Дистрес плода під час пологів

 

Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:

- Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)

Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.

- Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод

 

Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:

1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.

Методика аускультації під час пологів

- Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;

- Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;

- За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

 

2) Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.

- При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

- За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Діагностичні критерії:

- При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.

- При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадикардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв.

- Ознака дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2):

Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів

Показник	Градації	Оцінка стану плода	Рекомендація
І період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
тахікардія	171-180	припустима	моніторинг ЧСС
> 180	дистрес	кесарів розтин
брадикардія	109-100	припустима	моніторинг ЧСС
< 100	дистрес	кесарів розтин
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
2 і менше	дистрес	Кесарів розтин
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
< 50	припустима	моніторинг ЧСС
> 50	дистрес	Кесарів розтин
пізні	відсутні	задовільна	спостереження
< 30	припустима	моніторинг ЧСС
> 30	дистрес	Кесарів розтин
варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
< 50	припустима	моніторинг ЧСС
> 50	дистрес	Кесарів розтин
ІІ період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
тахікардія	171-190	припустима	моніторинг ЧСС
> 190	дистрес	екстракція плода
брадикардія	109-90	припустима	моніторинг ЧСС
< 90	дистрес	екстракція плода
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
2 і менше	дистрес	екстракція плода
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
< 60	припустима	моніторинг ЧСС
> 60	дистрес	екстракція плода
пізні	відсутні	задовільна	спостереження
< 45	припустима	моніторинг ЧСС
> 45	дистрес	екстракція плода
варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
< 60	припустима	моніторинг ЧСС
> 60	дистрес	екстракція плода

 

Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

 

Про несприятливий прогноз свідчить також:

- уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;

- Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію.

3) Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:

- Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода

Примітка:

Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода

 

 

Тактика ведення пологів

1. Уникати положення роділлі на спині;

2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;

3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;

4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:

- у першому періоді пологів –кесарів розтин;

- у другому періоді:

- при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;

- при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.

Профілактика

 

1. Виявлення факторів ризику дистресу плода в пологах та проведення динамічного контролю за станом плода в пологах;

2. Дотримання раціональної тактики ведення пологів.

3. Дотримання раціональних методів знеболювання пологів.

Амбулаторний нагляд за станом плода

Нормальна ЧСС (110 -170 уд/хв.)

Нормальний

Аускультація серцебиття плода

Рис. Алгоритм акушерської тактика при дистресі плода

Не зріла

Зріла

Патологічна ЧСС (>170 уд/хв., <110 уд/хв.)

Модифікований БПП

Сумнівний

Патологічний (≤ 4 б.)

Оцінка зрілості шийки матки

Патологічний (≤ 4 б.) - дистрес плода

Нульовий або реверсний

Сповільнений

Пролонгування вагітності або дострокове розродження в залежності від акушерської ситуації та терміну вагітності

Нормальний

Розширений БПП

Нормальний (7 –10 б.)

Нормальний (7 –10 б.)

Патологічний

Екстрене розродження

Сумнівний (5 – 6 б.)

Розширений БПП щоденно

Доплерометрія кровотоку в артерії пуповини двічі на тиждень

Госпіталізація до закладу охорони здоров’я III рівня для додаткового обстеження і вибору тактики ведення вагітності