Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Трапляється до народження плоду — під час вагітності чи пологів (частіше у перший їх період). Частота цієї патології не перевищує 0,3-0,5% усіх випадків вагітності, проте близько 30% випадків летальних маткових кровотеч спричинені саме нею.

Факторами сприяння є захворювання, у патогенезі яких іс­тотну роль відіграє ураження мембран з підвищеною проник­ністю і ламкістю капілярів: токсикоз вагітних, гломерулонеф­рит, гіпертонічна хвороба, інфекційно-алергічний васкуліт. Найімовірніше, пусковим механізмом передчасного відшару­вання є аутоімунні процеси (імунологічний конфлікт між ма­теринськими і плодовими тканинами), наслідком яких стає реакція відторгнення. У місці відшарування утворюється рет-роплацентарна гематома, яка, в свою чергу, сприяє подаль­шому відшаруванню плаценти. У міру наростання ретропла-центарної гематоми кров просувається між плацентою й обо­лонками (з одного боку) і стінкою мати (з іншого). При цьому (не завжди) може з'явитися зовнішня кровотеча (рис. 81).

Клініка. Виникають больовий синдром, локальні зміни у матці, геморагічний шок, порушення серцевої діяльності пло­ду, а при тотальному відшаруванні настає його смерть.

Залежно від площі відшарування плаценти умовно розріз­няють легку, середньої тяжкості і тяжку форми захворювання.

Легка форма не супроводжу­ється больовими відчуттями і по­рушенням серцебиття плоду. Її ви­являють переважно після пологів при огляді плаценти (невелике втиснення на материнському боці плаценти, заповнене темним згус­тком крові). Проте цю форму мож­на діагностувати й до пологів за допомогою ультразвукового дослі­дження. Відшарування середньої тяжкості, яке виникло під час ва­гітності, зумовлює появу болю у місці відшарування. У цій самій ділянці визначають локальне на­пруження і болючість матки. Під час пологів матка між переймами розслаблюється не повністю. Зав­жди з'являються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плоду (різ­ного ступеня тяжкості). Зовнішня кровотеча спостерігається не завжди. При тяжкому ступені відшарування жінка скаржить­ся на сильний, розпираючий біль у матці, відчуття різкої сла­бості, запаморочення. При огляді виявляють такі ознаки зах­ворювання: блідість шкіри, холодний піт на обличчі; приско­рення пульсу до 110-120 на 1 хв., слабке його наповнення і на­пруження, менші від норми показники артеріального тиску, почащене дихання, задишку. Матка напружена (між перейма­ми не розслаблюється), асиметрична (є випинання). Серцебиття плоду відсутнє, або спостерігаються виразні брадикардія і арит­мія. З'являються незначні кров'янисті виділення із статевих шляхів.

Диференціальну діагностику проводять з метою розмежу­вання відшарування плаценти, її передлежання і розриву мат­ки. Велику допомогу при цьому надає ультразвукове скану­вання.

При легкій формі (непрогресуюче відшарування) за відсут­ності ознак гіпоксії плоду практикують активно-очікувальну тактику (тобто ведення пологів через природні пологові шля­хи із ретельним наглядом за роділлею з метою недопущення прогресуючого відшарування).

При прогресуючому відшаруванні (середньої тяжкості і тяж­кої форми), якщо пологові шляхи не підготовлені, то прово­дять кесарський розтин в інтересах роділлі (тобто незалежно від того, чи є плід живим). У разі виявлення множинних кро­вовиливів у стінку матки та її гіпотонії (матково-плацентарна апоплексія, або матка Кувелера) показана екстирпація.

При прогресуючому відшаруванні (якщо немає геморагіч­ного шоку) й наявності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи припустиме ведення пологів через них. Якщо дитина ще жива, то в її інтересах можна завершити по­логи накладанням акушерських щипців чи ручним виведенням плоду за тазовий кінець.

Після народження посліду (ручне відділення його проводять тільки згідно з показаннями) необхідно ретельно контролюва­ти стан матки і кількість кров'янистих виділень. При гіпотонії матки (можливість розвитку матково-плацентарної апоплек­сії) потрібно не пропустити момент для своєчасного проведен­ня її екстирпації. При розвитку геморагічного шоку і синдро­му ДВЗ проводять відповідну терапію.

 

АНОМАЛІЇ ПРИКРІПЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

Кровотечі у послідовому періоді можуть бути при щільно­му прикріпленні або прирощенні плаценти (рис. 82).

Причиною цієї патології найчастіше є перенесені запальні процеси (метроендометрити), післяопераційні рубці на стінці матки, підслизові міоматозні вузли, вади розвитку матки. Зв'я­зок плаценти з маткою у цих випадках може бути надто ін­тимним, що призводить до патологічного перебігу третього періоду пологів.

У нормі ворсини хоріона проникають у функціональний шар ендометрію і лише окремі, так звані "якірні" ворсини проника­ють до базального шару. Якщо ж ворсини проникають у базальний шар, але не переходять за його межі, говорять про щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens).

Проникнення ворсин за межі базального шару називається справжнім прирощенням плаценти (placenta accreta). Більш глибоке проростання ворсин у м'язовий шар носить назву врос­тання плаценти (placenta increta), а коли вони проростають через всі шари матки, то має місце проростання плаценти (placenta percreta).

Клінічний перебіг третього періоду пологів при цій патоло­гії буде залежати від того, яка частина поверхні плаценти ін­тимно з'єднана зі стінкою матки. Частіше зустрічаються ви­падки, коли тільки частина плаценти щільно прикріплена до матки. Така патологія носить назву часткового щільного при­кріплення (або прирощення) плаценти.

Якщо ж плацента всією своєю поверхнею щільно прикріп­лена до стінки матки, то говорять про повне щільне прикріп­лення (чи прирощення) плаценти.

При частковому щільному прикріпленні (прирощенні) пла­центи ділянка плацентарної площадки матки, де ворсини хоріона відшарувались, є джерелом кровотечі. При цьому крово­теча виникає при відсутності ознак відшарування плаценти.

Уразі появи кровотечі у третьому періоді пологів за відсут­ності ознак відшарування плаценти акушерка (якщо немає лікаря) повинна зробити ручне відокремлення плаценти і ви­ділення посліду, обстеження стінок матки, масаж матки на кулаці та ввести скорочуючі матку середники.

Операцією ручного відокремлення плаценти повинна воло­діти також і медсестра.

При повному щільному прикріпленні (прирощенні) плацен­ти відсутні ознаки відшарування плаценти протягом півгоди­ни і більше, кровотечі немає. У таких випадках також необхід­но робити ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Проте слід пам'ятати, що при щільному прикріпленні плацен­ти вона відділяється рукою без особливих зусиль, а коли є при­рощення плаценти, спроби відшарування її рукою безуспішні і супроводяться сильною кровотечею. У такому випадку слід негайно припинити спробу відшарування, викликати лікарську бригаду. Деякі автори рекомендують, не виводячи руки з мат­ки, притиснути відшаровану ділянку плаценти до стінки мат­ки з метою зменшення крововтрати.

До приїзду лікарської бригади необхідно зробити венепун­кцію, налагодити переливання кровозамінників (якщо є кро­вотеча), при наявності чергового лікаря будь-якої спеціальності слід розпочати переливання крові. Тим часом організувати виклик резервних донорів.

У всіх випадках істинного прирощення плаценти слід вида­ляти матку.

 

ГІПОТОНІЧНІ КРОВОТЕЧІ

Причиною кровотечі у ранньому післяпологовому періоді найчастіше буває гіпотонія (атонія) матки чи гіпофібриноге-немія. Іноді кровотечу можуть спричинити розриви м'яких тка­нин родового каналу, а також дефекти посліду (затримка в матці часток плаценти чи оболонок). Щоб виявити причину кровотечі, необхідно перш за все ретельно оглянути послід та родові шляхи. Якщо є розриви м'яких тканин родового каналу, їх потрібно зашити.

У випадку наявності дефекту плаценти або значної кіль­кості оболонок, слід зробити ручне обстеження порожнини матки, видалення частин посліду, що затримались. Таке втру­чання при дефекті частин посліду необхідно робити незалежно від того, є в даний час кровотеча чи немає.

Гіпотонія матки - стан, при якому знижується тонус мус­кулатури матки, її здатність до скорочення. Цей стан хоч і патологічний, проте зворотний, який можна перевести у нор­мальний, фізіологічний. На відміну від цього атонія - повна втрата здатності матки до відновлення тонусу. Атонія матки зустрічається надзвичайно рідко.

Виникненню гіпотонії сприяє інфантилізм, надто молодий або старший вік жінки, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність, великий плід), надмірно швидкі по­логи, інфекція у пологах, перенесені запальні процеси матки, фіброміоми, велика кількість перенесених пологів чи абортів, передлежання плаценти. В усіх цих випадках є високий ризик виникнення гіпотонічної кровотечі.

Клінічне ця патологія проявляється сильною кровотечею при відсутності розривів родового каналу та при цілому послі­ді. Кров, що витікає з матки, утворює згортки.

Матка розслаблена, велика, але у відповідь на подразнення відповідає скороченням, хоча не завжди повноцінним. Іноді зовнішня кровотеча буває незначною, кров накопичується у порожнині матки, розтягуючи її. В обох випадках швидко на­ростають ознаки крововтрати: блідість, падіння AT, приско­рюється пульс, розширюються зіниці, породілля позіхає.

З метою попередження гіпотонічої кровотечі у жінок із гру­пи високого ризику слід проводити внутрішньовенне введен­ня 1 мл метилергометрину або 5 ОД окситоцину, розчинених у 500 мл 5% розчину глюкози; жінкам, що народжують упер­ше, введення цих препаратів розпочинають після народження голівки плоду, при прорізуванні плічок, а при повторних поло­гах - при врізуванні голівки.

Лікування полягає у негайній зупинці кровотечі. Лише чіт­ке виконання всіх необхідних заходів у їх певній послідовності дає можливість врятувати породіллю.

Послідовність заходів для зупинки гіпотонічної кровотечі При кровотечі, що перевищила фізіологічну (більше 0,5%

маси тіла):

1. Випускають катетером сечу.

2. Кладуть холод на низ живота.

3. Виконують зовнішній масаж матки.

4. Одночасно вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин - 5 ОД, метилергометрин - 1 мл), краще внутрішньо­венно, якщо кровотеча не зменшується, вводять ще 20 ОД ок­ситоцину на 20 мл 40% розчину глюкози (повільно!), простаг­ландини (5 мг); мобілізують другу вену.

5. Під знеболенням проводять ручну ревізію порожнини матки і масаж на кулаці. (Якщо немає можливості дати нар­коз, можна з метою знеболення ввести 1 мл 1% промедолу, 1 мл димедролу, 2 мл 50% анальгіну), після чого можна повтор­но ввести 20 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельно на 100 мл 5% глюкози.

6. У заднє склепіння вводять тампон з ефіром.

7. Накладають клеми за Генкелем-Тікінадзе на параметрії або на шийку матки за Бакшеєвим (знімають затискачі через 20-30 хв. почергово).

8. Притискання черевної аорти до хребта слід розглядати як тимчасовий захід для зменшення крововтрати на час підго­товки породіллі до операції. Одночасно проводять боротьбу із крововтратою.

Вдаючись до цих заходів, слід пам'ятати, що при кровов­траті 800 мл, якщо кровотеча продовжується, необхідно роз­гортати операційну.

Якщо крововтрата перевищила 1000 мл, необхідна невід­кладна операція. Повторне введення скоротливих середників у таких випадках не дає ефекту, а призводить лише до втрати часу і погіршення стану хворої.

Якщо пологи веде акушерка, вона зобов'язана визначити, чи відноситься жінка до групи високого ризику щодо виник-

нення гіпотонічної кровотечі і, коли це так, проводити профі­лактику кровотечі, як описано вище. Для ведення пологів у такої роділлі необхідно викликати лікаря. Якщо кровотеча виникла за відсутності лікаря, акушерка виконує всі заходи для зупинки кровотечі, включаючи ручну ревізію порожнини мат­ки і масаж матки на кулаці.