Ведення третього періоду пологів

Третій період пологів до появи позитивних ознак відділення плаценти ведуть вичікувально. Проте "вичікувально" не означає "пасивно". Роділля потребує ретельного спостереження з боку медичного персоналу, їй випускають сечу катетером, акушерка та лікар слідкують за її загальним станом, пульсом, артеріальним тиском, диханням, кольором слизових оболонок і шкірних покривів, ознаками, що свідчать про відокремлення плаценти від стінки матки, а саме:

Ознака Шредера - зміна форми та висоти стояння дна матки. Одразу після народження дитини матка має округлу форму, дно її розміщується на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка сплощується, витягується, дно її відхиляється у бік правого підребер'я (див. рис. 46).

Ознака Альфельда подовження зовнішнього відрізку пуповини. Після відділення від стінки матки плацента опускається в нижній сегмент матки або у піхву. Тому затискач або лігатура, накладені на пуповину на рівні статевої щілини, опускаються на 10-12см. Ознаки Шредера та Альфельда діагностуються при візуальному контролі за роділлею і не потребують натискування на матку чи інших маніпуляцій, котрі можуть порушити фізіоло­гічний перебіг послідового періоду, тому є особливо цінними.

Ознака Кюстнера-Чукалова.

При натискуванні ребром долоні над лоном за умови відділення плаценти від матки пуповина не втягується у статеву щілину (див рис 47).

Ознака Довженка. Якщо плацента не відділилася від стінки матки, при глибокому вдиху та видиху пуповина відповідно втягується та опускається, після відділення плаценти довжина зовнішнього відрізка пуповини при глибокому диханні роділлі не змінюється.

Ознака Клейна. При потузі пуповина опускається. Якщо після припинення потуги вона втягується у піхву, плацента не відділилася від стінки матки, якщо не втягується - відділення відбулося.

Ознака Штрасмана. Захоплюємо правою рукою пуповину вище лігатури, а лівою постукуємо по дну матки. Якщо плацента ще з'єднана з маткою, правою рукою ми відчуваємо поштовх крові у пуповині, якщо матково-плацентарний кровообіг припинився, реакції не буде.

Ознака Гогенбіхлера. Якщо плацента не відділилась, пуповина, що звисає із статевої щілини, під час скорочення матки може обертатися навколо своєї осі внаслідок переповнення пуповинних судин кров'ю.

Якщо за сукупністю ознак діагностовано, що плацента відділилася, вживають заходів до виділення посліду. Для цього проводять катетеризацію сечового міхура та пропонують роділлі потужитися. У більшості випадків цього буває достатньо для народження посліду. При неефективності потуги вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами.

Зовнішні прийоми виділення відділеної плаценти.

Прийом Абуладзе. Після катетеризації сечового міхура матку легко масують та приводять у серединне положення. Передню черевну стінку роділлі обома руками захоплюють у поздовжню складку та пропонують жінці потужитися. Цей прийом зменшує об'єм черевної порожнини та призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску (рис. 48, 49, 50).

Спосіб Гентера. Двома кулаками натискують на матку в ділянці її кутів у напрямі донизу і досередини. Підвищується тонус матки та внутрішньоматковий тиск, що сприяє народженню плаценти.

Спосіб Креде-Лазаревича. Після проведення підготовки роділлі (катетеризація сечового міхура та проведення зовніш­нього масажу матки для підвищення її тонусу) матку захоп­люють правою рукою так, щоб великий палець знаходився на передній поверхні матки, чотири інших на задній, і стискують матку у передньо-задньому розмірі, витискуючи з неї плаценту.

Слід враховувати, що спосіб Д. А. Абуладзе є найбільш фізіологічним, тому бажано починати прийоми виділення відділеної плаценти саме з нього. Прийоми Г. Г. Гентера та Креде-Лазаревича досить травматичні, і до них вдаються лише при неефективності застосування прийому Абуладзе.

Спроби прискорити процес народження посліду шляхом потягування за пуповину, масажу матки недопустимі, оскільки порушують нормальний ритм скорочень матки, фізіологічне відшарування плаценти від стінок, можуть викликати защемлення вже відділеного посліду в матці і спровокувати кровотечу.

Іноді після народження плаценти оболонки затримуються у порожнині матки. У таких випадках плаценту, що народи­лася, беруть у руки та обертають в одному напрямку, поступово скручуючи, що запобігає їх обриву, забезпечує відшарування від стінок матки та виведення назовні.

Після народження плаценти необхідно ретельно оглянути її (рис. 51). Для цього послід кладуть материнською поверхнею догори, протирають від крові та оглядають плацентарну тканину. Переконавшись у наявності всіх часточок плаценти, оглядають плодову її поверхню, особливу увагу звертаючи на судини, оскільки наявність обірваної судини в оболонках може свідчити про додаткову частку плаценти, що залишилась у матці

Після огляду плаценту вимірюють і зважують Дані заносять в історію пологів.

Якщо зовнішніми методами виділити відділену плаценту не вдається, доцільно вдатися до ручного виділення посліду. У випадках, коли впродовж 30 хв ознаки вщокремлення плаценти не з'являються (за умови відсутності кровотечі) йдеться про операцію ручного відділення та виділення посліду, оскільки плаценту необхідно насамперед відділити від стінки матки, а відтак виділити, тобто вивести назовні з порожнини матки Якщо у третьому періоді пологів починається кровотеча, крововтрата досягла 250-300 мл і кровотеча триває, тоді негайно проводиться операція відділення та виділення плаценти.

Операція ручного відділення та виділення посліду

Операція ручного відділення і виділення посліду проводиться приблизно в 1% усіх пологів (рис 52).

Показання кровотеча в послідовому періоді, яка пере­вищує 300 мл при відсутності ознак відділення плаценти, защемлення посліду, що відділився; після оперативних втручань (акушерські щипці, екстракція плоду за тазовий кінець, внутрішній акушерський поворот, плодоруйнуючі операції), затримка посліду в порожнині матки більше 30 хв навіть за відсутності кровотечі.

Знеболення інгаляційний або внутрішньовенний наркоз. У разі відсутності цілодобової анестезіологічної служби можна провести знеболення введенням 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину дімедролу.

Підготовка роділлі: катетеризація сечового міхура; обробка зовнішніх статевих органів йодонатом; живіт роділлі накриваємо стерильною пелюшкою.

Підготовка акушера: повторна обробка рук дезинфікуючим розчином, зміна стерильних рукавичок.

Техніка операції: вказівним та великим пальцями лівої руки розводять вхід в піхву; праву руку, складену у вигляді конуса вводимо у піхву так, щоб тильний бік долоні був звернений до крижів; по пуповині вводять руку в порожнину матки, знаходять край плаценти. Ліва рука при цьому розміщується на дні матки і допомагає правій. Пилоподібними рухами правої руки, введеної між плацентою та стінкою матки, відділяють плаценту від стінки матки. Потягуючи лівою рукою за пуповину, витягають послід, права рука при цьому залишається в матці. Правою рукою ще раз обстежують порожнину матки, щоб переконатися у відсутності залишків плаценти. Якщо матка добре скоротилась, руку виводимо з її порожнини.

Операція ручного обстеження порожнини матки.

Показання: затримка в порожнині матки дольок плаценти чи 2/3 оболонок; сумнів у цілості посліду, що народився; сумнів у цілості стінок матки; гіпо- та атонічні кровотечі. Техніка операції відрізняється тим, що плаценти у матці вже немає, отже необхідно провести ревізію її порожнини, видалити залишки плаценти та оболонок, обстежити стінки матки, щоб переконатися у їх цілості.

Ведення післяопераційного періоду: вводять скорочуючі засоби, на низ живота - міхур з льодом, призначають протизапальну терапію, щоб запобігти розвитку ускладнень інфекційного генезу.

 

Знеболювання пологів

У переважній більшості випадків пологи супроводжуються вираженими у тій чи іншій мірі больовими відчуттями.

Напередодні пологів відбувається часткова фізіологічна денервація матки - руйнується частина нервових волокон, що проводять больові імпульси. Це можна трактувати як захисну реакцію організму для зменшення синдрому болю в пологах.

Анатомо-фізіологічним субстратом родового болю є подраз­нення інтерорецепторів шийки матки, нижнього сегменту оче­ревини, що вкриває тіло матки, м'язів тазового дна, піхви та промежини. Еферентні імпульси досягають гіпоталамусу та кори головного мозку, сприймаються нервовою системою і пе­ретворюються на больові відчуття.

Їх сила залежить від порогу больової чутливості пацієнтки, який, у свою чергу, формується під впливом емоційного та умовнорефлекторного чинників.

У жінок із спокійним, врівноваженим характером, що ма­ють сильний тип нервової системи, не бояться пологів, вико­нують вимоги медперсоналу, пологи проходять зазвичай із не­значними больовими відчуттями. Це ж стосується жінок, у яких сформована позитивна домінанта пологів - переважають емоції радісного очікування дитини. У них поріг больової чутливості високий, і більша частина подразників залишається допороговою.

У неврівноважених жінок із збудливою центральною нер­вовою системою під впливом розповідей подруг або описаних у художній літературі пологів, змальованих як суцільне страхіття болю, формується негативна родова домінанта, і задовго до пологів вагітною опановує страх майбутніх мук. Кожне незнач­не больове відчуття, кожна медична маніпуляція для жінки з низьким порогом больової чутливості реалізується ЦНС у силь­ний біль. Роділля погано володіє собою, заважає медперсона­лу вести пологи, виснажується фізично через неспокійну по­ведінку, створює напружену обстановку у пологовій залі - усе це вкрай несприятливо позначається на стані матері і дитини.

Отже, усунення болю в пологах є надзвичайно важливим не лише з етичних, а й з акушерських міркувань.

З метою знеболювання застосовують медикаментозні і не-медикаментозні методи, до яких відносяться психопрофілактична підготовка, аутогенне тренування, голкорефлексотерапія та гіпнотерапія.

Метод психотерапевтичної підготовки вагітних до пологів був розроблений в Україні К.І.Платоновим та І.З.Вельвовським і широко впроваджений О.Ю.Лур'є.

Основна мета методу - зняти емоційний та умовнорефлек­торний компоненти родового болю, усунути почуття страху, позбавити жінку хибного уявлення про пологи як про немину­чий больовий процес, сформувати позитивну домінанту пологів у ЦНС, пов'язану із майбутнім материнством.

Суть методу полягає у тому, що шляхом словесного впливу приводять у стан рівноваги процеси збудження і гальмування у ЦНС.

У цьому напрямі лікар та середній медичний персонал пра­цюють із жінкою з першого відвідування нею жіночої консуль­тації, проте цілеспрямовано психопрофілактична підготовка розпочинається у 35-36 тижнів вагітності. Курс підготовки скла­дається із 4-6 занять, які проводить лікар або акушерка із спе­ціальною підготовкою. Здорові вагітні займаються у групах по 8-10 осіб. Вагітні з екстрагенітальною патологією, обтяженим акушерським анамнезом потребують індивідуальних занять.

Зміст занять

1 заняття. Особливості анатомії та фізіології жіночих ста­тевих органів. Зміни у статевих органах під час вагітності. Періоди пологів. Процеси, що відбуваються під час кожного періоду.

2 заняття. Роділлю навчають правильно поводитися у І періоді пологів, виконувати вказівки медичного персоналу, використовувати методи знеболення перейм (режим дихання, погладжування живота, притискання передньоверхніх остей клубових кісток та бокових кутів ромба Міхаеліса, підрахунок перейм, відпочинок між ними).

3 заняття присвячене перебігові II і III періоду пологів. Вагітну вчать правильно тужитися, затримувати дихання під час потуги, відпочивати в паузі між ними.

4 заняття. Вагітній розповідають про режим післяполо­гового відділення, підготовку молочних залоз до лактації, вчать доглядати за новонародженим, формують у свідомості жінки уявлення про пологи як фізіологічний процес, що закінчується найрадіснішою у житті жінки подією - народженням здорово­го малюка.

Слід заохочувати участь батька дитини у проведенні занять. Всі дихальні вправи чоловік і дружина повинні виконувати ра­зом, прийоми знеболювання є значно ефективнішими, якщо їх допомагає виконувати майбутній батько. Варто подбати про психологічний комфорт майбутньої матері і її поки що нена­родженої дитини: радити їй слухати спокійну музику, читати художню літературу, спілкуватися з природою, уникати різких і неприємних звуків, агресивної музики, сцен насильства та жахів у фільмах, бо подібного роду видовища чинять несприят­ливий вплив на нервову систему матері і внутрішньоутробний плід.

Різновидом психопрофілактичної підготовки є курс аутот­ренінгу, що складається з 9-10 занять по 30 хв. Таке тренуван­ня значно знижує рівень больових відчуттів завдяки підвищен­ню порогу больової чутливості.

Метод гіпносугестивної терапії забезпечує м'язову релак­сацію та заспокоєння роділлі. Голкорефлексотерапія дає стійкий і тривалий знеболюючий ефект, проте застосовувати обидва методи можуть тільки фахівці відповідної кваліфікації.

Медикаментозне знеболювання

Обов'язковою умовою для проведення знеболювання є на­явність регулярної родової діяльності і розкриття шийки мат­ки на 3-4 см. Препарати, що застосовуються, не повинні мати шкідливого впливу на плід, на пологову діяльність, мають бути ефективними, простими у застосуванні.

V роділь з емоціями страху, хвилювання застосовують транквілізатори: тріоксазин, мепробамат по 300 мг. Якщо роділля дуже збуджена, дозу препарату подвоюють.

При розкритті шийки матки на 3-4 см і активній родовій діяльності вводять Імл 1% промедолу і 50 мг піпольфену. Од­ночасно можна ввести спазмолітики - но-шпу, ганглерон. Якщо необхідно, через 3-4 год цей комплекс можна повторити, але введення промедолу допустиме лише за умови, що до народ­ження дитини залишилося не менше 2-х годин, оскільки пре­парат пригнічує дихальний центр плоду.

При сильних больових відчуттях вдаються до нейролептанальгезії: вводять суміш дроперидолу (2-4 мл) і фентанілу (2-4 мл).

Використовують неінгаляційні анестетики: оксибутират натрію (ГОМК) - 20 мл 20% розчину і віадрил. Ці препарати не чинять шкідливого впливу на плід та на скоротливу діяльність матки. Їх можна поєднувати з промедолом та піпольфеном. Через 5-7 хв. настає сон, який триває від 1 до 4 год., пологова діяльність під час сну триває.

Можна використовувати платифілін 0,2% по 1мл, галідор 2,5% по 2-4 мл, но-шпу 2% по 2 мл, баралгін по 5 мл, анальгін 50% по 4 мл внутрішньом'язово.

Серед інгаляційних анестетиків перевагу віддають закису азоту або трихлоретилену (трилену), як найменш токсичним. Проте для досягнення глибокого наркозу цих засобів недос­татньо. Для проведення операцій, що потребують релаксації матки, застосовують фторотан. Якщо необхідний короткочас­ний наркоз, для операцій накладання акушерських шипців, руч­ного обстеження порожнини матки чи зашивання розриву про­межини, у вену вводять сомбревін, кетамін або кетанест.

До сучасних методів знеболювання належить перидуральна анестезія, яка дає можливість тривалої, керованої та ефек­тивної аналгезії. Проводиться пункція перидурального прос­тору на рівні І-ІІ або III-IV поперекових хребців, через катетер вводиться тримекаїн чи лідокаїн. Забезпечується знеболення у І періоді пологів, блокада рефлексів з м'язів тазового дна та помірна релаксація м'язів промежини.

Якщо не передбачається виключення потуг (накладання акушерських щипців), введення анестетика слід припинити в кінці І періоду пологів.

У II періоді пологів застосовують пуденальну анестезію 0,25% новокаїном при передчасних пологах, тазових передлежаннях, при необхідності проведення епізіотомії.