Аномалії пологової діяльності

Залежно від часу виникнення розладів пологової діяльності і відповідно до їхніх проявів розрізняють: 1) патологічний прелімінарний (попередній) період; 2) слабкість пологової діяльності (первинну, вторинну); 3) надзвичайно сильну пологову діяльність; 4) дискоординовану пологову діяльність.

У нормі після передвісників пологів настає прелімінарний період тривалістю до 6 год., який поступово переходить у регулярні пологові перейми.

Патологічний прелімінарний період триває довше, при цьому виникає нерегулярний, різної тривалості та інтенсивності переймоподібний біль унизу живота, в ділянці попереку і крижів. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка у розкритті шийки матки. Вона залишається "незрілою", а передлегла частина плоду розташована високо над входом у малий таз. Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Крім того, він може відзначатися при токсикозі вагітних, за наявності у роділлі супутньої патології, а також у жінок старшого віку, що народжують уперше. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити в слабкість пологової діяльності.

Лікування полягає в нормалізації кірково-підкіркових і нейроендокринних взаємовідносин та корекції скоротливої діяльності матки. Для підготовки жінки до пологів вводять естрогенні гормони (фолікулін - по 20 000 ОД, 3-4 ін'єкції), протягом 2-3 днів створюють гормонально-вітаміно-кальцієвий фон. У разі нерегулярності перейм можна призначити електро-аналгезію з попередньою премедикацією по 1 мл 2% розчину промедолу і 2 мл 2,5% розчину піпольфену, заспокійливі засоби (0,02 г седуксену). При неефективності цих заходів, якщо прелімінарний період триває більше 10-12 год., призначають медикаментозний сон.

Тактика ведення пологів визначається наявністю або відсутністю ознак "зрілості" шийки матки. При "зрілій" шийці проводять стимуляцію пологової діяльності. Добрий ефект дає амніотомія, особливо при мало- чи багатоводді. Якщо ж шийка матки "незріла", то ще на 4-6 днів призначають гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієву терапію. За наявності показань з боку матері та плоду і відсутності ефекту лікування виконують операцію кесарського розтину.

Слабкістю пологової діяльності називається такий характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, а проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки. Первинна слабкість пологової діяльності виникає у першому періоді пологів і може тривати на всьому їхньому протязі. Вторинна слабкість з'являється вже після нормальної пологової діяльності. Причини розвитку слабкості пологової діяльності різноманітні: функціональні зміни регуляції центральної нервової системи, вегетативні й ендокринні порушення, розлади менструального циклу, обтяжений акушерський анамнез (клінічно чи анатомічне вузький таз, поперечне і косе положення плоду, ригідність шийки матки).

Діагностувати слабкість пологової діяльності необхідно якомога раніше, оскільки вона сприяє виникненню ускладнень (гіпоксія плоду, ендометрит у пологах, кровотечі у послідовий і ранній післяродовий періоди).

Лікування. Якщо в першому періоді пологів жінка втомлена, то їй призначають медикаментозний сон з попередньою амніотомією (за наявності показань). Можна також засто­сувати електроаналгезію (імпульсний струм силою 8-10 мА, частотою - 160-750 Гц) з премедикацією промедолом,

піпольфеном. При цьому також необхідно створювати гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвий фон.

З метою підвищення чутливості матки до окситоцичних речовин вводять фолікулін (20 000-30 000 ОД), естрадіолу дипропіонат (20 000-30 000 ОД), синестрол (10-20 мг). Останніми роками успішно використовують внутрішньовенне введення простагландинів (ензапрост, простий). У цервікальний канал вводять цервіпрост, дінопрост.

За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності. Одночасно призначають спазмолітичні засоби. У разі неефективності лікування і наявності протипоказань до стимуляції пологів проводять операцію кесарського розтину. Під час пологів здійснюють профілактику гіпоксії плоду. В третьому періоді пологів вводять препарати, що впливають на скоротливу активність міометрію, для запобігання кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, що сприяє швидкому й повному розкриттю маткового вічка.

Такий тип аномалії пологової діяльності спостерігається у жінок із збудливим типом вищої нервової діяльності. Ймовірно, виникнення цієї аномалії пов'язане з порушеннями кортико-вісцеральної регуляції. Пологи, що тривають 1-3 год., називаються стрімкими. Вони призводять до виникнення травм у матері й плоду (глибокі розриви шийки матки, піхви, проме­жини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пуповини, крововилив у головний мозок, ушкодження черепа).

Лікування полягає в ослабленні перейм. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плоду. Призначають наркоз ефіром чи фторотаном, бетаадреноміметики (партусистен або бриканіл - 0,5 мг у 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенне крапельно). Вводять також магнію сульфат.

Дискоординована пологова діяльність - порушення координації скорочень різних відділів матки. Здебільшого вона виникає в разі існування перешкод просуванню плоду. Найчастіше дискоординовану пологову діяльність спричи­нюють аномалії розвитку матки (дворога, сідловидна), ново­утворення, перенесені запальні захворювання та операції, вели­кий плід, пізній розрив плодових оболонок. Її клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегменту, нерегу­лярними, сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки. Якщо пологова діяльність залиша­тиметься дискоординованою протягом тривалого часу, то перейми можуть ослабнути, стати малоболючими, тобто вини­кне клінічна картина, що нагадуватиме картину вторинної слабкості пологової діяльності, під час пологів можлива гіпоксія плоду, в послідовому і ранньому післяпологовому періоді часто спостерігається кровотеча.

Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності. При плоскому плодовому міхурі показана амніотомія з попереднім введенням промедолу і атропіну сульфату. У випадках, коли існування перешкоди народженню плоду підтверджене, проводять операцію кесарського розтину. При нез'ясованій причині розладу пологової діяльності використовують психотерапію, електроаналгезію, медикамен­тозний сон, спазмолітичні й знеболювальні препарати.

 

РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

До розгинальних передлежань відносяться: передньоголов-не, лобне та лицеве передлежання (рис. 64).

Причини виникнення розгинальних передлежань: вузькі тази, зниження тонусу м'язів тазового дна, малі або надміру великі розміри голівки, пухлини щитовидної залози плоду, відвислий живіт.

ПЕРЕДНЬОГОЛОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — І ступінь розгинання. Діагностується, головним чином, за даними вагі-нального дослідження: пальпується стрілоподібний шов, вели­ке і мале тім'ячка, причому вони розміщуються на одному рів­ні.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму пологів:

1. Розгинання голівки. Стрілоподібний шов у поперечному, іноді злегка косому розмірі. Ведучою точкою є велике тім'яч­ко.

2. Внутрішній поворот голівки (в площині виходу із тазу). Стрілоподібний шов стає у прямий розмір площини виходу із

тазу, мале тім'ячко обертається до крижів.

3. Згинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації в ділянці надперенісся, якою голівка впирається у ниж­ній край лобкової дуги. Голівка згинається доти, поки поти­личний горб підійде до верхівки куприка.

4. Розгинання голівки. Після утворення другої точки фікса­ції в ділянці потиличного горба голівка розгинається і повніс­тю народжується.

5. Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само, як і при потиличному пе-редлежанні.

Пологи відбуваються у задньому виді. Обвід, яким голівка проходить по родовому каналу (circumferentia frontooccipitalis) рівний 34 см, тобто значно перевищує той, яким вона наро­джується при потиличному передлежанні. Цим зумовлюється частіша, ніж при потиличному передлежанні, травматизація матері і плоду.

Враховуючи те, що пологи при розгинальних передлежан-нях часто перебігають з ускладненнями, їх повинен вести лі­кар.

Акушерка, проводячи захист промежини, повинна добре палі 'ятати біомеханізм пологів і при прорізуванні голівки спо­чатку сприяти її згинанню (до симфізу), а після народження тім'яних горбів — розгинанню (в бік промежини).

Пологи переважно ведуть консервативно, але значно часті­ше, порівняно з потиличним передлежанням, виникає необ­хідність оперативних втручань (кесарський розтин, акушерські щипці, плодоруйнівні операції).

ЛОБНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — II ступінь розгинання го­лівки. Воно виникає при вузькому тазі, зниженні тонусу мат­ки та м'язів передньої черевної стінки, бокових відхиленнях матки,вкороченні пуповини.

Діагностувати лобне передлежання можна прийомами зов­нішнього і внутрішнього акушерського дослідження.

При зовнішньому дослідженні з одного боку може визнача­тися виступ (підборіддя), а з другого — кут між спинкою та потилицею. Проте ці ознаки дають можливість лише думати

про можливість лобного передлежання. Достовірні дані про нього можна отримати лише при внутрішньому акушерсько­му дослідженні. При цьому визначається шов, на одному кінці якого визначається велике тім'ячко, а на другому — надбрівні дуги (лобний шов), перенісся; ні рота, ні підборіддя не знахо­дять.

Вести пологи через природні родові шляхи при лобному передлежанні не можна. Обвід голівки, яким вона буде просу­ватись по родовому каналу проходить через середину верхньої щелепи і потиличний горб (circumferentia maxilloparietalis), рів­ний 36 см. Це зумовлює надзвичайно високий травматизм як у матері, так і у плода (розриви матки, черепно-мозкові трав­ми). Тому при виявленні лобного передлежання акушерка по­винна негайно викликати лікаря. Лише він може вирішити питання про спосіб розродження (кесарський розтин, плодо-руйнівна операція).

ЛИЦЕВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ - III ступінь розгинання го­лівки. Воно зустрічається частіше попередніх передлежань.

Причини виникнення лицевого передлежання - вузький (особливо плоский таз), зниження тонусу матки, асиметричне її скорочення, пухлини щитовидної залози.

Діагноз грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. При зовнішньому дослідженні з одного боку пальпується підборіддя, а з іншого - ямка між спин­кою та потилицею. Серцебиття плоду вислуховується з боку грудей, а не спинки. Остаточно впевнитись у наявності лице­вого передлежання можна лише після внутрішнього акушерсько­го дослідження. Визначаються підборіддя, носик, надбрівні дуги. Лінія, що проходить від середини підборіддя через спинку носа до перенісся, називається лицевою лінією.

Пологи через природні пологові шляхи можуть відбувати­ся лише у задньому виді. Біомеханізм пологів у цьому випадку такий:

Перший момент -розгинання голівки. Лицева лінія стоїть у поперечному або злегка косому розмірі входу в таз, ведуча точка - підборіддя.

Другий момент - внутрішній поворот голівки, він здійсню­ється лише на тазовому дні. Лицева лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу підборіддям допереду, ділянка під'язи­кової кістки (точка фіксації) впирається в середину нижнього краю симфізу, після чого здійснюється третій момент (рис. б4а).

Третій момент - згинання голівки, у результаті якого вона народжується із родового каналу. Обвід голівки, яким вона прорізується - (circumferentia trachelobregmatica) 33 см, відпові­дає вертикальному розмірові — від під'язикової кістки до вер­хівки тім'я.

Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зов­нішній поворот голівки проходять так, як і при потиличному передлежанні. При пологах у лицевому передлежанні значно підвищується кількість ускладнень — затяжні пологи, несвоє­часне вилиття навколоплодових вод, пологові травми матері і плоду. З цих причин при діагностиці лицевого передлежання акушерка негайно повинна викликати до роділлі лікаря. Лише він може вирішити питання про консервативне чи оперативне розродження у кожному конкретному випадку. Якщо пологи ведуть консервативно, то при захисті промежини акушерці слід пам'ятати, що згинання голівки проходить у напрямку до сим­фізу, а не до промежини. Бажано робити епізіо- або перинео-томію. У разі виявлення переднього виду лицевого передле­жання розродження виключно оперативне — кесарський роз­тин (при наявності умов) чи краніотомія.

 

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ

Неправильним називають таке положення плоду, при яко­му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат­ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову­ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).

Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван­ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.

Причини виникнення непра­вильних положень плоду: зни­ження тонусу матки, неповноцін­ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан­ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по­ложення плоду виникають у жі­нок, які багато разів народжува­ли.

Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту­ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і

внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос­тичне значення має ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор­ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз­тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна­чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере­динної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, бага­топлідності, напруженій матці) діагностувати неправильне по­ложення можна лише за допомогою ультразвукового дослі­дження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч­ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про­міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.

Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час­тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.

При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе­редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще­не поперечне положення, основ­ною ознакою якого є повна неру­хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від­сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню­ється плічко плоду. Далі плід про­суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супрово­джується випадінням ручки, руч­ка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.

Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).

Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобіг­ти тій небезпеці, яка може виникнути. У ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сіль­ської місцевості для цього краще направити в стаціонар. Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів, обов'язково у стаціонарі.

За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляєть­ся від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціо­нар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у полого­вий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження.

В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно по­винна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує пи­тання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрун­тованим методом розродження при живому плоді слід вважа­ти кесарський розтин. Ведення пологів через природні полого­ві шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще­ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.

 

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ

Неправильним називають таке положення плоду, при яко­му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат­ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову­ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).

Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван­ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.

Причини виникнення непра­вильних положень плоду: зни­ження тонусу матки, неповноцін­ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан­ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по­ложення плоду виникають у жі­нок, які багато разів народжува­ли.

Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту­ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос­тичне значення має ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор­ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз­тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна­чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере­динної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, бага­топлідності, напруженій матці) діагностувати неправильне по­ложення можна лише за допомогою ультразвукового дослі­дження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч­ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про­міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.

Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час­тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.

При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе­редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще­не поперечне положення, основ­ною ознакою якого є повна неру­хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від­сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню­ється плічко плоду. Далі плід про­суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супрово­джується випадінням ручки, руч­ка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.

Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66).

Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобіг­ти тій небезпеці, яка може виникнути. У ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сіль­ської місцевості для цього краще направити в стаціонар. Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів, обов'язково у стаціонарі.

За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляєть­ся від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціо­нар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у полого­вий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження.

В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно по­винна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує пи­тання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрун­тованим методом розродження при живому плоді слід вважа­ти кесарський розтин. Ведення пологів через природні полого­ві шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще­ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію.

 

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ

Під час пологів нерідко виникають ушкодження промежи­ни, піхви, шийки матки, а іноді навіть матки. Розриви проме­жини, вульви і піхви виникають у результаті перерозтягнення тканин у періоді зганяння плоду, найчастіше під час прорізу­вання голівки. Сприяють цьому ригідність тканин, стрімке прорізування голівки, розгинальні передлежання, неправиль­ний захист промежини, а також оперативні втручання (акушер­ські щипці, екстракція плоду за тазовий кінець). Ушкодженню промежини, зазвичай, передують ознаки загрози її розриву. Спо­чатку промежина куполоподібне випинається, стає набряклою і ціанотичною. Потім шкіра стає блідою, блискучою, на ній виникають дрібні тріщини, після чого відбувається розрив. У випадку загрози розриву промежини слід зробити розтин її (пе-ринео- або епізіотомію), тому що краї різаної рани краще зрос­таються, ніж краї рваної.

Розрізняють три ступені розриву промежини.

Розрив І ступеню — порушення задньої спайки, незначної ділянки шкіри та слизової вагіни.

Розрив II ступеню — пошкоджуються шкіра та м'язи про­межини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.

Розрив III ступеню — порушення цілості всіх зазначених тканин і зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний роз­рив) та стінки кишки (повний розрив).

Лікування розривів промежини полягає у пошаровому від­новленні цілості тканин.

При розриві І ступеню слизову вагіни зашивають кетгутом, починаючи з верхнього кута рани. На шкіру накладають вуз-

лові лавсанові чи шовкові шви або здійснюють підшкірний косметичний шов кетгутом. Якщо є розрив промежини II сту­пеню, спочатку накладають шви на м'язи, а далі зашивання виконують як при розриві І ступеню. Ці розриви може зашива­ти акушерка. Розрив III ступеню зашиває тільки висококвалі­фікований лікар.

Догляд за швами полягає у тому, що слідкують, щоб про­межина була сухою, шви обробляють 1% розчином йоду або 1% розчином бриліантового зеленого. На 4-й день роблять очисну клізму, на 5-й — знімають шви.

При розривах III ступеню породілля повинна одержувати таку їжу, щоб б діб не було стільця. На 7-й день дають послаб­люючі і знімають шви. Загальний догляд за раною такий са­мий, як і при І та II ступенів розривах.

Розриви шийки матки виникають з тих самих причин, що і розриви промежини. Вони виникають по боках шийки, часті­ше зліва. Їх ділять на три ступені.

При І ступені довжина розриву не більше 2 см; при II — більше 2 см, але не доходить до склепіння, при III ступені — розрив доходить до склепіння піхви або переходить на неї.

Лікування полягає у зашиванні розривів. Шийку захоплю­ють кульовими щипцями і відтягують у протилежний від роз­риву бік. Зашивання починають з верхнього кута рани, причо­му перший шов повинен лягти вище від розриву. Якщо вер­хній кут рани недосяжний, то перший шов накладають дещо нижче від нього, потім, підтягуючи за лігатуру, накладають шов вище верхнього кута рани. При зашиванні розривів ший­ки слизову не прошивають.

Ретельне зашивання шийки необхідне для запобігання кро­вотечі, профілактики інфекції, а також виворотів (ектропіон) шийки матки.

Розриви піхви нерідко є продовженням розривів промежи­ни або шийки матки. Розрізняють мимовільні і насильні розри­ви піхви. Мимовільні виникають при інфантилізмі (вузька піх­ва), розгинальних передлежаннях, стрімких пологах; насильні — при оперативних втручаннях (акушерські щипці). Сприя­ ють виникненню розривів кольпіти. Розриви піхви іноді дають досить сильні кровотечі.

Лікування розривів полягає у зашиванні тканин, профілак­тика — у правильному веденні пологів.

Найважчою пологовою травмою є розрив матки.

Причини його виникнення різноманітні. Існують дві теорії, які пояснюють механізм розвитку цієї патології. Згідно з ме­ханічною теорією Бандля, розрив матки спричиняється невід­повідністю розмірів плоду і тазу жінки; теорія патологічних змін матки (Вербов) пояснює виникнення розриву матки неповно­цінністю міометрію внаслідок рубцевих, запальних, дегенера­тивних, пухлинних процесів. Останнім часом ці теорії об'єдну­ють.

Є декілька класифікацій розриву матки. За етіологією — самовільний, що виник без зовнішнього впливу, і насильний, тобто спричинений стороннім втручанням; за ступенем ушко­дження — порушення цілості всіх шарів матки з виходом пло­ду в черевну порожнину (повний розрив), порушення цілості тільки слизового або м'язового шару без розриву очеревини (неповний розрив матки), тріщина; за часом виникнення — під час вагітності або пологів; за локалізацією — в дні матки, її тілі, нижньому сегменті, відрив матки від склепінь піхви; за клінічним перебігом — загроза розриву матки; розрив, що по­чинається; розрив, що здійснився.

При загрозі розриву матки клінічна картина характеризу­ється такими ознаками: пологова діяльність дуже сильна, пе­рейми різко болючі, але непродуктивні; нижній сегмент матки перерозтягнений, болючий при пальпації; тривале високе сто­яння голівки над входом до тазу; контракційне кільце підні­мається високо, може досягти рівня пупка і розташовується косо; непродуктивні потуги при повному розкритті вічка мат­ки і розташуванні голівки над входом до тазу; симптоми стис­нення м'яких тканин.

Розрив матки, що починається, проявляється такими сим­птомами: наростанням сили перейм і слабкості потуг; збуджен­ням жінки, виникненням у неї відчуття страху; сукровичними

виділеннями із статевих шляхів, появою домішок крові у сечі, погіршенням стану плоду (розвиваються ознаки асфіксії — збільшується частота серцевих скорочень, що можна визначи­ти аускультативно або зафіксувати на моніторі, погіршується рухова активність плоду).

Дуже важливо запобігти розриву матки за наявності не­повноцінного рубця (після ендометриту, при гарячковому пе­ребігу післяопераційного періоду). Симптоми розриву матки, що починається, при цьому стерті. Відзначаються лише нарос­тання болючості в ділянці післяопераційного рубця (він втягу­ється), погіршення скоротливої активності матки. Якщо жінці вчасно не надати допомогу, то відбувається розрив матки. При цьому на висоті болючих перейм виникає різкий біль, жінка може короткочасно знепритомніти. Крім того, спостерігають­ся холодний піт, тахікардія, падіння артеріального тиску, нудо­та, блювання. Розвиваються ознаки внутрішньої кровотечі. Припиняється пологова діяльність, плід повністю або частко­во виходить у черевну порожнину, він мертвий. Зовнішня кро­вотеча незначна, інколи відсутня.

При патологічних змінах у стінці матки розрив відбуваєть­ся поступово, болю може не бути, але розвиваються шок і ін­тенсивна кровотеча.

Лікування. При виникненні симптомів загрози розриву мат­ки необхідно припинити чи послабити пологову діяльність за допомогою глибокого наркозу (ефіром, фторотаном) і негай­но закінчити пологи оперативним шляхом (проводять опера­цію кесарського розтину із зашиванням чи видаленням мат­ки). У зв'язку з розвитком шокового стану і значною кровов­тратою необхідно до і під час операції переливати кров, вводи­ти протишокові розчини, серцеві препарати та ін.

Усіх жінок, у яких можливий розрив матки, госпіталізують за 2-3 тижні до пологів і планують ведення пологів.