Перфорація наступної голівки при тазовому передлежанні плода.

При тазовому передлежанні плода перфорацію наступної голівки проводять в місці переходу потилиці в шию, ближче до великої потиличної ямки або через великий потиличний отвір. Наступні етапи операції подібні до таких, що при головному передлежанні. Перфоровану і зменшену голівку дістають простим натискуванням на голівку згори, рідко за допомогою краніокласта.

ДЕКАПІТАЦІЯ /Dekapitatio/ – обезголовлення плода.

Показання: запущене поперечне положення мертвого плода.

Умови:

– повне відкриття маткового вічка;

– доступність шиї плода для обстеження та маніпуляцій;

– достатні розміри тазу (с. vега > 6 см).

Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Техніка операції.

Якщо випала ручка плода, то на неї надягають петлю й передають помічникові, який відтягує її вниз і в бік тазового кінця плода. Потім вводять руку в піхву і далі в матку, а також, коли ручка не випала, відшукують шийку плода і захоплюють її, встановивши перший палець спереду, а інші чотири на шийку ззаду. Ковзаючи по руці, в матку вводять декапітаційний гачок (ґудзиком вниз) і насаджують його на шию плода. Після цього рукоятку гачка Брауна сильно відтягують униз і роблять обертові рухи. При переломі хребта чути характерний хруст. Видаливши гачок, під контролем внутрішньої руки ножицями перерізають м'які тканини шиї плода.

Обезголовивши плід, тулуб дістають, потягуючи за ручку. Проте, іноді під час виведення плічок виникають утруднення. У таких випадках розтинають ключицю (проводять клейдотомію). Голівку з порожнини матки дістають рукою. Для зручності й надійності в рот плода вводять палець внутрішньої руки. Якщо спроби дістати голівку виявляться невдалими, роблять краніотомію, потім ексцеребрацію і голівку дістають інструментом (найкраще двозубими щипцями).

РОЗТИН КЛЮЧИЦІ (Cleidotomia).

Клейдотомія виконується для зменшення об’єму плечового поясу шляхом розсічення ключиць.

Показання: труднощі при виведенні плечиків плода.

Окружність плечового пояса при односторонній клейдотомії зменшується до 2,5-3 см, при двосторонній - на 5-6 см.

Помічник відтягає народжену голівку плода донизу. Оператор вводить чотири пальці лівої руки до піхви і намацує передню ключицю, правою рукою бере міцні тупокінцеві ножиці (ножиці Феноменова або Зибольда), досягає ними ключиці і одним або двома ударами розтинає ключицю.

Для розтину другої ключиці оператор досягає пальцями лівої руки задню ключицю, котру розтинає таким же способом. Операцію роблять частіш після краніотомії.

ЕВЕНТРАЦІЯ ТА СПОНДІЛОТОМІЯ.

Спонділотомія – розтин хребта.

Евентрація – видалення внутрішніх органів черевної чи грудної порожнини.

Далеко не завжди при запущеному поперечному положенні плода досягають шию плода; вона може бути розташована дуже високо, так що декапітація неможлива. В цьому випадку повинно бути зменшення об'єму тулуба плода з видаленням органів черевної або грудної порожнини, після чого плід витягають у складеному вигляді (conduplicato corpore).

В виняткових випадках є необхідність після евентрації зробити розтин хребта на будь-якому рівні – спонділотомію.

Техніка.

– введення лівої руки в піхву і пошуки місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини).

– введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

– перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.

Через утворений в тулубі отвір абортцангом чи щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнини. Розтин хребта проводять ножицями Феноменова або Зибольда.

Евентерація показана також при подвійних плодах, що зрослися і мають вади. При цьому залежно від випадку, декапітують додаткову голівку, проводять ексцеребрацію додаткової голівки або евісцерацію додаткової грудної чи черевної порожнини, тощо.

Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів; виконати ручне обстеження стінок матки з попереднім видаленням посліду, щоб переконатися в цілісності її стінок; перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

Можливі ускладнення (насильні травми, які виникають під час втручання):

1. Травми зовнішніх статевих органів та промежини.

2. Травми піхви.

3. Гематоми вульви та піхви.

4. Травми шийки матки.

5. Перфорація матки.

6. Травма сечовивідного каналу, сечового міхура.

7. Травма кісткового тазу.

РОЗДІЛ 12. КЕСАРІВ РОЗТИН

Визначення: кесаревим розтином називають таку розроджувальну операцію, під час якої плід і послід вилучають через розтин передньої черевної стінки (лапаротомія) й матки (гістеротомія).

Розповсюдженість: частота кесаревого розтину значно зросла протягом останніх десятиріч, як в наслідок розширення показань до операції з боку плода так і зменшення протипоказань до неї, і складає в акушерських закладах України ІІ-ІV рівня акредитації 10-20% від загальної кількості пологів. В США та країнах Європи це друга за розповсюдженістю хірургічна операція що складає 20-25% від всіх розроджень.

Згідно резолюції ІІ науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України, з метою зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності, покази до кесаревого розтину поділяють на такі з боку матері та з боку плода.

Показання з боку матері:

1. Анатомічне (ІІІ і ІV ступеня) звуження таза та форми вузьких тазів, що рідко зустрічаються.

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов до термінового природного розродження.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при відсутності умов до термінового розродження через природні пологові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує, або розпочався.

7. Два і більше рубця на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки та піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції.

12. Значне варикозне розширення вен шийки матки, піхви та промежини.

13. Аномалії розвитку матки та піхви, які перешкоджають природному розродженню.

14. Стан після розриву промежини ІІІ ступеня та пластичних операцій на промежині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих та кишково-статевих нориць.

16. Пухлинні утворення органів малого таза, що завадять народженню плода.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування важких форм прееклампсії та неможливість термінового розродження через природні пологові шляхи.

19. Травматичні пошкодження таза і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія, що вимагає виключення ІІ періоду пологів (за наявністю висновку відповідного фахівця згідно з методичними рекомендаціями):

- артеріальна гіпертензія ІІІ ст.;

- коарктація аорти;

- аневризма аорти чи іншої крупної артерії;

- систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%;

- „свіжі” крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії;

- захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу;

- легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;

- портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу;

- спленомегалія;

- діафрагмальна кила;

- гіпертензійно-лікворний синдром;

- стан після геморагічного інсульту;

- необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання.

21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами.

22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.

23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.

 

Показання з боку плода:

1. Дистрес (гіпоксія) плода, яка підтверджена об’єктивними методами дослідження, за відсутності умов для термінового природного розродження.

2. Тазове передлежання плода масою понад 3700,0 г у поєднанні з іншою акушерською патологією та високим ступенем перинатального ризику. Ножне передлежання плода.

3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.

5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).

7. Лікована неплідність з високим ризиком перинатальної патології.

8. Штучне запліднення (ІVF, ICSI)

9. Агонія чи клінічна смерть вагітної при живому плоді.

10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода.

11. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.

Протипоказання до абдомінального кесаревого розтину:

1. Мертвий або нежиттєздатний плід (за виключенням життєвих показань з боку матері).

2. Вади розвитку плода несумісні з його життям.

3. Інфекції пологових шляхів з ризиком розвитку септичних станів та загрози життя породіллі. Тривалий безводний період.

4. Гіпертермія будь-якого походження.

 

Умови виконання операції кесаревого розтину:

1. Відсутність протипоказань.

2. Наявність необхідного оснащення та відповідних навиків у лікаря.

3. Згода вагітної на проведення операції.

4. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня).

5. Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин.

 

Методи кесаревого розтину.

Доступи:

А. Інтраперитонеальний.

Б. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

В. Екстраперитонеальний.

Методи:

Поперечна гістеротомія

Кесарів розтин в нижньому сегменті матки (поперечна гістеротомія в нижньому сегменті матки) – проводять найбільш часто, її переваги – менша крововтрата, краще загоєння, менший ризик появи злук.

 

Повздовжня гістеротомія (вертикальна, висока).

Корпоральний (класичний) кесарів розтин:

- проводять тільки у виняткових випадках;

- супроводжується значним об’ємом крововтрати;

- гемотрансфузію проводять в 2 рази частіше.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

- неможливість доступу в нижньому сегменті матки (злуки, пухлинні утвори);

- передлежання плаценти;

- стиснутий в порожнині матки плід в поперечному положенні;

- погано виражений нижній сегмент матки, або його відсутність при недоношеній вагітності, сідничне передлежання недоношеного плода;

- великий плід з наявністю патології (гідроцефалія, велика крижово-куприкова тератома), зрощені близнюки;

- планова гістеректомія (рак);

- неповноцінний рубець на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину.

Вертикальна гістеротомія в нижньому сегменті. Проводять рідко. Переваги: менший ризик ушкодження кровоносних судин матки.

Можливі показання:

- багатоплідна вагітність;

- неправильне положення плода (поперечне, скісне);

- пологи дуже малим недоношеним плодом;

- планується гістеректомія в післяпологовому періоді.

 

Організація (регламент) кесаревого розтину.

Кесарів розтин може бути плановим або ургентним. Плановою вважається операція, необхідність якої затверджена консиліумом і може бути виконана в будь-який час доби. Запланованим, також вважається кесарів розтин, який виконується з початком пологової діяльності та у випадку передбачуваних можливих ускладнень в пологах. Оптимальним співвідношенням планових та ургентних операцій вважається 60% / 40%. Обов’язковою є наявність інформованої згоди вагітної на операцію, яка повинна бути підтверджена заявою та записом в історії пологів.

 

Знеболення операції.

а) загальна анестезія;

б) регіональна (спинальна, епідуральна, перидуральна) анестезія;

в) місцева інфільтраційна анестезія (у виняткових випадках).

Підготовка до проведення оперативного втручання:

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками.

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа).

3. Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання – встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади.

6. Обробка операційного поля.

7. Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики.