Розділ 8. Екстрагенітальна патологія при вагітності

Загальні принципи надання спеціалізованої допомоги

Вагітним з екстрагенітальною патологією

Вагітних із захворюваннями внутрішніх органів необхідно протягом вагітності госпіталізувати у плановому порядку тричі.

Перша планова госпіталізація проводиться у ранній термін вагітності (до 12 тижнів) для уточнення діагнозу, обстеження, вирішення питання про можливість доношування вагітності (якщо немає умов для вирішення цього питання амбулаторно)..

Друга планова госпіталізація у відділення екстрагенітальної патології (ЕГП) проводиться з метою обстеження, комплексного лікування та профілактики ускладнень у «критичні» для кожного захворювання періоди:

· у разі серцево-судинної патології та захворювань органів дихання у 28-32 тижні вагітності (період максимального гемодинамічного навантаження та найтяжчих умов для функції зовнішнього дихання і легеневого кровообігу);

· у разі гіпертонічної хвороби – у 22-26 тижнів (період частого розвитку прееклампсії, гіпертонічних кризів, розвитку плацентарної недостатності);

· у разі захворювань печінки і нирок - в 22-26 тижнів (період максимального навантаження на ці органи, приєднання пізнього гестозу)

· у разі цукрового діабету та інших ендокринних захворювань – у 20-24 тижні (період частого розвитку декомпенсації і необхідності корекції дози інсуліну або інших гормональних препаратів).

Третя планова госпіталізація виконується у відділення ЕГП в 37-38 тижнів для підготовки до пологів та розродження, у разі цукрового діабету – на 33-34 тижні вагітності. План ведення пологів вирішується колективом лікарів за участю відповідного спеціаліста (терапевта, ендокринолога, нефролога тощо).

Екстрена госпіталізація у відділення ЕГП вагітних проводиться у разі погіршення стану здоров’я матері та плода.

Огляд терапевтом повинен проводитись до 28 тижнів вагітності не рідше одного разу на місяць. За умов захворювань органів серцево-судинної системи, цукрового діабету та іншої важкої патології – не рідше одного разу на 2 тижні, а після 28 тижнів – не рідше одного разу на тиждень.

Захворювання серця і вагітність

У вагітних можуть зустрічатися будь-яки хвороби серця, розповсюдженість органічних хвороб серця вагітних становить 10-20 на 1000. Вагітність у більшості випадків призводить до погіршення перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність, аритмії). Іноді хвороба, що раніше перебігала приховано, вперше клінічно проявляється і діагностується при вагітності.

Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної системи:

- ревматизм і ревматичні (набуті) вади серця

- уроджені вади серця

- кардіоміопатії

- інфекційний ендокардит

- опероване серце

Ревматизм

Ревматизм - системне захворювання сполучної тканини з поразкою серцевої системи, викликається ß-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають значення алергійні та імунологічні фактори. З урахуванням клінічних проявів і лабораторних даних розрізняють активну та неактивну фази і 3 ступені активності процесу: 1-мінімальна, 2-середня і 3- максимальний ступінь.

Клініка та діагностика.

Мають значення труднощі діагностики активності ревматизму під час вагітності, тому що типові клінічні ознаки (субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні, слабкість, стомлюваність, тахікардія, аритмія) і лабораторні дані (лейкоцитоз і прискорення ШОЕ) можуть бути і при фізіологічному перебігу вагітності. І в той же час ревматизм під час вагітності може перебігати під маскою анемії та порушення кровообігу. Тому в діагностиці ревматизму під час вагітності мають значення анамнез (ревматизм в анамнезі в минулому), наявність факторів, що сприяють рецидиву (переохолодження, інфекція лор-органів, перевтома та ін.), ЕКГ – ознаки (у кожної другої жінки синусова тахікардія або брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності, атріовентрикулярна блокада, екстрасистоли), миготлива аритмія і порушення коронарного кровотоку, певну діагностичну цінність мають цитологічний та імунофлюоресцентний методи. Особливість ревмокардиту у вагітних - латентний, хвилеподібний перебіг. Критичні періоди загострення - 14 тижнів вагітності, період між 20 та 32 тижнями і післяпологовий період. Характерним для цього строку в клініці загострення ревматизму є недостатність кровообігу.

Набуті ревматичні вади серця

Придбані ревматичні вади серця становлять75-90 % всіх поразок серця у вагітних. Для прогнозування виходів вагітності і пологів при придбаних вадах мають значення активність ревматичного процесу, форма та стадія розвитку вади, компенсація або декомпенсація кровообігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення серцевого ритму, приєднання акушерської патології. Із всіх форм ревматичних вад серця найчастіше спостерігаються мітральні вади у вигляді сполучення недостатності та стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, тобто у вигляді комбінованої мітральної вади, або мітральної хвороби. Однак у клінічній картині захворювання звичайно переважають ознаки або мітрального стенозу, або недостатності клапану. Аортальні вади зустрічаються значно рідше, ніж мітральні і переважно сполучаються із іншими вадами. Найчастіше виявляється перевага недостатності аортального клапана і рідше стеноз. Прогноз при аортальному стенозі більш сприятливий, ніж при недостатності аортального клапану.

Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз). Приблизно в 85 % вагітних з мітральним стенозом відзначаються ознаки серцевої недостатності, у зв'язку з перенаповненням малого кола кровообігу. Найчастіше вони з'являються або починають наростати з 12-20-й тижня вагітності. Відновлення гемодинаміки у породіль починається лише через 2 тижні після пологів. Клінічними проявами вираженого мітрального стенозу є серцева недостатність, тахікардія, тахіпное, застійні хрипи в легенях, збільшення печінки, є небезпека розвитку набряку легенів.

Недостатність лівого передсердно-шлуночкового клапану (мітральна недостатність). Вагітність і пологи при цій патології перебігають без істотних ускладнень. При надмірно вираженій мітральній недостатності із значною регургітацією крові та різким збільшенням лівого шлуночка вагітність перебігає важко і може ускладнюватися розвитком гострої лівошлуночкової недостатності.

Стеноз устя аорти (аортальний стеноз). Вагітність і пологи можна допустити лише під час відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки компенсація вади відбувається за рахунок гіпертрофії м'яза лівого шлуночка та потовщення його стінки. У випадку важкого перебігу аортального стенозу, коли необхідна хірургічна корекція вади (заміна ураженого клапана протезом), питання про можливості виношування вагітності вирішують після операції.

Недостатність клапана аорти (аортальна недостатність). У порівнянні з аортальним стенозом аортальна недостатність є менш важкою вадою, тому що при ній тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Однак у зв'язку зі змінами гемодинаміки внаслідок вагітності і частим приєднанням прееклампсії перебіг аортальної недостатності може бути більш важким.

Вроджені вади серця

Існує 50 різних форм вроджених аномалій розвитку серцево-судинної системи, з них близько 15-20 форм - це вади, з якими хворі доживають до репродуктивного віку. Найчастіше зустрічаються три групи вадів:

- зі скиданням крові зліва направо «білі» вади (дефект міжпередсердної перегородки, відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової перегородки);

- зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гипоксемією, «сині» вади (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, синдром гіпоплазії лівого серця);

- з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз устя аорти, коарктація аорти).

Вагітність припустима при оперованій відкритій артеріальній протоці; ізольованому стенозі легеневої артерії з невеликим звуженням, що перебігає без значного навантаження на праві відділи серця; коарктації аорти I ступеня (при стабілізації АТ в межах 160/90 мм рт.ст.); низько розташованому дефекті (у м'язовому відділі) міжшлуночкової перегородки і невеликому ізольованому дефекті міжпередсердної перегородки. Вагітність і пологи несуть великий ризик при вадах з минущим ціанозом, при значному стенозі легеневої артерії, великому дефекті міжсерцевої перегородки, коарктації аорти II-III ступеня (АТ вище 160/100 мм рт.ст.), з вадами "синього" типу.

Своєчасне (у дитинстві) хірургічне лікування вроджених вад серця є найбільш ефективним методом лікування і профілактики ускладнень Жінки, які перенесли операцію корекції уродженої вади серця звичайно виношують вагітність і пологи без особливостей.

Кардіоміопатії

Розрізняють гіпертрофічну та ділятаційну кардіоміопатії. При гіпертрофічній кардіоміопатії характерним є гіпертрофія міокарду лівого шлуночка з виникненням його обструкції під час систоли. Під час вагітності стан хворої не погіршується, завдяки тому, що зниження периферичного судинного опору у вагітних компенсується підвищенням ОЦК. Ділятаційна кардіоміопатія супроводжується розширенням порожнин серця, систолічною та діастолічною дисфункцією лівого шлуночку та схильністю до тромбоемболії. При вагітності підвищується ризик зростання тяжкості серцевої недостатності, виникнення тромботичних ускладнень.