Особливості ведення вагітності та пологів у .жінок з вадами серця

Якщо жінка із захворюванням серця хоче виношувати ва­гітність, слід у ранні терміни уточнити ступінь вираженості недостатності кровообігу та активності ревматичного проце­су. Незалежно від їх стану, вагітних слід госпіталізувати, як мінімум, тричі — у 8-10 тижнів вагітності для уточнення діа­гнозу і вирішення можливості доношування вагітності, в 28-30 тижнів — період найбільшого гемодинамічного навантажен­ня на серце / за 3 тижні до очікуваного терміну пологів — для підготовки до них. Виявлення ознак недостатності кровообігу чи активний ревматичний процес служать показаннями до пе­реривання вагітності в ранні терміни. Збереження вагітності протипоказане і в тому випадку, якщо після затихання ревма­тичного процесу пройшло менше 6 місяців.

Протирецидивне лікування ревматизму проводиться в 10-12, у 26-28 і 36-38 тижнів вагітності, а також у перші дні після­пологового періоду. З цією метою вводять пеніцилін пролон­гованої дії - біцилін - 5 по 1500000 1 раз на місяць. Перед його введенням слід зробити попередню внутрішньошкірну пробу на чутливість до пеніциліну.

Розродження жінок із захворюваннями серця проводиться переважно через природні родові шляхи. Якщо немає ознак по­рушення кровообігу в пологах, то виключення потуг не стає необхідним. Необхідність виключення потуг виникає при не­достатності кровообігу ІІ-А ст. у жінок, що народжують упер­ше, при недостатності кровообігу ІІ-Б ст. під час вагітності, що до терміну пологів перейшла у ІІ-А чи І ст., при нападах коро­нарної недостатності, легеневій гіпертензії, миготливій арит­мії, а також якщо II період пологів затягується більше 40 хви­лин.

Найсерйознішої уваги вимагає ведення III періоду пологів та раннього післяпологового періоду. При вадах із збільшеним серцевим викидом (мітральна недостатність, аортальна недос­татність) для зменшення депонування крові і збільшення її притоку до серця, породіллі на живіт слід покласти тягар. При мітральному стенозі, ваді Ейзенменгера, тетраді фалло, сте­нозі устя аорти цього роботи не слід, щоб запобігти швидкому переповненню легень кров'ю і їх набряку. Пологи у хворих слід проводити з ретельним знеболенням. Виписувати породіль додому можна лише при відсутності явищ порушення кровоо­бігу. При необхідності породіль переводять у спеціалізовані ста­ціонари.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК У ВАГІТНИХ

Найбільш часте захворювання нирок — ПІЄЛОНЕФРИТ. Жінки хворіють пієлонефритом у 5 разів частіше за чоловіків. Вагітність сприяє розвиткові запалення сечових шляхів за ра­хунок порушення відтоку сечі. Це порушення виникає як на­слідок розширення, видовження і викривлення сечоводів під впливом прогестерону та інших гормонів. Частіше виникає пра­вобічний пієлонефрит як за рахунок тиску на сечовід збільше­ної і ротованої вправо матки, так і за рахунок стискання його правою яєчниковою веною, яка знаходиться в єдиному із сечо­водом сполучнотканинному футлярі і варикозно розширюєть­ся під час вагітності.

Збудники пієлонефриту — найчастіше грам-негативні мік­роорганізми, нерідко сапрофіти: кишкова паличка, ентерокок, клебсіела, протей, а також стафілококи, стрептококи. В біль­шості випадків зустрічаються асоціації мікроорганізмів. Інфек­ція поширюється як гематогенним — із мигдаликів, зубів, ге­ніталій, — так і висхідним шляхом — із сечового міхура, урет­ри.

Таким чином, для виникнення пієлонефриту необхідно дві основні умови: інфекційний агент і порушення уродинаміки.

Для клініки пієлонефриту характерно: підвищення темпе­ратури до 38°-40°С, лихоманка, біль голови, біль у кінцівках — тобто неспецифічні загальні ознаки. Біль у попереку може ви­никати дещо пізніше, частіше на другий, а іноді і на третій день. Біль спочатку двобічний, потім локалізується з одного, часті­ше правого, боку, ірадіює вниз по ходу сечоводів, у стегно, па­хову область. Симптом Пастернацького часто позитивний. Нерідко приєднується цистит і з'являються дизуричні явиша.

Хворі з пієлонефритом мають бути віднесені до групи висо­кого ризику. До І ступеню ризику відносяться хворі із неус-кладненим пієлонефритом, що виник під час вагітності: до II ступеню — з хронічним пієлонефритом, що був до вагітності; до III ступеню — жінки з пієлонефритом і гіпертензією чи азо­темією та пієлонефритом єдиної нирки. Хворим із І та II сту­пенем ризику можна дозволити вагітність. Вони повинні пере­бувати на диспансерному обліку у терапевта жіночої консуль­тації. Аналіз сечі поза загостренням необхідно проводити кож­ні 2 тижні, а після 22 тижня — щотижневе.

При III ступені ризику вагітність протипоказана.

Лікування пієлонефриту проводять обов'язково в умовах стаціонару. Ліжковий режим вимагається лише у період лихо­манки, декілька разів на день можна рекомендувати колінно-ліктьове положення, спати на здоровому боці.

Основою лікування є антибактеріальна терапія. Призначаючи антибіотики, слід обов'язково враховувати чутливість до антибіотиків мікрофлори, виділеної із сечі. Заради плода в І триместрі слід вживати лише пеніцилін, оксацилін чи ампіци­лін. Пеніцилін призначають по 8-10 млн/добу, в 4 прийоми, ампіцилін — 500 мг х 4 рази на день внутрішньом'язово, окса­цилін — 3-4 г на добу, ампіокс — 2-4 г на добу. Лікування анти­біотиками проводиться 8-10 днів. Починаючи з II тримес­тру вагітності, коли включається захисна функція плаценти, можна приєднувати інші антибіотики — цефалоспорини (це-порин, цефазолін, цефалорідин, кефзол, клафоран) по 0,5 3-4 рази на день.

Аміноглікозиди можна призначати після 20 тижня вагіт­ності при відсутності порушень функції нирок та слуху. Най­частіше з цієї групи вживають гентаміцин — по 0,4-0,8 внут­рішньом'язово тричі на день.

З II триместру можна вживати уросептики — 5-НОК, не-віграмон. Крім антибактеріальної, проводиться детоксикацій-на терапія, призначаються десенсибілізуючі, спазмолітики, рос­линні антисептики і сечогінні (толокнянка, польовий хвощ). Якщо протягом трьох днів антибактеріальної терапії не минає лихоманка, необхідно проводити катетеризацію сечовода.

Розродження при пієлонефриті необхідно проводити вагі-нальним шляхом. Кесарський розтин вкрай небажаний. Якщо виникає така необхідність, перевагу слід надавати екстрапе-ритонеальному кесарському розтину.

У післяпологовому періоді для лікування пієлонефриту вжи­ваються ті самі антибіотики, що і в ІІ-ІІІ триместрі. Можна вживати також бісептол. При лікуванні необхідно утримува­тись від грудного вигодовування.

Після виписки із родильного стаціонару породіль повинен спостерігати уролог.

 

 

СЕЧОКАМ'ЯНА ХВОРОБА

Особливістю перебігу сечокам'яної хвороби у вагітних є велика частота нападів ниркової коліки і поява гематурії. Під час вагітності перебіг сечокам'яної хвороби погіршується у кож­ної третьої хворої. Сечокам'яна хвороба мало впливає на пере­біг вагітності, стан плоду, хоча часті і важкі напади ниркової коліки можуть призвести до мимовільного переривання вагіт­ності і завчасних пологів. Іноді уролітіаз ускладнюється пієло­нефритом, і тоді може приєднатись пізній гестоз.

Вагітних із сечокам'яною хворобою повинні спостерігати акушер- гінеколог і уролог. Показання до госпіталізації не пов'­язані з термінами вагітності, а виникають при нападах нирко­вої коліки, приєднанні пієлонефриту чи пізнього гестозу. У ви­падку відсутності таких ускладнень амбулаторне спостереження може проводитись до самих пологів. Пологи ведуть через при­родні пологові шляхи, ускладнення виникають рідко. Напади ниркової коліки вдається зняти спазмолітиками — но-шпа, па­паверин, платифілін. Ефективним препаратом є баралгін (5 мл внутрішньовенне, або внутрішньом'язово). За відсутності ефек­ту від консервативного лікування слід проводити катетериза­цію сечоводу. Якщо розвивається калькульозний пієлонефрит, що супроводжується септичним станом, при анурії, виклика­ній блокуванням сечовода, при піонефрозі необхідне оператив­не втручання. Якщо така необхідність виникає в 1-ому тримес­трі, спочатку необхідно зробити аборт, потім перевести жінку в урологічне відділення на операцію, в більш пізні терміни не­обхідно оперувати, не рахуючись із наслідком вагітності. При можливості можна розродити жінку, а потім провести опера­тивне втручання.

 

ГІДРОНЕФРОЗ НИРОК

Гідронефроз — захворювання, що виникає як наслідок по­рушення відтоку сечі. Характеризується розширенням миски, застоєм у ній сечі і атрофією паренхіми нирки.

Перш, ніж дозволити вагітність жінці із гідронефрозом, слід з'ясувати стан функції нирок і наявність у них інфекції.

Переривання вагітності показане при двобічному гідронеф­розі, гідронефрозі єдиної нирки, навіть, якщо функція її збере­жена, при однобічному гідронефрозі, що супроводжується азо­темією або пієлонефритом, які погано піддаються лікуванню.

 

ЄДИНА НИРКА

Ця патологія, чи то вроджена, чи після нефректомії не є протипоказанням для вагітності. Протипоказання можуть ви­никнути, якщо функція нирки різко знижена, особливо при на­явності азотемії чи гіпертензії, а також туберкульозі та пієло­нефриті єдиної нирки.

При аномаліях розміщення нирок вагітність не протипока­зана.

 

АНЕМІЯ І ВАГІТНІСТЬ

Серед захворювань крові у вагітних найчастіше зустріча­ється анемія. Анемією вважають такий стан, коли гемоглобін знижується до 110 г/л і менше. У переважній більшості випад­ків це супроводжується падінням кількості еритроцитів. Крім визначення рівня гемоглобіну та еритроцитів слід звертати ува­гу на гематокрит, тому що у вагітних жінок об'єм циркулюю­чої крові збільшується, в основному, за рахунок плазми. З цієї причини розвивається фізіологічне зниження гематокриту.

При анемії порушується основна функція еритроцитів — постачання тканин організму киснем, що призводить до гіпок­сії.

У 90 % випадків усіх анемій зустрічається залізодефіцитна анемія.

Щомісячна втрата заліза з менструальною кров'ю, нераці­ональна дієта, порушення всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті призводить до того, що анемія нерідко бу­ває ще до вагітності. У зв'язку із збільшенням об'єму еритро­цитів вагітної, потребою плода в залізі, витрати перевищують його запаси у матері, і розвивається залізодефіцитна анемія. При фізіологічній одноплідній вагітності потреби матері у за­лізі складають близько 800 мг, з яких 300 мг використовується плодом і плацентою і 500 мг витрачається на збільшення маси материнського гемоглобіну. Частина заліза втрачається через шкіру, сечу і кишківник. З кожною вагітністю жінка втрачає 500 мг заліза, тому повторні вагітності, особливо з інтервалом менше 2-х років посилюють дефіцит заліза у матері.

Загальноприйнято розрізняти анемію вагітних, яка вини­кає під час вагітності, ускладнює її і минає після завершення вагітності і поєднання вагітності та анемії, яка мала місце до вагітності. Справжня залізодефіцитна анемія вагітних розви­вається, як правило, після 20 тижнів вагітності.

Клініка анемії проявляється нездужанням, іноді задишкою, запамороченням при незначному фізичному навантаженні. Іно­ді бувають запаморочення, миготіння «мушок» перед очима. При об'єктивному дослідженні виявляють блідість, тахікардію, деколи легкий систолічний шум у проекції легеневої артерії. Проте нерідко стан буває компенсованим, і вагітна почуває себе добре, незважаючи на анемію.

Залізодефіцитна анемія у матері призводить до гіпоксії, гі­потрофії та анемії плоду. Крім того, при цій патології досить часто виникають пізні гестози, передчасне переривання вагіт­ності, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, слабкість по­логових сил та інші.

Лікування анемії полягає у призначенні пероральних пре­паратів (сульфат заліза 325 мг на день, тардіферон, феррогра-думет та ін.). Лише непереносимість оральних препаратів залі­за або погане їх всмоктування в кишечнику може бути показанням до парентерального введення препаратів заліза (фербітол, феррум-лек).

Призначення препаратів, що стимулюють кровотворення, наприклад, вітаміну В₁₂, при залізодефіцитній анемії нераціо­нальне.

Гемотрансфузії для лікування анемії нераціональні, тому що вони призводять лише до тимчасового підвищення рівня ге­моглобіну, а утилізація заліза при цьому незначна. Разом з тим, зростає ризик імунізації вагітних, що пізніше може стати при­чиною викиднів, передчасних пологів та гемолітичної хвороби новонародженого. При лікуванні препаратами заліза ефект проявляється чере 3-4 тижні, а самопочуття покращується вже через 5-6 днів після початку лікування. Після нормалізації по­казників гемоглобіну слід проводити підтримуючу терапію 3-4 тижні малими дозами.

Профілактика полягає у раціональному харчуванні, а та­кож призначенні залізовмісних препаратів жінкам групи висо­кого ризику виникнення анемії (ті, хто раніше хворів анемією, хто багато і часто народжує).

Мегалобластична (перніциозна, вітамін В12 - дефіцитна анемія) у жінок нашої країни буває рідко. Частіше розвиваєть­ся мегалобластична анемія, причиною якої є дефіцит фолієвої кислоти. Розвивається вона частіше у ІІІ-му триместрі, нерід­ко перед пологами. Характерно, що анемія рідко буває вира­женою (Нв 100-80 г/л) і не піддається лікуванню препаратами заліза. Зниження кількості еритроцитів більш виражене, ніж гемоглобіну.

При фолієво-дефіцитній анемії можуть спостерігатися втом­люваність, анорексія, психічна депресія. Зустрічаються також глосит, гінгівіт, блювання, діарея. Вагітність при фолієво-дефі­цитній анемії може ускладнюватись викиднями, вторинними інфекціями, відшаруванням плаценти, передчасними полога­ми. Лікування полягає у призначенні 1 мг фолієвої кислоти що­денно до досягнення гематологічної ремісії, а також повноцін­ної дієти, що включає свіжі овочі, печінку, фрукти, горіхи, сир.

У групі ризику (ті, хто багато народжував, з викиднями в анамнезі, при багатоплідді) з ІІ-го триместру вагітності з ме­тою профілактики слід призначати фолієву кислоту по 15 мг на добу.

Інші види анемії зустрічаються рідко.