циліндри.

Розрізняють 3 ступені нефропатії.

І ступінь - артеріальний тиск не перевищує 150/90 мм рт. ст., пульсовий - не менший ніж 50 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 1 г/л. Набряки відзначаються тільки на нижніх кінцівках.

II ступінь - артеріальний тиск до 170/110 мм рт. ст., пульсо­вий - не менший ніж 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі - до 3 г/л, можуть бути гіалінові циліндри. Набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Діурез не менший від 40 мл/год.

Ill ступінь - артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., пульсовий - менший від 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі стано­вить понад 3 г/л. З'являються зернисті циліндри. Спостеріга­ються генералізовані набряки. Величина діурезу менша ніж 40 мл/год. Розрізняють "чисті" й поєднані форми пізнього токси­козу. Поєднаний гестоз розвивається на тлі захворювань ни­рок, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань дихальних шляхів, печінки, ожиріння, ендокринопатій та інших екстраге-нітальних захворювань.

Нефропатія частіше виникає у першовагітних в останні мі­сяці вагітності. Якщо нефропатія почалася рано і перебіг її три­валий, то можливий перехід у прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плоду (гіпотрофія). По­логи нормальні або ускладнені (асфіксія плоду, аномалії поло­гової діяльності, кровотечі).

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Тера­пію водянки вагітних, нефропатії І та II ступенів проводять у загальних палатах акушерського відділення, а лікування неф­ропатії III ступеня, прееклампсії і еклампсії - тільки у спеці­ально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реаніма­ційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпо­чинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від сту­пеня тяжкості захворювання (мікстури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі самі, як при субклінічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов'­язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу). Лікування пізніх гестозів слід розпочинати з ко­рекції макро- і мікрогемодинаміки шляхом призначення пре­паратів гіпотензивної дії, які усувають ангіоспазм і нормалізу­ють мікроциркуляторний кровообіг. Засоби спазмолітичної дії мають виразні гіпотензивні властивості і діють безпосередньо на гладенькі м'язи судинної стінки (но-шпа - 2-4 мл 2% розчи­ну, апрофен - 2 мл 1% розчину, папаверину гідрохлорид - 2 мл 2% розчину внутрішньом'язово, платифіліну гідротартрат -1-2 мл 0,2% розчину 2 рази на день підшкірне, дибазол - 2-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенне, галідор у таблетках або 2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, еуфілін -10 мл 2,4% розчину на розчині глюкози внутрішньовенне). Заз­начені засоби діятимуть ще ефективніше, якщо їх застосовува­ти водночас з L-адреноблокаторами (тропафен - 1 мл 2% роз­чину внутрішньом'язово або 1 % розчину внутрішньовенне кра-пельно з розчином глюкози, піроксикам - 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово). При тяжких формах токсикозу вживають стугерон по 25 мг 3 рази на день (поліпшує мозковий кровоо­біг). З метою дегідратації вводять внутрішньовенне крапельне (до 20 крапель на 1 хв.) 300 мг компламіну або 150 мг трента-лу, розведеного у 300 мл реополіглюкіну або 10% розчину глю­кози. Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентар­ному комплексі застосовують курантил по 0,025 г 3 рази на день, інтенкордин по 0,075 г 3 рази на день або внутрішньовен­не крапельно (0,15 г інтенкордину, розведеного у 250 мл 5% розчину глюкози). Тривалість інфузії - не менше ніж 4 год. Су­динний спазм знімають внутрішньовенним крапельним вве­денням 200 мл 0,5% розчину новокаїну разом з 300 мл 20% гіпертонічного розчину глюкози і інсуліном (15 ОД), що одно­часно сприяє дегідратації та дезінтоксикації. Ефективним пре­паратом для лікування пізнього токсикозу залишається маг­нію сульфат. Його призначають внутрішньом'язово по 10 мл 25% розчину 2 рази на день або внутрішньовенне крапельно у 200-300 мл 5% розчину глюкози.

Ліквідації гіпопротеїнемії досягають уведенням білкових препаратів (альбумін - 100 мл 20% розчину внутрішньовенне або суха плазма - по 100-150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Інфузійна терапія при пізньо­му токсикозі повинна проводитися під контролем об'єму цир­кулюючої крові, гематокриту, добового діурезу. При значних набряках проводять збалансований форсований діурез: мані­тол - 200-250 мл 20 % розчину внутрішньовенне з розрахунку 1-1,5 г на 1 кг маси тіла, лазикс - 20-40 мг внутрішньовенне, фуросемід - 40 мг (гіпотіазид - 50 мг, верошпірон - 25 мг, альдактон - 50 мг або тріампур - 0,05 г усередину). Показана гіпер­барична оксигенація у барокамерах при тиску 1,5 атм (147,1 кПа) щоденно протягом 1-2 год (7-10 сеансів). Для стимуляції аеробного окислення застосовують кокарбоксилазу - 100 мг внутрішньовенне, вітаміни (групи В, аскорбінову кислоту, то­коферол), цитохром С, глутамінову кислоту. За відсутності ефекту лікування нефропатії І та II ступенів протягом 7-10 днів і III ступеня - 24-48 год треба ставити питання про завершення вагітності.

Прееклампсія. До артеріальної гіпертензії, набряків і про-теїнурії приєднуються біль голови, відчуття тиснення в ділянці лоба і потилиці, розлади зору (пелена перед очима, миготіння мушок), загальмованість або збудження, що є наслідком під­вищення внутрішньомозкового тиску і набряку мозку. Інколи з'являється біль під грудьми. Зростають кисневе голодування і ацидоз. Можливі крововиливи у головний мозок та інші жит-тєвоважливі органи, передчасне відшарування плаценти, внутрішньоутробна смерть плоду.

Лікування проводять так само, як при еклампсії.

Еклампсія - найтяжча форма токсикозу вагітних, яка вини­кає на тлі прееклампсії та нефропатії. Найхарактернішим її симптомом є судоми м'язів тіла, які супроводжуються розвит­ком стану непритомності (кома). Еклампсія може розвинути­ся під час вагітності (28%), пологів (50%) і після пологів (22%).

Частіше буває у немолодих першовагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, нейроендокринни­ми та іншими порушеннями.

Клінічне судомам передують посилення болю голови, по­гіршення зору, безсоння, неспокій, підвищення артеріального тиску і вмісту білка в сечі. Напади судом тривають 1-2 хв. Роз­різняють такі періоди еклампсії:

1. Передсудомний - дрібне посіпування м'язів обличчя, за­микання повік, опускання кутів рота. Триває 20-30 сек.

2. Тонічних судом м'язів усього тіла - тулуб напружується, дихання зупиняється, обличчя і слизові оболонки синіють, на­стає стан непритомності. Тривалість цього періоду становить 20-30 сек. Він дуже небезпечний для матері й плоду.

3. Клонічних будом - проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Триває 20-30 сек. Потім судоми слабшають, виникає хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка, внаслідок прикушування язика, забар­влена кров'ю.

4. Розв'язання нападу - судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у коматозному стані. Притомність по­вертається поступово; про те, що з нею трапилося, хвора нічо­го не пам'ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.

Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що пе­ребуває в стані коми, з'являються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в кома­тозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу несприятли­вий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяж­чий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів.

При еклампсії значно підвищується збудливість централь­ної нервової системи, тому всілякі зовнішні подразники (яс­краве світло, шум, голосна розмова, біль) призводять до ново­го її нападу. Під час нападу або після нього жінка може по­мерти.