Емболія навколоплодовими водами

Емболія навколоплодовими водами — процес, зумовлений потрапленням навколоплодових вод у судинне русло матері — спочатку в кровоносні судини малого тазу, а потім у легеневі судини. Така патологія виникає, коли відкриваються міжвор-синчаті простори. Цьому сприяє передчасне відшарування, пе-редлежання плаценти, а також бурхливі перейми, кесарський розтин, розриви шийки матки, розриви матки, багатоплідна вагітність, смерть плода, ручне відшарування плаценти. Слід пам'ятати, що емболія навколоплодовими водами може виник­ нути лише тоді, коли тиск усередині амніотичної порожнини буде перевищувати тиск у міжворсинчатому просторі та венах матки. Виходячи з цього, у деяких випадках можна запобігти виникненню такої грізної патології. У жодному разі не можна завчасно розривати плодовий міхур при надмірній пологовій діяльності, по можливості слід нормалізувати надмірну чи дис-координовану пологову діяльність. При підозрі на передчасне відшарування чи передлежання плаценти акушерка негайно по­винна викликати лікаря, який вирішить питання про найдо­цільніший метод розродження. Це, до певної міри, дасть мож­ливість запобігти емболії навколоплодовими водами.

Клініка емболії навколоплодовими водами проявляється шоком, який розвивається раптово і починається з ознобу. Одразу ж за ним виникає ядуха, ціаноз, блювання, тривога з відчуттям страху смерті, з'являється холодний піт. Дуже швид­ко падає артеріальний тиск, пульс стає частим і слабким. На цьому фоні може розвинутись набряк легень і швидко настати смерть. В інших випадках виникає кровотеча, пов'язана з по­рушенням згортання крові.

Діагноз ставиться на основі описаної клінічної картини. Іноді в легенях вислуховують крепітуючі хрипи, під час рентге­нологічного дослідження — дифузне чи вогнищеве затемнен­ня. Додатковим діагностичним методом може слугувати ре­тельне гістологічне дослідження плаценти — наявність лусо­чок, меконію у міжворсинчатих просторах може свідчити про можливість проникнення навколоплодових вод у кров'яне рус­ло матері. Тому у випадках, де є підозра на емболію навколоп­лідними водами, обов'язково слід відсилати плаценту з обо­лонками на гістологічне дослідження.

У разі смерті жінки діагноз може бути поставлений безпо­милково.

Лікування емболії навколоплодовими водами полягає у яко­мога швидшому розродженні через природні пологові шляхи чи шляхом кесарського розтину. Якщо ознаки емболії виник­ли за умов, коли немає можливості негайно завершити поло­ги, акушерка до прибуття лікаря повинна намагатись нормалізувати пологову діяльність, пам'ятаючи про те, що проникнен­ня навколоплодових вод може продовжуватись. Слід одразу ж давати хворій вдихати кисень, одноразово ввести 40-50 мл 0,5% розчину новокаїну з глюкозою і строфантину (краще краплин-но, 0,5 мл 0,005% розчину в 10 мл 20% розчину глюкози), 300-400 мг аскорбінової кислоти. Основне патогенетичне лікуван­ня полягає у комплексному застосуванні трьох груп препара­тів — тромболітиків, антикоагулянтів та антиагрегантів (про­водять лікування, як при гіпофібриногенемії).

У дуже тяжких випадках роблять інтубацію, налагоджують кероване дихання і внутрішньовенне введення норадреналіну краплинним способом (2 мл 0,2% розчину у 500 мл 5% глюко­зи і вводять 20-40 крапель за 1 хвилину). Після стабілізації ар­теріального тиску введення норадреналіну поступово припи­няється.

Прогноз при цій патології надзвичайно серйозний. Резуль­тати нерідко залежать від швидкої і раціональної допомоги, правильної організації роботи. У пологовій залі обов'язково повинні бути набори з перерахованими препаратами, передба­чені інструкціями набори лікарських засобів для надання не­відкладної допомоги при акушерських кровотечах, списки ре­зервних донорів. Відповідальність за це несуть завідуючий від­діленням та старша акушерка. Акушерки, що працюють у по­логовому відділенні (не лише в пологовій залі), а також сес-три-анестезистки повинні досконало володіти технікою вене­пункції, чітко знати послідовність дій при виникненні ознак емболії навколоплодовими водами.

 

ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Післяпологові септичні захворювання являють собою ра­нову інфекцію. Протягом останніх років спостерігається дея­кий ріст післяпологових інфекційних (септичних) захворювань. Це пов'язано із зміною збудників септичного процесу внаслі­док широкого, іноді неконтрольованого вживання антибіоти­ків, розвитку антибіотикорезистентних форм збудників.

Етіологія. Одним із найчастіших збудників є патогенний стафілокок. Поряд з тим досить часто збудником буває киш­кова паличка (нерідко в асоціації із стафілококом), протей, ентеробактер, синьогнійна паличка, а також анаероби. Збуд­никами післяпологових септичних захворювань можуть бути також мікроорганізми, що передаються статевим шляхом. Найчастіше при цих захворюваннях виділяють асоціації мік­роорганізмів, що взаємно посилюють вірулентність.

Інфекція потрапляє в організм із різних джерел. Розрізня­ють екзогенну і ендогенну інфекції. До екзогенних джерел слід віднести бацилоносіїв серед медичного персоналу. Інфікуван­ня можуть зумовити порушення санітарно-епідеміологічного режиму в пологових будинках, недотримання правил приби­рання пологових зал, післяпологових і дитячих палат, стерилі­зації рукавичок, інструментарію, білизни. Це необхідно врахо­вувати для профілактики післяпологових інфекційних захворю­вань. Щодо ендогенної інфекції, то її джерелами можуть бути приховані вогнища інфекції при хронічному синуситі, карієсі, хронічному тонзиліті, пієлонефриті, цервіциті, кольпіті та ін­ших запальних процесах.

У патогенезі післяпологових септичних захворювань вели­ку роль відіграють взаємовідносини макро- і мікрооорганізму. Провідне значення належить макроорганізму, його реактив­ності і захисним властивостям.

Сприяють зниженню реактивності організму затяжні по­логи, несвоєчасне відходження навкоплодових вод, пологова травма, оперативні втручання, ручні втручання у порожнину матки. Анатомічні особливості післяпологової матки, внутріш­ня поверхня якої являє собою ранову поверхню, а плацентарна площадка має багато кровоносних і лімфатичних судин сприя­ють поширенню інфекції.

Певну роль у виникненні післяпологових інфекційних зах­ворювань відіграють процеси сенсибілізації, алергічні реакції, а також інтоксикація організму продуктами мікробного і тка­нинного розпаду.

Шляхи поширення інфекції. Із вогнища інфекції мікроорга­нізми можуть поширюватись по кровоносних судинах (гематогенно), по лімфатичних (лімфогенно), а також інтраканалікулярно (по тканинах, контактне). Часто спостерігається тен­денція до комбінованого поширення інфекції.

Класифікація. Найбільше відповідає клінічним вимогам класифікація за С.В.Сазоновим та А.В.Бартельсом. За цією класифікацією різні форми післяпологових захворювань роз­глядають як етапи розвитку єдиного септичного процесу.

І етап — інфекція обмежена післяпологовою раною — піс­ляпологовий ендометрит та післяпологова виразка (на проме­жині, вульві, піхві, шийці матки).

II етап — інфекція поширюється за межі рани, але ще ло­калізована — метрит, параметрит, аднексит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт.

III етап — інфекція, близька до генералізованої — загаль­ний перитоніт, септичний шок і прогресуючиий тромбофле­біт.

IV етап — генералізована інфекція — сепсис без метаста­зів та сепсис із метастазами.

Захворювання І етапу

Післяпологова виразка Виникає на післяпологових тріщи­нах, розривах. Ранова поверхня вкрита брудними сірими або сіро-жовтими нашаруваннями, при спробі знімання яких рана кровоточить, тканина навколо неї набрякла і гіперемійована. Загальний стан порушується мало, але буває субфебрилітет.

Лікування. Небхідно зня­ти шви, рану очистити пере­кисом водню, накласти по­в'язку із гіпертонічним роз­чином хлориду натрію у по­єднанні з антибіотиками. При очищенні рани наклада­ють мазеві пов'язки (солко-серіл, мазь Вишневського). Можна застосовувати опро­мінення гелій-неоновими ла­зерами.

Післяпологовий ендо­метрит - запалення внутріш­ньої оболонки матки. Вини­кає на 3-5 добу після поло­гів. Підвищується темпера­тура тіла до 37-38°, приско­рення пульсу відповідає під­вищенню температури тіла. Загальний стан жінки пору­шується мало. Матка при цьому дещо болюча, відмічається її субінволюція. Лохії ста­ють каламутними, іноді з неприємним запахом. Деколи вини­кає затримка лохій — лохіометра. Захворювання триває 8-10 діб.

Лікування ендометриту має бути комплексним і включати антибактеріальну, детоксикаційну, десенсибілізуючу та імуностимулюючу терапію. Із антибіотиків найчастіше використовують напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін, мети-цилін) та цефалоспорини (кефзол, цепорин). Сульфаніламідні препарати - бісептол - 480, 10% розчин етазолу натрію по 10 мл 2 рази на день. Препарати нітрофуранового ряду - фурагін по 0,1 тричі на день, фуразолідон по 0,4 2 рази на день. У важ­ких випадках вводять мефоксин, тієнам.

Детоксикаційну терапію проводять шляхом введення хло­риду натрію 0,9% розчину, глюкози 5% розчину, інших сольо­вих розчинів, гемодезу. Можна застосовувати декаріс (імуностимулятор) по 150 мг 1 раз на 3 дні протягом 10 днів.

Із протизапальних препаратів призначають аспірин, аналь­гін, парацетамол.

Хороший ефект дає аспіраційно-промивне дренування по­рожнини матки антисептичними розчинами у поєд­нанні з антибіоти­ками та внутрішньоматкове опро­мінення лазером. При необхідності проводять виш­крібання порож­нини матки.

Захворюван­ня II етапу

Післяполого­вий метроендометрит. Якщо за­пальний процес поширюється за межі ендометрію, вражаючи м'язо­вий шар, виникає метроендометрит (рис. 84). Клінічні прояви ті самі, що й при ендометриті, але різкіше виражені. Температура тіла підвищується до 38-39°, прискорюється пульс, але відповідає температурі тіла. У тяжких випадках може спос­терігатись озноб. Більше, ніж при ендомериті, виражені явища інтоксикації — погане самопочуття, слабкість, біль голови. Частіше зустрічається лохіометра.

Слід зазначити, що провести чітку грань між ендометри­том та метроендометритом важко. Принципи лікування ті самі, що й при ендометриті.

Післяпологовий параметрит. При поширенні інфекції з матки лімфатичними шляхами виникає параметрит — запа­лення навколоматкової клітковини.

Захворювання розпочинається через 5-10 діб після пологів. Підвищується температура тіла до 39-40°, з'являється озноб, біль голови, прискорюється пульс. Спостерігається біль внизу живота, що нерідко віддає у поперек.

При піхвовому дослідженні з обох боків від матки пальпу­ються різко болючі інфільтрати. При нагноєнні інфільтрату може визначатись розм'якшення.

При дослідження крові - високий лейкоцитоз, прискорена ШОЕ та зсув формули вліво.

Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії. Призначають холод на низ живота. Проводять активну детоксикаційну терапію (ізотонічні розчини хлориду натрію, глюко­зи, гемодез, поліглюкін, білкові розчини), десенсибілізуючу — дімедрол, супрастін, піпольфен. Із протизапальних використо­вують аспірин, фенацитин, парацетамол, анальгін, вольтарен.

При нагноєнні інфільтрату проводять пункцію з дренуван­ням порожнини абсцесу.

Післяпологовий аднексит. Це захворювання виникає при поширенні запального процесу на труби і яєчники. Поширен­ня відбувається, головним чином, через лімфатичні шляхи. Виникає на 10-12 добу після пологів.

Початок захворювання гострий. Раптово погіршується за­гальний стан, підвищується температура тіла до 38-40°, прис­корюється пульс, його прискорення відповідає температурі.

Язик сухий, обкладений нашаруваннями білого кольору. Жи­віт м'який болючий. З'являється лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

При піхвовому дослідженні у ділянці придатків визначаєть­ся болюче ущільнення, що прилягає до матки.

Якщо у трубі накопичується гній (піосальпінкс) або нагно­юється яєчник (піооварій), з'являється гектична температура. Найсерйознішим ускладненням є прорив гнійника у черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.

Принципи лікування. Як і при ендометриті, проводиться комплексна антибактеріальна, детоксикаційна, десенсибілізу­юча терапія. При піосальпінксах проводять пункції з метою евакуації гною, при тубооваріальних абсцесах показане опера­тивне втручання.

Післяпологовий пельвіоперитоніт. Пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого тазу. Нерідко виникає як реакція очеревини на запалення придатків.

Початок захворювання гострий, супроводжується підвищен­ням температури тіла до 38-40°, прискорюється пульс відповід­но температурі. З'являється біль внизу живота, здуття живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

В аналізі крові — лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво та прискорена ШОЕ.

При вагінальному дослідженні матку та придатки чітко паль­пувати не вдається із-за болючості.

Лікування. При лікуванні пельвіоперитоніту дотримуються тих самих принципів, що й при попередніх захворюваннях. Крім того, проводять пункції заднього склепіння для евакуації гною з наступним введенням антибіотиків, до яких чутливі мікроор­ганізми.

Післяпологовий тромбофлебіт. Розрізняють тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен. Тромбофлебіт глибоких вен у свою чергу ділиться на метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен тазу та тромбофлебіт глибоких вен ніг.

Метротромбофлебіт є ускладненням метроендометриту. Відмежований тромбофлебіт розпізнати важко. Загальний стан хворих звичайно задовільний. Температура тіла тримається у межах 37-38,5", пульс прискорений і не відповідає температурі. Іноді буває одноразовий озноб. В аналізі крові — незначний лейкоцитоз, помірний зсув формули вліво, порівняно незначне збільшення ШОЕ. Звертає на себе увагу субінволюція матки, довготривалі і значні кров'янисті виділення з матки.

При бімануальному дослідженні поверхня матки пальпується іноді у вигляді «фасетки». Якщо процес поширюється на вени тазу, то пальпують побільшену матку і болючі звивисті тяжі — запалені вени. Метротромбофлебіт розвивається у перші 6-13 днів післяпологового періоду, а тромбофлебіт глибоких вен тазу — не раніше 2 тижня.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок розвивається на 2-3 тижні після пологів. З'являється сильний біль у нижніх кінцівках, озноб, підвищується температура тіла. Через 1-2 дні з'являється набряк кінцівки, її похолодіння. При тромбофлебі­ті стегнової вени першим симптомом є згладжування пахової складки, болючість у ділянці скарпівського трикутника, у гли­бині його пальпуються потовщені судини.

Лікування післяпологового тромбофлебіту. Проводять лі­кування антикоагулянтами прямої дії (гепарин). У перші 8 днів гепарин вводять через 4 або 6 годин (в залежності від тяжкості захворювання) по 5000-7500 ОД на 9-ий і наступні дні дозу ге­парину зменшують удвічі порівняно з попереднім днем. Три­валість лікування — 3 тижні й більше.

Крім антикоагулянтів при тромбофлебіті використовують антибіотики, десенсибілізуючі, спазмолітики. За наявності нор­мальної температури, при ШОЕ не вище ЗО мм/год, відсутнос­ті «повзання мурах» хворій дозволяють підводитись.

Після перенесеного тромбофлебіту слід обов'язково бинту­вати ноги еластичним бинтом або носити еластичні панчохи.