Стислий опис етапів інтраперитонеального кесаревого розтину.

- створення асептичних умов для операції;

- лапаротомія – поперечний (надлобковий) розріз передньої черевної стінки по Пфаненштилю, або (рідко) вертикальний нижньосерединний;

- розтин очеревини, відсування сечового міхура;

- горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини до 1,5-2 см, з наступним розширенням рани методами Гусакова або Дефлера. Вертикальний розріз при корпоральному кесаревому розтині;

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною).

Метод Дефлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

- розкриття амніона;

Народження дитини:

- виведення передлежачої частини плода (голівки по долоні або по гілці акушерських щипців). Сідниці, ніжки витягуються з дотриманням біомеханізмів пологів, які притаманні передлежанню плода;

- вилучення плода під пахви (при головному передлежанні);

- відділення новонародженого від матері: асистент відсмоктує слиз з верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина, дитина передається акушерці, неонатологу;

- видалення посліду тракціями за пуповину проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель на хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

- після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань;

- стінки матки протирають марлевим тупфером або вишкрібають акушерською кюреткою, при необхідності проводиться розширення цервікального каналу;

- проводять місцевий гемостаз. Рану на матці зашивають з використанням окремих швів, однорядного, неперервного, двох-, трьохрядного швів, в залежності від методу кесаревого розтину (поперечний, вертикальний розрізи) з використанням синтетичних матеріалів, що піддаються гідролізу;

- перитонізація матки вирішується за рахунок plica vesico-uterinae;

- контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Підраховують салфетки, інструменти;

- дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії);

- відновлення передньої черевної стінки.

 

При виконанні операції кесаревого розтину за Старком із застосуванням методики Джоела-Кохена, проводиться поперечний надлобковий розріз шкіри і вкорочений розріз підшкірної клітковини, фасцій, очеревини, які розтягуються тупим шляхом з метою зменшення кровотечі. Очеревина та підшкірна клітковина не зашиваються.

Середня величина крововтрати за час проведення операції не повинна перевищувати 600-700 мл. У разі гіпотононічної кровотечі з крововтратою понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки.

Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину також виконується у випадках:

- розриву матки;

- істинного прирощення плаценти;

- ризику генералізації інфекції в пологах;

- пухлин матки та шийки (рак, множинні міоматозні вузли);

- неконтрольована кровотеча (ДВЗ-синдром, атонія матки, кровотеча з місця прикріплення плаценти).

Під час проведення операції підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів. Можливо проведення консервативної міомектомії.

Кесарів розтин значно підвищує частоту інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальним розродженням. Призначення антибіотиків зменшує інтраопераційний та післяопераційний ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень.

Ускладнення операції кесаревого розтину:

Інтраопераційні:

- гіпотонічна кровотеча;

- коагулопатична кровотеча;

- емболія навколоплідними водами;

- тромбоемболія;

- поранення великих судин;

- ушкодження сечового міхура, сечоводів;

- кровотеча із варикозно розширених вен малого таза.

Післяопераційні:

- кровотеча гіпотонічна;

- недостатність лігатур;

- тромбоемболія великих судин;

- ендометрит, метроендометрит;

- перитоніт;

- сепсис;

- нагноєння післяопераційної рани;

- розходження післяопераційних швів;

Найбільш часті віддалені післяопераційні ускладнення:

- хронічний адгезивний пельвіоперитоніт, злукова хвороба;

- цервіко-фундальний синдром;

- синдром хронічного тазового болю;

- розходження швів на матці при послідуючих вагітностях.

 

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділеної крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

 

 

РОЗДІЛ 13. АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ

Акушерський травматизм – травматичні ушкодження тканин і органів матері і плода під час пологів.

 

АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ

Класифікація.

І. За локалiзацiєю процесу:

1. Травми зовнішніх статевих органів та промежини.

2. Розриви піхви.

3. Гематоми вульви, піхви.

4. Розриви шийки матки.

5. Розриви матки.

6. Виворіт матки.

7. Акушерська травма кісткового тазу.

ІІ. За патогенезом:

1. Насильні травми, які виникають під час втручання (акушерська допомога, операції).

2. Мимовільні (спонтанні) ушкодження, які виникають без зовнішнього впливу.

-

Травми зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки

Найчастіше в пологах травмуються зовнішні статеві органи, промежина і піхва.

Етіологія:

1. Анатомічні особливості (інфантилізм, рубці, ригідність тканин).

2. Акушерські операції (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, втручання при тазових передлежаннях).

3. Пологи великим плодом, при розгинальних передлежаннях голівки плода тощо.

4. Стрімкі пологи.

Травми зовнішніх статевих органів

До травматичного ушкодження в пологах найбільш уразливі тканини вульви і присінка піхви.

Клініка. Тріщини, поверхневі надриви, садна супроводжуються кровотечею, утворенням гематом. Ураження в ділянці уретри та клітора ускладнюються значною кровотечею, об’єм якої залежить від особливостей васкуляризації в даній зоні.

Діагностика. Діагностуються травматичні ушкодження на підставі огляду тканин.

Лікування – хірургічне. Необхідно накласти шви. Розриви тканин зовнішніх статевих органів зашивають однорядними вузлуватими швами синтетичним матеріалом, що розсмоктується.

Розриви промежини

Розриви промежини є серйозною травмою для жінки. При невдалому зіставленні тканин порушується опорна функція тазового дна, що сприяє розвитку генітального пролапсу. Розриви промежини трапляються в середньому в 7% пологів.

Класифікація.

І. За патогенетичними ознаками:

- вимушені, що трапляються під час акушерських операцій, неправильної техніки «захисту» промежини;

- мимовільні (спонтанні), які виникають без зовнішнього впливу.

ІІ. За клінічними ознаками:

- загроза розриву;

- завершений розрив.

ІІІ. За ступенем тяжкості:

1. Розрив 1-го ступеня – розрив задньої спайки та стінки піхви, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2см), не ушкоджується м’язовий шар промежини.

2. Розрив 2-го ступеня - ушкодження шкіри та м’язів промежини (centrum tendineum perinei, musculus bulbocavernosus, musculus superficialis et profundus), стінки піхви.

3. Розрив 3-го ступеня неповний – крім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (musculus sphincter ani externus).

Розрив 3-го ступеня повний – крім розривів шкіри, м’язів промежини,

зовнішнього сфінктера прямої кишки відбувається розрив передньої

стінки прямої кишки.

За класифікацією МКХ-10 розрив «3-го ступеня повний» класифікується як розрив 4-го ступеня.

Окремо вирізняють центральний розрив промежини (ruptura perinea centralis) – несправжній (artificialis) хід між задньою спайкою і зовнішнім сфінктером прямої кишки, через який відбуваються пологи.

Діагностика.

Діагностуються розриви промежини під час огляду пологових шляхів.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини:

- синюшність шкіри промежини;

- набряк та своєрідний блиск промежини з наступною блідістю шкіри.

Критерії розриву промежини:

- дефект тканин;

- ранова поверхня;

- кровотеча із рани.

Лікування.

Розрив промежини зашивають після народження дитини, відходження посліду й огляду пологових шляхів згідно із загальними правилами хірургії:

- застосування місцевої анестезії при ушиванні розривів 1-2 ступеня, загальної анестезії – при ушиванні розривів 3 ступеня;

- висікання розмізчених тканин;

- поетапне ушивання спочатку тканин піхви, потім тканин промежини при розривах 2 ступеня;

- накладання першого шва на 0,5см вище верхнього кута рани;

- прошивання дна рани;

- зіставлення однорідних тканин.

Особливості накладання швів при неповному розриві промежини 3-го ступеня:

- поетапне ушивання спочатку тканин піхви, потім відновлення цілості сфінктера, в кінці ушивання тканин промежини.

 

Особливості накладання швів при повному розриві промежини 3-го ступеня (4-го ступеня по МКХ-10):

- накладання швів на м’язово-підслизовий шар прямої кишки (вузлуватими швами, занурюючи їх в просвіт кишки), потім ушивання сфінктера прямої кишки вузлуватими швами;

- накладання безперервного шва на задню стінку піхви;

- накладання швів на м’язи тазового дна (ніжки леваторів ушивають окремими швами);

- ушивання шкіри промежини.

Особливості догляду після ушивання травм промежини:

- обробка швів промежини 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації;

- застосування для обробки швів розчину калію перманганату або 1% розчину брильянтової зелені;

- ультрафіолетове опромінення рани.

Профілактика розривів промежини включає кваліфіковане ведення вагітності та пологів, своєчасну епізіотомію за згодою роділлі у разі наявності клінічних ознак загрози розриву промежини, а також при акушерських операціях (вакуум екстракції плода, накладання акушерських щипців тощо).

 

Розриви піхви

Розриви піхви (rupture colpos) у пологах здебільшого трапляються у нижній, середній і верхній частинах піхвової трубки, переважно в поздовжньому напрямку, що пояснюється анатомічними особливостями будови піхви.

Клініка і діагностика. Розриви піхви проявляються кровотечею з місця розриву, дефектом тканин. Діагностика не становить труднощів. Огляд піхви в дзеркалах допомагає оцінити локалізацію, глибину розриву.

Лікування. Ушивання розривів піхви виконують поетапно, залежно від глибини рани, вузлуватими окремими швами із застосуванням синтетичного матеріалу, що розсмоктується.

Серед розривів піхви іноді спостерігається відрив піхви від матки (colpororexis), який відносять до категорії розривів матки.

Профілактика розривів піхви полягає у раціональному ведені пологів

 

Гематоми вульви, піхви.

Гематоми вульви та піхви (hematome vulve, colpos) являють собою крововиливи у клітковину органів внаслідок розриву судин. При цьому слизова оболонка піхви залишається неушкодженою, внаслідок чого кров не виливається назовні і збирається у клітковині.

Етіологія.

Утворенню гематом вульви та піхви сприяють механічні ушкодження тканин під час проходження плода по пологовому каналу у жінок, які мають:

· варикозне розширення вен;

· обтяжену екстрагенітальну патологію (судинні захворювання, цукровий діабет, авітаміноз тощо);

· порушення згортальної системи крові;

· дисплазію сполучної тканини.

Клініка. Виразність клінічних симптомів гематоми залежить від локалізації процесу, об’єму та швидкості наповнення.

Малі гематоми перебігають безсимптомно, великі – проявляються болем у ділянці великих статевих губ, промежини, прямої кишки, супроводжуються прогресуючою анемізацією організму. Гематома може сама розкриватися, що супроводжується зовнішньою кровотечею. При інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, гіпертермія (гектичний тип температури), лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.

Діагностика:

· при огляді спостерігається пухлиноподібне утворення в піхві або на промежині, синьо-багрового забарвлення, яке іноді пульсує;

· при гематомі вульви – великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;

· гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;

· при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з’являється відчуття тиску, розпирання, пекучий біль, при лабораторному дослідженні – ознаки анемії;

Лікування.

Терапія залежить від об’єму гематоми. Великі гематоми, а також малі, що продовжують збільшуватися, потребують оперативного лікування. Над гематомою розрізають тканини, видаляють згустки, рідку кров: спорожнюють гематому, виявляють розірвану судину і прошивають її. Якщо неможливо відшукати кінці судин, кровоточиву тканину обшивають 8-подібними швами із синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Рану зашивають і дренують. На тканини накладають шви, тампонують піхву, прикладають пузир з льодом до промежини. Одночасно проводять комплекс заходів, спрямованих на профілактику або лікування анемізації організму і гнійно-септичних ускладнень.

Інколи причиною гематом вульви і піхви може стати травма варикозних вузлів вульви і піхви. Клінічний перебіг цієї патології характеризується масивною кровотечею, швидким утворенням прогресуючих гематом. При цьому необхідно чітко орієнтуватися в топографії рани. Припинення кровотечі у таких випадках є складною маніпуляцією. Просте прошивання кровоточивої рани лише ускладнює стан. Варіантом вибору є обережне розкриття рани, відсепаровування ураженої судини і перев’язка її ниткою, що розсмоктується з подальшим прошиванням рани і прикладанням міхура з льодом на 30-40 хвилин. У тяжких випадках, особливо при локалізації процесу у піхві, виконують тугу тампонаду піхви стерильною марлею з гемостатичною губкою і тампонаду прямої кишки. Тампони залишають на 24 години під ретельним спостереженням за станом жінки.

У разі наростання гематоми та анемізації організму, при ознаках геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев’язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування.

Профілактика даної патології потребує раціонального ведення пологів, своєчасного визначення показань до розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину.

Розриви шийки матки.

Травматичні ушкодження шийки матки – розриви (ruptura coli uteri) – можуть бути від поверхневих до глибоких і супроводжуватись кровотечею.

Класифікація.

І. За патогенетичними ознаками:

· спонтанні (мимовільні);

· насильні.

ІІ, За ступенем тяжкості (за І.Ф. Жорданіа):

· 1-й ступінь – довжина рани до 2см (1/3 довжини шийки);

· 2-й ступінь – розрив перевищує 2см (2/3 довжини шийки), не досягаючи склепіння піхви;

· 3-й ступінь – розрив досягає склепіння піхви; іноді він переходить на тканини склепіння піхви, параметрію, продовжується на нижній сегмент матки.

Клініка. Основним клінічним симптомом розриву шийки матки є кровотеча яскраво-червоною кров’ю, яка починається після народження дитини. Кров може текти струменем. Розриви шийки матки 1-го ступеня можуть перебігати безсимптомно. Інтенсивність кровотечі зумовлена калібром ураженої судини.

Діагностика. Діагностується розрив під час огляду шийки матки у дзеркалах.

Розрив характеризують за ступенем тяжкості, локалізацією, станом країв рани, об’ємом кровотечі. Слід пам’ятати, що довжина розриву шийки матки з зовнішнього боку завжди менша, ніж з боку цервікальної поверхні. Цю особливість потрібно враховувати при ушиванні розривів.

Лікування. Розрив шийки матки ушивають вузлуватими швами синтетичного матеріалу, що розсмоктується.

Важливо оголити верхній край рани з боку porcio vaginalis і переконатися щодо глибини розриву внутрішньої поверхні. Перший шов накладають на 1.0-1,5 см вище верхнього кута рани, подальші – на відстані 0,5-0,7 см з обох боків від країв рани.

Профілактика розриву шийки матки полягає в раціональному веденні пологів (правильне визначення методу розродження, вчасне застосування засобів для знеболювання пологів).

Розриви матки

Розривом матки (ruptura uteri) називається травматичне ушкодження цілості органа під час вагітності або пологів.

Розрив матки - надзвичайно тяжка акушерська патологія, що супроводжується інвалідизацією і високою материнською, перинатальною смертністю: материнська летальність при розриві матки досягає 12-18 %, загибель плода – 35-40%.

Етіологія і патогенез. Проблемі вивчення етіології і патогенезу розривів матки присвячено численні праці видатних вітчизняних та іноземних вчених різних часів. Сьогодні визнані механічна і гістопатична теорії розривів матки.

Розриви матки виникають переважно під час пологів, значно рідше - під час вагітності.

До групи ризику розриву матки під час вагітності та пологів належать:

- вагітні з рубцем на матці;

- вагітні, що народили багато разів.

До групи ризику розриву матки під час пологів належать вагітні:

- перелічені в попередньому пункті;

- з плодом великої маси;

- з пере розтягнутою стінкою матки (багатоводдя, багатоплІддя);

- з неправильним положенням плода;

- з патологічним вставленням голівки;

- з клінічно вузьким тазом;

- з анатомічними змінами шийки матки (рубцями, деформаціями);

- з пухлинами матки, що блокують вихід з малого тазу;

- з морфологічними змінами міометрію (дегенеративні та запальні процеси після абортів, операцій, вишкрібання стінок порожнини матки; інфантилізм тощо)

Класифікація розривів матки (Рєпіна М.А.,1984).

І. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

- при морфологічних змінах міометрію;

- при механічній перешкоді народженню плода;

- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода.

2. Примусовий розрив матки:

- чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

- змішаний (при застосуванні розроджуючих операцій на фоні морфологічних змін міометрію).

ІІ. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

ІІІ. За характером пошкодження:

1. Неповний розрив.

2. Повний розрив матки.

ІV. За локалізацією:

1. Розрив у нижньому сегменті:

- розрив передньої стінки;

- боковий розрив;

- розрив задньої стінки;

- відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив у тілі матки:

- розрив передньої стінки;

- розрив задньої стінки.

3. Розрив у дні матки.

Клініка розриву матки

Клінічні прояви розриву матки залежать від стадії патологічного процесу та патогенетичного механізму його розвитку.

Ризик розриву матки – процес, що передує клінічним ознакам загрози розриву матки, більш властивий жінкам групи високого ризику розриву матки (див. вище).

Симптоми анатомо – функціональної неповноцінності рубця:

- відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;

- біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);

- при УДЗ - товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, балоноподібна форма.

 

Загроза розриву матки під час пологів.

Класичний симптомокомплекс при диспропорції між розмірами плода і таза матері, описаний Бандлем.

• часті, надмірно болісні перейми; роділля збуджена, кричить від болю, не знаходить собі місця, обличчя червоне, пульс частий, температура підвищена, язик сухий;
• матка напружена, болісний нижній сегмент, круглі зв’язки матки сильно напружені та болісні;
• контракційне кільце розташовується у косому напрямку на рівні пупка та вище; матка набуває форми «пісочного годинника»;
• непродуктивна та мимовільна пологова діяльність при передлеглій частині плода над входом до малого тазу;
• перейми з виразним судомним скороченням матки;
• серцебиття плода ледь прослуховується;
• припухлість надлобкової зони (набряк передміхурової клітковини), утруднене сечовипускання;
• набряк шийки матки, тканин піхви й промежини;
• позитивний симптом Генкель – Вастена;
• болісність матки при пальпації;
• родова пухлина на голівці плода поступово виповнює порожнину малого таза.

С имптомокомплекс гістопатичного (при морфологічних змінах міометрія) розриву матки характеризуються атиповими проявами:

• патологічний «прелімінарний» період;
• слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від родостимуляції;
• посилення і без того сильного болю в животі між переймами і потугами;
• передчасне, раннє відходження навколоплідних вод;
• клінічні прояви інфекції в пологах;
• домішки крові в сечі;
• прогресуючий дисстрес плода.

Розрив матки, що відбувся.

Класичні клінічні ознаки розриву матки в пологах:

• «кинджальний» біль у животі;
• характерна для цього стану виразна еректильна фаза шоку;
• пологова діяльність припиняється;
• наростають симптоми больового і геморагічного шоку, клінічні симптоми внутрішньочеревної кровотечі;
• змінюється форма живота (матка скорочується і відхиляється в сторону, через передню черевну стінку визначаються окремі дрібні частини плода);
• зовнішня кровотеча;
• загибель плода.

Клінічні ознаки при неповному розриві матки:

• плід знаходиться в порожнині матки;
• пологова діяльність не завжди припиняється;
• поряд з маткою з боку розриву з’являється і збільшується гематома;
• на боці гематоми – біль, що іррадіює в нижні кінцівки, виразний біль внизу живота, попереку;
• наростають клінічні симптоми внутрішньої кровотечі й геморагічного шоку.

 

Ознаки розриву матки по рубцю:

• особливості анамнестичних даних (час після кесаревого розтину менше 2 років; гнійно-септичні ускладнення в післяпологовому періоді, корпоральний кесарів розтин та ін.);
• наявність симптомів неповноцінного рубця на матці (позитивний симптом «ніші»);
• у пологах слабкі перейми при слабкій пологовій діяльності, пологова діяльність може тривати;
• розрив матки при цілому плодовому міхурі;
• біль у ділянці рубця;
• біль посилюється з початком пологової діяльності і не зникає між переймами;
• передлегла частина плоду не просувається; пальпація рубця спричинює надмірний біль;
• з’являються нудота, блювання, неспокій;
• з’являються ознаки дистресу плода;
• розрив відбувається на фоні слабкості пологової діяльності або її дискоординації;
• виразна клінічна симптоматика спостерігається при розриві великих маткових судин;
• розрив матки по рубцю частіше є неповним.

 

Ознаки розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

• помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів;
• інколи відсутні ознаки відокремлення плаценти;
• виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки;
• можливо здуття живота, нудота, блювання;
• симптом «перекритого дна матки»;
• симптоми геморагічного шоку різного ступеня;
• пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома);
• гіпертермія.

 

У практичній медицині трапляються випадки нерозпізнаного розриву матки, коли дана патологія діагностується на 2-гу – 3-тю добу після пологів при наростанні явищ акушерського перитоніту.

 

Алгоритм дії лікаря.

Розродження шляхом кесаревого розтину у жінок із ризиком розриву матки виконується при:

- поєднанні вузького тазу І-ІІ ст. та великої маси плоду (3800 г і більше);

- поперечному, косому положенні плода;

- вузькому тазі ІІІ-ІV ст.;

- блокуванні пологових шляхів пухлинами;

- рубцевих змінах шийки матки, піхви.

Розродження шляхом кесаревого розтину у пологах виконується при:

- перелічених вище показаннях;

- лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;

- клінічно вузькому тазі.

Акушерська тактика при ознаках загрожуючого розриву матки:

- пологова діяльність припиняється (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики);

- вагітна транспортується в операційну;

- пологи завершують оперативним шляхом.