Патогенез ізоімунного конфлікту.

Трансплацентарний перехід антитіл, що утворились, в кровообіг плода призводить до гемолізу його еритроцитів, що, в подальшому, призводить до розвитку у нього анемії, компенсаторної гіперплазії кровотворної тканини. Внаслідок посиленого гемолізу відбувається порушення білірубінового обміну, якому сприяє ферментативна недостатність печінки плода та новонародженого. В крові плода починає зростати кількість вільного (неконьюгованого) білірубіну, в результаті починається розвиток гіпербілірубінемії, яка клінічно проявляється жовтяницею. Надмірний гемоліз веде до звільнення біологічно активних речовин, в тому числі, і ферментів тромбіногенезу та фібринолізу. Підвищені концентрації вільного білірубіну обумовлюють токсичну дію на цілий ряд функцій клітин та тканин плода і новонародженого. При руйнуванні великої кількості комплексів антиген-антитіло має перевагу утворення тромбопластичних субстанцій під дією яких розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Мікротромбоутворення призводить до порушення мікроциркуляції, появи крововиливів та набряку в тканинах.

Вплив анемії на стан плода обумовлений тканинною гіпоксією та серцевою недостатністю. Раніше вважали, що набряк плода це наслідок серцевої недостатності, яка розвивається на фоні тяжкої анемії та гіперволемії плода. В подальшому було доведено, що асцит у плода – це результат гіпертензії в портальній та пуповинній венах через збільшення та анатомічні зміни печінки. Внаслідок еритробластозу в печінковій тканині водночас розвивається гіпопротеінемія плода, як результат печінкової недостатності і неможливості набряковій плаценті забезпечувати нормальний переніс амінокислот та пептидів. Це, в свою чергу, веде до зростання асциту та подальшого генералізованого набряку.

Класифікація гемолітичної хвороби

Гемолітична хвороба плода і новонародженого є стадіями одного процесу, який починається внутришньоутробно. Розрізняють 3 форми гемолітичної хвороби:

1. Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки.
2. Гемолітична анемія з жовтяницею.
3. Гемолітична анемія з жовтяницею і водянкою.

 

Діагностика ізоімунного конфлікту.

Анамнез: переливання крові без урахування Rh-належності, аборти, мертвонародження чи народження дітей з гемолітичною хворобою, відомості про специфічну профілактику ізоімунізації при попередніх вагітностях.

Визначення титру Rh-антитіл у динаміці з ранніх термінів вагітності. Зростання та нестабільність титру Rh-антитіл свідчать про Rh-конфлікт. При титрі 1: 32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної загибелі плода високий. Визначення групових антитіл проводять у вагітних з 0(1) групою крові, які мають в анамнезі самовільні аборти, мертвонародження, смерть немовлят від ГХ.

Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби плода.

Ультразвукова ехографія

У вагітних групи ризику по виникненню Rh-конфлікту УЗД проводять:

- до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць;

- після 30 тижнів 2 рази на місяць;

- при появі ознак ураження плода кожний день до розродження.

Ультразвукове сканування плода дає можливість встановити ознаки ранньої водянки і водянки плода, що розвинулась.

Ознаки ранньої водянки плода:

-полігідрамніон;

-гепатоспленомегалія.

Ознаки водянки плода, що розвинулась:

-збільшення ехогенності кишківника плода;

-кардіомегалія;

-асцит і гідроторакс;

-набряк шкіри голови і кінцівок;

-незвичайна поза плода “поза Будди”;

-зниження рухової активності;

-потовщення плаценти.

Кардіотокографія (КТГ) виявляє ознаки хронічної гіпоксії плода та зниження компенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу.

Трансабдомінальний амніоцентез виконують у термін після 26 тижнів вагітності.

Питання про необхідність амніоцентезу вирішують в залежності від титру антитіл та даних анамнезу. При наявності показань до амніоцентезу вагітна направляється до закладу охорони здоров’я III рівня надання медичної допомоги.

Показання до амніоцентезу:

-титр антитіл дорівнює чи перевищує 1: 64;

-наростання титру антитіл у 4 рази при повторному дослідженні через 2 тижні;

-наростання титру антитіл і УЗД-ознаки ГХ плода;

-мертвонародження, народження дітей з ГХ в анамнезі і УЗД ознаки ГХ плода.

Протипоказання до амніоцентезу:

-загроза передчасних пологів;

-лихоманка.

Дослідження амніотичної рідини дозволяє оцінити тяжкість анемії у плода. У разі розвитку ГХ плода підвищення концентрації білірубіну у навколоплодових водах та зростання показника оптичної щільності навколоплодових вод (ОЩНВ) відображує ступінь тяжкості ГХ. Якщо ОЩНВ 0,1 і нижче, то вагітність можна пролонгувати до пологів у строк. При ОЩНВ 0,15 і вище розпочинають підготовку до розродження.

В зв’язку з тим, що при ХГ плода іноді проводиться дострокове розродження, суттєве значення має визначення ступеню зрілості легень плода за навколоплідними водами (співвідношення лецетину і сфінгомієліну в навколоплідних водах або пінний тест за J. Clements).

Кордоцентез – взяття крові з пуповини плода через передню черевну стінку

вагітної (проводять у закладі охорони здоров’я III рівня надання медичної допомоги при наявності підготовлених спеціалістів)

У пуповинній крові плода визначають:

-рівень гемоглобіну;

-групу та Rh-фактор;

-рівень білірубіну;

-кількість ретикулоцитів;

-рівень сироваткового білка;

-антитіла, фіксовані на еритроцитах плода.

При Rh-негативній крові плода необхідності в подальших дослідженнях немає.

Лікування ГХ плода.

В зв’язку з відсутністю ефекту від неспецифічної терапії при вираженій сенсибілізації вагітної жінки і визначені тяжкої форми ГХП рекомендовано використання внутрішньоутробного переливання крові плоду. Методом вибору є внутрішньосудинне переливання еритроцитарної маси плоду. Показанням до внутрішньоутробної трансфузії є значне зниження гематокриту (нижче 25%), гемоглобіну (нижче 80г/л) і поява початкових ознак набряку за даними УЗД. Об’єм еритроцитарної маси визначають за величиною гематокриту плода, гематокриту крові донора та фетоплацентарного об’єму крові, відповідного строку вагітності. Час проведення повторних переливань залежить від ефективності першого переливання і розраховується за часом зниження гематокриту плода до 25-30%, якщо відомо, що за добу він зменшується на 1%. Повторні переливання визначаються клінічною картиною, рівнем гематокриту у плода. Операція може бути повторена до досягнення плодом життєздатності та зрілості легень. В тяжких випадках ГХ плода проводять внутрішньоматкове замінне переливання крові плоду крізь судини плаценти. Методика більш успішна, ніж просте переливання крові для дуже тяжких плодів, хоча технічно вона складніше. Незважаючи на складності інвазивного лікування, воно дозволяє практично у 70-80% спостережень уникнути смертності при дуже тяжких формах ГХП.

Тактика ведення вагітності і пологів у Rh- негативних вагітних

Метою антенатального ведення є ідентифікація дуже тяжких форм захворювання та проведення лікування до оптимального часу розродження.

На етапі жіночої консультації:

Визначають титр Rh-антитіл у крові при першому відвідуванні, у 20 тижнів, в подальшому кожні 4 тижні. У разі наявності у вагітної 0(1) групи крові визначають групу крові чоловіка для виявлення групи ризику немовляти по АВО-конфлікту.

На етапі акушерського стаціонару.

 

Розродження вагітної з Rh-негативним типом крові за умови наявності ізоімунізації проводиться достроково у залежності від рівня титру антитіл у крові вагітної.

Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:

1. Титр антитіл дорівнює чи перевищує критичний 1:64 (критичний рівень).
2. Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази.
3. ОЩНВ 0,35 –70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7-9,5 мг/л.
4. Ультразвукові ознаки ГХ плода.
5. Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі.

Відразу після народження дитини пуповину перетискають та відтинають з метою уникнення попадання Rh-антитіл у кровоток немовляти, плацентарний кінець пуповини не перетискають (для зниження ризику та об’єму фетоматеринської трансфузії). При кесарському розтині плаценту рукою не відокремлюють.