Ведення вагітності і пологів.

Вирішують питання про можливість виношування вагітності до 12 тижнів. Протипоказання до виношування вагітності: механічна жовтяниця, часті напади печінкової коліки, гнійне запалення жовчного міхура. Стан після холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності.

Розродження проводять з врахуванням акушерської ситуації при доношеній вагітності. У післяпологовому періоді призначають охоронний режим, збалансоване харчування (дієта №5). Породілля може бути виписана залежно від інволюції матки на 3-5 добу. При виписуванні оцінюють стан жовчного міхура. При неповній стабілізації стану - показаний перевід у терапевтичне відділення або в хірургічній стаціонар

.

Гепатити

Хронічний гепатит

Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічне дифузне ураження печінки запального характеру тривалістю понад 6 місяців з прогресуючим перебігом та розвитком фіброзу аж до цирозу.

Класифікація.

І. За етіологією та патогенезом:

- хронічний гепатит В (хгв);- хронічний гепатит d (ХГd);- хронічний гепатит c (ХГС);- невизначений хронічний вірусний гепатит; - автоімунний гепатит;- хронічний медикаментозний гепатит;- токсичний гепатит;- алкогольний гепатит;- криптогенний гепатит;- первинний біліарний цироз;- первинний склерозуючий холангіт; - захворювання печінки Вільсона-Коновалова;- хвороба недостатності антитрипсину печінки.

ІІ. За ступенем активності (визначається тяжкістю запально-некротичного процесу): а) мінімальна (АлТ підвищена не більш, ніж в 3 рази);

б) помірна (АлТ підвищена від 3 до 10 разів);

в) виражена (АлТ підвищена більш, ніж в 10 разів).

Клінічні дані:

Гепатолієнальний синдром - збільшення печінки та селезінки різного ступеню, ущільнення консистенції печінки, інколи болючість при пальпації. Д испептичний синдром - знижений апетит, нудота, інколи блювання, відчуття важкості в епігастрії, відрижка, здуття живота, закріпи, непереносимість жирної їжі. А стеновегетативний синдром - загальна слабкість, пригнічений настрій, дратівливість, безсоння, знижена працездатність, біль голови. Х олестатичний синдром - свербіння шкіри, ахолічний кал, темно-коричневе забарвлення сечі. Жовтяниця - частий, але не обов'язковий симптом. Інколи спостерігається біль, диспептичні явища. Г еморагічний синдром - крововиливи та синці на шкірі, підшкірній жировій клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія, кров'янисті виділення із піхви. Синдром портальної гіпертензії - стійка диспепсія без патологічних змін шлунка, метеоризм, періодично пронос, зменшена маса тіла, варикозне розширення вен кардії з рецидивуючими кровотечами, спленомегалія.

Діагностика.

Анамнез (вірусний гепатит В або С, або D); професійні, хімічні шкідливі чинники; медикаментозні інтоксикації; зловживання алкоголем; підпечінковий холестаз; метаболічні порушення та ін..

Лабораторні показники:

Маркери вірусних гепатитів: - антигенні – HВsAg, HвcAg; - серологічні – анти-HВs, анти-HВе, анти-HВс, анти-HВс – Ig, анти-HCV, анти-HCV – Ig; - генетичні – вірусна ДНК або РНК.

Біохімічні показники: тімолова проба > 4 ОД; АлТ - при мінімальній активності підвищення не більше, ніж в 3 рази; при помірній - від 3 до 10 разів; при вираженій - більше, ніж в 10 разів; - білірубін > 22 мкмоль/л;- лейкоцитоз – 10 - 20·10⁹/л;- лужна фосфатаза >5 ОД;- протромбін < 80 %.

Дані ультразвукового дослідження – ознаки хронічного гепатиту.

Лікування

Призначають дієту № 5: харчування повинно бути збалансованим, повноцінним, по можливості екологічно чистимо з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів. Виключаються жири тваринного походження, продукти багаті холестерином (тверді сири, субпродукти та ін.).

Медикаментозне лікування ХГ проводитися із застосуванням мінімуму препаратів (метаболізм більшості лікарських засобів здійснюється в печінці, тому при ХГ порушений). Виключаються інсоляції, вживання алкоголю, медикаментів, які можуть виявити гепатотоксичний ефект (нітрофурани, саліцилати та ін.).

У разі стійкої ремісії ХГ призначають седативні препарати (мікстура Павлова, настоянка пустирника, валеріани у звичайних дозах), аскорбінову кислоту (0,1-0,2 г три рази на добу), рутин (0,05 г три рази на добу).

При загостренні процесу – стаціонарне лікування, режим ліжковий. Інфузійна терапія (реополіглюкін - 400 мл в/в, 10 % альбумін - 200 мл; глюкозо-калієво-інсулінова суміш (В): 5 % розчин глюкози - 300-400 мл, 3 % розчин калію хлориду - 50-70 мл, інсулін - 6-8 ОД; есенціальні фосфоліпіди, антиоксиданти (кверцетин, вітамін Е), секвестранти жовчних кислот (холестирамін, х'юарова смола тощо), ентеросорбція.

У післяпологовому періоді: дієта № 5, аналіз сечі – один раз на 3 дні, біохімія крові (білок, трансамінази, тімолова проба, лужна фосфатаза, протромбін), спостереження терапевта.

Тактика ведення вагітності і пологів.

Встановлення діагнозу спільно з терапевтом (гастроентерологом). Комплексне обстеження. Вирішення питання щодо можливості виношування вагітності. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): виражена активність запально-некротичного процесу; виражений фіброз паренхіми печінки; портальна гіпертензія; синдром холестазу; цитолітичний синдром. Оцінка стану вагітної (амбулаторне спостереження або стаціонарне лікування). Лабораторний контроль у залежності від тяжкості захворювання (один раз на тиждень проводитися біохімічний аналіз крові та повний аналіз крові). При виникненні акушерських ускладнень (прееклампсія, загроза переривання вагітності, гіпоксія плода та ін.) або при загостренні основного захворювання - стаціонарне лікування у відділенні екстрагенітальної патології.

Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять у разі наявності акушерських показань, портальної гіпертензії. Головною загрозою для життя вагітних є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу. Тому при портальній гіпертензії оптимальним методом розродження є кесарів розтин в 38 тижнів вагітності.

Гострий вірусний гепатит

Гострий вірусний гепатит (ГВГ) – це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, який супроводжується жовтяницею.

 

Класифікація.

1. За етіологією:

Вірусний гепатит А, В, С, D, Е, F,G

2. За ступенем тяжкості:

o легка форма;

o середньої тяжкості;

o тяжка;

o вкрай тяжка (фульмінантна).

 

Клінічні дані.

Наявність одного чи більше синдромів: інтоксикаційний, астеновегетативний, холестатичний, мезанхімально-запальний, цитолітичний синдром та інші (див. клініку ХГ).

Ускладнення гострого гепатиту: гостра й підгостра дистрофія печінки (гостра печінкова енцефалопатія), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів та жовчного міхура, позапечінкові ураження (індукція імунокомплексних та автоімунних захворювань), хронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома).

Діагностика.

Лабораторні показники.

Загальний аналіз крові - лейкопенія (можливий лейкоцитоз), лімфопенія, зниження ШОЕ, тромбоцитопенія. Біохімічні показники крові - підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, підвищення активності АлТ, і в меншій мірі АсТ, диспротеїнемія, підвищення тимолової проби (не змінюється при ГВГВ), зниження сулемової проби, альбуміно-глобулінового, альбуміно-гамаглобулінового коефіцієнтів, протромбінового індексу та фібриногену. В сечі - уробілінурія.

Специфічне обстеження - виявлення в крові методом ІФА специфічних антитіл, методом ПЛР вірусів.

Етапи надання медичної допомоги вагітним:

Жіноча консультація: - оцінка стану вагітної; встановлення попереднього діагнозу спільно з терапевтом та інфекціоністом; вирішення питання щодо необхідності та місця госпіталізації. Г острий гепатит є протипоказанням до переривання вагітності в будь-який термін; ризик самовільного переривання вагітності підвищується у два рази, в ІІ-ІІІ триместрі ризик вищий, ніж в І-му.

Інфекційне відділення: госпіталізація до 36 тижнів вагітності чи до початку пологової діяльності.

Обсерваційне відділення пологового будинку: госпіталізація з початком пологової діяльності.

В післяпологовому періоді л ікування та реабілітація породіль в амбулаторних умовах.