Патологія ворсистої оболонки

Міхуровий занесок - одна з форм трофобластичної хвороби (патологія плідного яйця), що характеризується своєрідою змі­ною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів ворсинок і утворенням за їх ходом міхуровоподібних розши­рень, наповнених світлою рідиною, які нагадують грона виног­раду. Міхуровий занесок буває повним і частковим: у першому випадку перероджуються всі ворсинки, у другому - частина їх. При повному міхуровому занеску плід гине завжди.

Трапляється також деструюючий міхуровий занесок, при якому міхурці проростають децидуальну оболонку і занурюють­ся на різну глибину в міометрій (у рідкісних випадках аж до серозної оболонки, тобто крізь всю стінку матки), руйнуючи м'язові елементи і судини, що нагадує ріст пухлини.

Етіологія і патогенез трофобластичної хвороби (у тому чис­лі і міхурового занеску) не вивчені.

Клініка. Міхуровий занесок характеризується такими основ­ними ознаками, кожна, з яких спостерігається не завжди: 1) невідповідністю величини матки та терміну вагітності (розмі­ри матки перевищують нормальні для даного терміну); 2) щіль-ноеластичною консистенцією матки; 3) неодноразовими ма­лими (рідше значними) кров'янистими виділеннями, іноді з пу­хирцями занеску (абсолютна ознака); 4) частим розвитком раннього токсикозу (в рідкісних випадках при великому термі­ні вагітності трапляється пізній токсикоз; 5) відсутністю до­стовірних ознак вагітності (плід не визначається за допомо­гою ультразвукового та рентгенологічного дослідження, паль­пації; серцебиття плоду не вислуховується і не реєструється при апаратному дослідженні; 6) ультразвуковою картиною "сніго­вої бурі" в матці; 7) різким підвищенням рівня гормонів у сечі;

8) розвитком двобічних текалютеїнових кіст (у 30-40% хворих).

Невидалений міхуровий занесок на 5-6-му місяці часто на­роджується самостійно. При деструюючому міхуровому занес­ку може виникнути небезпечна для життя кровотеча.

Небезпека міхурового занеску полягає в тому, що після ньо­го може розвинутися дуже злоякісна пухлина - хоріонепітеліо-ма (найтяжча форма трофобластичної хвороби). Вона швидко росте і дає масивне метастазування (у першу чергу в легені).

Лікування. Після встановлення діагнозу видаляють міхуро­вий занесок із матки. Для цього використовують вишкрібання великою акушерською кюреткою (велика небезпека перфора­ції), вакуум-аспірацію, пальцеве видалення занеску (якщо матка пропускає 1-2 пальці) з наступним вишкрібанням. При вели­ких розмірах матки вдаються до збудження скорочень матки за допомогою окситоцину або простагландинів. За наявності кровотечі, що загрожує життю, показане хірургічне лікування, яке полягає у видаленні матки. Всі видалені тканини обов'яз­ково відправляють на гістологічне дослідження.

Після одержання результату гістологічного дослідження жінку направляють в онкологічний диспансер, де вирішують

питання про необхідність хіміотерапії (метотрексат). Така хвора потребує ретельного медичного нагляду протягом 1,5-2 років у зв'язку з можливістю розвитку хоріонепітеліоми. У перший рік її оглядають щомісяця з визначеням хоріонічного гонадотро-піну, у другий - через кожні 3 міс. У тому разі, коли реакція на хоріонічний гонадотропін виявилася позитивною, хвору госпі­талізують для уточнення діагнозу і лікування. Вагітність про­типоказана протягом 2 років.

Хоріонепітеліома - злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона. Виникає переважно після мі-хурового занеску, але буває і після пологів або аборту. Клініч­ними проявами є поява кров'янистих виділень, підвищення тем­ператури тіла, схуднення. Прогресування пухлини дуже швид­ке, вона швидко росте та метастазує. Іноді з'являється біль у грудях, кашель, кровохаркання. Ці ознаки свідчать про метас­тазування пухлини у легені. Метастази можуть утворюватись у стінках піхви у вигляді вузлів синюшного кольору. Яєчники перетворюються на лютеїнові кісти.

Для підтвердження діагнозу слід зробити вишкрібання по­рожнини матки з наступним гістологічним дослідженням. Лі­кування оперативне - видалення матки з придатками та курс хіміотерапії.

 

Патологія водної оболонки

Багатоводдя. Багатоводдям вважають кількість навколоп-лодових вод більшу за 1-1,5 л. Часто багатоводдя з'являється у вагітних, що перенесли гострі інфекційні захворювання чи мають джерела хронічної інфекції в організмі - пієлонефрит, респіраторні захворювання, специфічні інфекції (сифіліс, хла-міодіоз, мікоплазмоз). При цій патології у багатьох випадках діагностують вади розвитку плоду.

Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя. При гостро­му багатоводді за короткий проміжок часу виникає значне збільшення кількості навколоплодових вод, різко збільшуєть­ся об'єм матки, тому вагітна скаржиться на неприємні відчут­тя у животі та попереку, задишку, серцебиття, зумовлені висо­ким стоянням діафрагми. При хронічному багатоводді нако­пичення рідини відбувається поступово, вагітна встигає адап­туватися, тому симптоматика не так різко виражена.

Діагностика грунтується на оцінці суб'єктивних відчуттів, висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці, даних сонографічного дослідження. При зовнішньому акушерському обстеженні виявляють, що матка більша, ніж повинна бути при даному терміні вагітності, напружена, при пальпації визнача­ється флюктуація. Положення плоду нестійке, серцебиття прос­лухати важко. При вагінальному дослідженні - шийка матки вкорочена, внутрішнє вічко пропускає палець або більше (внас­лідок механічного розтягнення), визначається напружений плодовий міхур.

Діагноз потребує уточнення шляхом ультразвукового дос­лідження, при якому визначають масу плоду, кількість навко­лоплодових вод, виявляють вади розвитку плоду.

При багатоводді часто трапляється передчасне перериван­ня вагітності, зумовлене розривом плодових оболонок внаслі­док їх дегенеративних змін на грунті високого внутрішньомат-кового тиску. Вилиття навколоплодових вод при нестійкому положенні плоду може супроводжуватись випадінням пупови­ни, дрібних частин плоду, що дуже ускладнює прогноз пологів.

Ведення вагітності і пологів. Вагітні з багатоводдям повинні бути госпіталізовані у відділення патології вагітних для уточ­нення причин захворювання та проведення відповідного ліку­вання.

Якщо в процесі обстеження були виявлені вади розвитку плоду, несумісні з життям, жінку готують до переривання ва­гітності через природні родові шляхи. При виявлення інфекції проводять антибактеріальну терапію, враховуючи чутливість збудника до обраного антибіотика. З огляду на можливий те-ратогенний ефект багатьох антибіотиків для лікування вагіт­них використувують переважно препарати групи напівсинте­тичних пеніцілінів та цефалоспорини.

У деяких випадках для зменшення кількості навколопло­дових вод вдаються до амніоцентезу з евакуацією зайвої ріди­ни.

Пологи при багатоводді проходять із значними відхилення­ми від нормального перебігу. Надмірна кількість вод призво­дить до перерозтягнення матки і зниження скоротливої здат­ності міометрію, тому у першому та другому періоді пологів буває слабкість пологової діяльності, а у третьому - кровотеча. У першому періоді пологів показана амніотомія. Якщо впро­довж 2 годин після неї не розвинеться родова діяльність, слід розпочати введення утеротонічної суміші. З метою профілак­тики кровотечі в третьому періоді пологів в кінці другого пері­оду необхідно у вену ввести метилергометрин або окситоцин.

Маловоддя. Якщо кількість навколоплодових вод не пере­вищує 500 мл, такий стан вважають маловоддям. Захворюван­ня трапляється рідко, проте серйозно впливає на стан плоду. Часто маловоддя поєднується з гіпотрофією плоду. Враховую­чи участь плоду в утворенні навколоплодових вод, не позбав­лена сенсу гіпотеза про те, що функція нирок гіпотрофічного плоду недостатня, тому знижений діурез, а відтак і кількість амніотичної рідини.

Зменшений об'єм вод не дозволяє їм повною мірою вико­нувати свої функції, тому ріст та розвиток плоду затруднюєть-ся, обмежені його рухи, це призводить до викривлення хребта і кінцівок плоду, появи зрощень між амніоном та шкірою пло­ду, амніотичних тяжів. Під час пологів плодовий міхур не фор­мується, оболонки, натягнуті на голівці плоду, не виконують функції гідравлічного клину і перешкоджають просуванню пе-редлеглої частини. Акушерська допомога починається з амні-отомії. При недостатній силі перейм призначають стимулюю­чу терапію.

 

Аномалії пуповини

Середня довжина пуповини становить 40-60 см, проте пу­повина може бути занадто короткою. Вкорочення пуповини буває абсолютним (менше 40 см) і відносним. Відносно корот­кою вважають пуповину нормальної довжини, яка внаслідок обвиття навколо тулуба, кінцівок чи шийки плоду стала ко­ротшою норми. При різкому вкороченні пуповини у другому

періоді пологів під час проходження плоду пологовими шляха­ми пуповина сильно натягується, що може стати причиною сповільнення просування дитини, відшарування плаценти, гі­поксії та загибелі плоду.

Надмірно довгою вважають пуповину довжиною понад 60 см. Довга пуповина може обвиватися навколо тулуба і кінці­вок плоду, велика її довжина сприяє випадінню пуповини під час вилиття навколоплодових вод.

Несправжні вузли пуповини являють собою потовщення певної ділянки пупкового канатика. Вони зумовлені надмір­ним скупченням вартонових драглів та розширенням вени пу­повини у цій ділянці. Несправжні вузли не порушують кровоо­бігу у пуповині і не впливають на стан плоду та перебіг поло­гів.

Справжні вузли пуповини утворюються в ранні терміни ва­гітності, коли невеликий ще за розмірами плід прослизає у пет­лю пуповини. Якщо вузол не затягується, плід народжується живим. У випадку, коли під час просування пологовими шля­хами вузол затягується міцно, кровообіг плоду припиняється, і плід гине.