Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плоду на ніжку

Показання: 1) поперечне положення плоду; 2) неправильне вставлення голівки (розгинальні передлежання, зокрема, лобне; задній асинклітизм); 3) випадіння пуповини та дрібних частин плоду; 4) ускладнення та захворювання матері і плоду, що потребують негайного розродження (передчасне відшарування плаценти); 5) поперечне положення другого плоду після народження першого при багатоплідній вагітності.

Протипоказання: 1) запущене поперечне положення плоду;

2) загроза розриву матки; 3) невідповідність розмірів тазу і плоду; 4) мертвий плід; 5) наявність рубця на матці.

Умови: 1) повне розкриття шийки матки; 2) цілий плодовий міхур або води щойно відійшли; 3) плід у порожнині матки рухомий і відповідає розмірам тазу.

Підготовка до операції: хвору вкладають на ліжко Рахманова. Проводять обробку зовнішніх статевих органів. Руки акушера обробляють, як перед порожнинною операцією, одягають стерильні рукавички. Живіт жінки накривають стерильною пелюшкою.

Знесолення: внутрішньовенний наркоз сомбревіном або каліпсолом.

Техніка проведення операції. Безпосередньо перед операцією проводять внутрішнє акушерське дослідження з метою з'ясування позиції та виду плоду (рис. 95, 96).

Основні моменти операції:

1) введення руки у матку; 2) відшу­кування та захоплення ніжки; 3) власне поворот плоду (рис. 97,98).

Поворот плоду вважається закінченим, коли ніжка плоду виведена із статевої щілини до підколінної ямки (див. рис. 99). Після повороту проводять екстрак­цію плоду.

Новонароджений після повороту та екстракції плоду часто народжується в асфіксії. Тому у пологову залу зазда­легідь слід викликати неона-толога та дитячу медсестру з усім необхідним для надання невідкладної допомоги не­мовляті.

Операція акушерського повороту є однією з найнебезпечніших акушерських опера­цій, при якій може виникнути низка ускладнень:

1. Спазм внутрішнього вічка шийки матки (усувають засто­суванням адекватного наркозу, введенням спазмолітиків).

2. Випадіння ручки. Ручку вправляти не слід, її потрібно відвести у бік голівки.

3. Захоплення ручки замість ніжки.

4. Випадіння петлі пуповини. У такому випадку необхідна негайна екстракція плоду після повороту.

5. Гостра гіпоксія плоду, родова травма, інтранатальна загибель плоду.

6. Травма м'яких родових шляхів (для профілактики проводять епізіотомію).

7. Інфекційні ускладнення.

8. Розрив матки. Для вчасної діагностики цього грізного ускладнення після закінчення операції повороту та екстракції плоду проводять ручне обстеження порожнини матки.

 

РОЗРОДЖУЮЧІ АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ

Акушерські щипці - це інструмент, який застосовують для витягання плоду із статевих шляхів за голівку.

В кінці XIX ст. професор Казанського університету М.М.Феноменов писав: "Важко припустити, щоб у людини, котра бачить пологовий акт, бачить, як у період прорізування роділля страждає і втрачає сили, щоб у цієї людини не виникла думка: о, якби я міг подовжити свої руки, якби я міг захопити голівку плоду, вивести її з родових шляхів і припинити муки роділлі! - якби така думка сяйнула в голові акушера, щипці давно були б винайдені".

Така думка сяйнула в голові шотландського акушера Чемберлена ще на початку XVII ст., проте сім'я Чемберленів зберігала свій винахід у таємниці і користувалася ним лише для особистого збагачення. Кілька разів Чемберлени намагалися продати свій секрет за величезні гроші - у 1670 році французькому акушеру Морісо, у 1693 - в Амстердамі анатому Рюйшу. Рюйш таки купив цей секрет, але не для допомоги хворим, а для наживи "у найобурливішій за своїм безчестям

формі" (проф.Феноменов). Отож, пріоритет винайдення акушерських щипців належить Йоганну Пальфіну з Фландрії, який сконструював власну модель щипців -"залізні руки Пальфіна" і зробив про це повідомлення у Паризькій Академії наук.

Над удосконаленням конструкції інструменту працювали акушери усього світу, зокрема, модель щипців, запропонована українським акушером, професором Харківського університету Іваном Лазаревичем, здобула у Лондоні в кінці XIX ст. золоту медаль (див. рис. 100). За сучасних умов найчастіше користуються щипцями Сімпсона у модифікації феноменова (див. рис. 101).

Щипці складаються з двох гілок - правої і лівої. Кожна гілка складається з ложки,

замка і рукоятки. В замковій частині щипців є виступи - гачки Буша, які є опорою для рук акушера при тракціях. Ложки мають дві кривизни - головну, що повторює обриси голівки плоду, і тазову, що відповідає вигину провідної осі тазу.

Щипці застосовують у випадках, коли потрібно терміново завершити пологи. Виділяють дві групи показань - з боку матері і з боку плоду.

Показання, пов'язані із станом плоду: гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповинни, обвиття пуповини тощо.

Показання, пов'язані із станом матері: вторинна слабкість пологової діяльності; необхідність виключення потуг при важких формах пізнього гестозу, важкій гіпертензії, захворюваннях серцево-судинної системи у стадії декомпенсації; захворювання легень з розладами дихання;

міопія високого ступеня; кровотеча у другому періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти.

Умови: 1) живий плід (при мертвому плоді використовують плодоруйнівні операції); 2) повне розкриття маткового вічка;

3) відсутність плодового міхура; 4) голівка повинна знаходитися у виході з тазу (вихідні щипці) чи у порожнині тазу (порожнинні щипці). При інших положеннях голівки щипці протипоказані. 5) голівка повинна бути середніх розмірів, тобто не бути надто великою (гідроцефалія, гігантський плід), ані надто маленькою (недоношений плід, гіпотрофія), оскільки за конструкцією параметри щипців відповідають голівці доношеного плоду середніх розмірів; 6) достатні розміри тазу, щоб вивести голівку в щипцях. Вузький таз є протипоказанням для накладання акушерських щипців.

Щипці є інструментом, призначеним для тракцій, вони замінюють силу потуг. Застосування щипців з іншою метою -для виправлення неправильних вставлень голівки, тобто як виправляючого чи ротаційного інструменту, травматичне, недоцільне і у сучасному акушерстві виключене (рис. 102).

Підготовка до операції. Роділлю вкладають на поперечне ліжко Рахманова. Кишківник і сечовий міхур мають бути спорожнені (якщо положення голівки дозволяє, акушерка м'яким катетером спорожнює сечовий міхур). Обробляють зовнішні статеві органи розчином йоду або йодонату.

Акушерські щипці накладає тільки лікар. Лікар обробляє руки, одягає стерильні рукавички. Перед операцією обов'язково проводиться внутрішнє дослідження, за допомогою якого чітко встановлюють стан розкриття шийки матки, положення голівки, стріловидного шва.

З метою профілактики розриву промежини проводиться епізіотомія.

Знеболення: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія.

Інструментарій: акушерські щипці, корнцанги (2), тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікончасті затискачі (2).

Техніка операції. 1) Введення ложок. Здійснюється за трьома "потрійними правилами". Першою вводиться ліва ложка лівою рукою у ліву половину тазу (правило трьох "Л"). Після введення ліва ложка передається асистенту. Потім права ложка вводиться правою рукою у праву половину тазу (правило трьох "П"). Вісь щипців, вісь голівки та провідна вісь тазу повинні співпадати (правило трьох "В") (див. рис. 102а). 2) Замикання щипців (див. рис. 1026). 3) Пробна тракція - дозволяє переконатись у правильності накладання акушерських щипців. 4) Власне тракції, що здійснюються узгоджено з потугами відповідно до природного біомеханізму пологів (див. рис. 102 в,г). Між потугами (між тракціями) замикання щипців послаблюють, щоб відновити кровообіг голівки плоду. Напрям тракцій повинен відповідати напрямові руху плоду по провідній осі тазу. При вихідних щипцях тракції здійснюють спочатку горизонтально до утворення точки фіксації, поки підпотилична ямка не підійде під лонне зчленування. Далі тракції спрямовують угору. Акушерка у цей час проводить захист промежини. 5) Зняття щипців. Після прорізування найбільшого обводу голівки щипці роз'єднують, знімають в зворотному порядку - спочатку праву ложку, потім ліву.

Після операції проводять ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки для з'ясування стану її стінок, оскільки можливий її розрив. Ретельно оглядають шийку матки і піхву в дзеркалах, якщо виявили розриви, накладають шви.

 

КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН

Кесарський розтин при раптовій смерті роділлі чи вагітної з метою врятування життя дитини робили ще в давні часи. В кінці XVI століття з'явились перші повідомлення про кесарський розтин, проте майже завжди ця операція закінчувалась смертю роділлі, тому у XIX ст. була запропонована операція видалення матки після розтину, що дещо знизило материнську смертність. Подальше покращення результатів було пов'язане із введенням у практику трьохповерхового маткового шва, запропонованого F.Kehrer у 1881 році. З цього часу абдомінальне розродження набуло певного поширення, проте материнська і перинатальна смертність залишилась високою. Лише з 50-х років XX століття завдяки впровадженню антибактеріальних препаратів, переливанню крові, більш суворій регламентації показань і дотриманню умов операції прогноз для матері і плоду значно покращився.

Показання до кесарського розтину. Виділяють абсолютні і відносні показання. Історично, зважаючи на високий ризик операції ще декілька десятиліть назад, абсолютними показаннями були акушерські ситуації, коли пологи природними пологовими шляхами були неможливі навіть після плодоруйнуючої операції. В сучасному акушерстві до абсолютних відносять такі показання, коли інший спосіб розродження більш небезпечний для матері, ніж кесарський розтин. До відносних включають захворювання і акушерські ситуації, які можуть несприятливо відбитись на стані матері і плоду, якщо пологи вести природними пологовими шляхами.

А. Абсолютні показання.

Патологія, що цілком виключає вагінальне розродження:

звуження тазу III-IV ступеню, деформації тазу, переломи, остеомалятичні зміни; пухлини органів малого тазу, шийки матки, яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;

виражені рубцеві зміни шийки матки, піхви, що значно звужують родові шляхи; повне передлежання плаценти.

Патологія, при якій кесарський розтин є методом вибору:

неповне передлежання плаценти при наявності кровотечі;

передчасне відшарування плаценти за відсутності умов для розродження природними родовими шляхами; поперечне і косе положення плоду; неповноцінний рубець на матці; клінічна невідповідність розмірів тазу матері та плоду; еклампсія; загроза розриву матки; рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.

Б.Відносні показання:

— анатомічне вузький таз І і II ступеня звуження у поєднанні з іншими несприятливими факторами (тазові передлежання плоду, неправильні вставлення голівки, великий плід, переношена вагітність, мертвонародження в анамнезі тощо);

— неправильні вставлення голівки - передньоголовне, лобне, задній вид лицевого передлежання, високе пряме стояння голівки;

— гіпоксія плоду;

— тазові передлежання плоду;

— переношена вагітність у поєднанні з іншими акушерськими ускладненнями;

— загроза утворення сечостатевої фістули;

— вік жінки що народжує вперше, більше як ЗО років, у поєднанні з іншими обтяжуючими факторами;

— великий плід;

— випадіння пуповини;

— вади розвитку матки;

— екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження при відсутності умов для його проведення природними пологовими шляхами.

Умови до операції: живий плід (за винятком абсолютних показань); відсутність інфекції (безводний період не більше 6 годин); згода матері на операцію.

Протипоказання: вади розвитку плоду, глибока недоношеність і незрілість плоду, виражена гіпоксія, коли не можна виключити мертвонародження чи постнатальну загибель дитини, наявність інфекції: ендометрит у пологах, тривалий безводний період, багаторазові вагінальні дослідження, підвищення температури тіла, гнійні виділення з родових шляхів.

Підготовка до операції: при плановому втручанні проводиться повне клініко-лабораторне обстеження вагітної. При необхідності санації піхви використовують Гіно-Певаріл, тержинан. Напередодні операції вагітна не вечеряє, дозволяється лише солодкий чай. Увечері та вранці очищують кишківник за допомогою клізми. На ніч дають снодійні та дімедрол. Вагітна спорожнює сечовий міхур. На час операції вводять постійний катетер.

Знеболення: ендотрахеальний наркоз у поєднанні з нейролептаналгезією.

Інструментарій для операції: скальпелі (2-3), анатомічні та хірургічні пінцети (4), корнцанги (5-6), ножиці прямі (2), ножиці зігнуті (2), гачки фарабефа (2), дзеркала черевні, кровоспинні затискачі (10-12), затискачі Микулича (8-10), затискачі Більрота (20), щипці кульові (2), кюретки великі (1-2), вікончасті затискачі (2), голкотримачі (4), голки хірургічні різних розмірів (7-8), лопатка Ревердена, затискачі для білизни (6-8), катетер жіночий металевий, шприци з голками (2). Операційна сестра готує також стерильну білизну, серветки, тампони, шовний матеріал. Уся білизна повинна бути ретельно підрахована до та після операції.

Техніка операції. Розріз передньої черевної стінки роблять поздовжньо між пупком та лоном (нижньо-серединна лапаротомія) або поперечно над лоном. У сучасному акушерстві застосовують кесарський розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень (рис. 103).

Основні етапи операції: 1) розтин передньої черевної стінки та очеревини; 2) розтин нижнього сегменту матки на 2 см нижче міхурово-маткової складки; 3) виведення плоду з порожнини матки; 4) виділення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою; 5) накладання швів на матку; 6) перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки; 7) ревізія черевної порожнини; 8) зашивання передньої черевної стінки.

Догляд за хворою після операції. Після закінчення операції на живіт жінки кладуть холод і вантаж. Для профілактики кровотечі у вену вводять крапельно 1 мл окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метилергометрину у 500 мл 5% глюкози. Надалі окситоцин вводять підшкірне двічі на добу по 1 мл. Слідкують за станом скорочення матки, виділенням лохій. Призначають антибіотики протягом 5-6 днів: ампіцилін, цефазолін, гентаміцин. В останні роки з метою пофілактики гнійно-запальних захворювань рекомендують вводити антибіотики під час операції одразу після перетиснення пуповини: 2 г мефоксину, а у жінок групи високого ризику виникнення септичних ускладнень- зинацеф. Через 24 год. введення антибіотиків повторюють. Проводять інфузійну терапію, у перші 3-4 доби після операції вводять знеболюючі засоби.

Щоденно проводять туалет післяопераційної рани: обробляють 96% етиловим спиртом та накладають асептичну пов'язку. Вставати породіллі дозволяють за відсутності протипоказань наприкінці першої доби, ходити - на другу добу. Швидке вставання хворої після операції є методом профілактики парезів кишківника, тромбоемболічних ускладнень, пневмоній. Медична сестра повинна слідкувати за функцією сечового міхура та кишківника хворої, при необхідності проводити спорожнення сечового міхура катетером. Якщо післяопераційний період у матері та неонатальний у дитини проходять без ускладнень, дозволяється годувати новонародженого на 2-3 добу. Шви знімають на 6-7 добу після операції. Виписують хворих на 11-12 добу за умови нормального перебігу післяопераційного періоду.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

Плодоруйнівні операції застосовуються у тих випадках, коли розміри голівки плоду" не відповідають розмірам тазу матері або при неправильних положеннях плоду, якщо інші акушерські операції, зокрема, кесарський розтин, протипоказані. Ці втручання спрямовані на зменшення розмірів плоду, що дає можливість вилучити його через природні пологові шляхи, і використовуються виключно на мертвому плоді. В сучасному акушерстві такі операції застосовуються дуже рідко.

В залежності від передлежання та положення плоду розрізняють такі види плодоруйнівних операцій:

Краніотомія - зменшення об'єму передлеглої або послідуючої (при тазових передлежаннях) голівки шляхом її перфорації, руйнування і видалення мозку.

Ембріотомія - операція, завдяки котрій плід вилучається з порожнини матки частинами. До таких операцій відносяться декапітація, евентерація та евісцерація.

Операції, при яких зменшення розмірів плоду досягається за рахунок створення взаєморухомості його окремих частин -спондилотомія та клейдотомія.

Показання до плодоруйнівних операцій: невідповідність між розмірами тазу та плоду за відсутності умов для кесарського розтину; необхідність розродження матері з мертвим плодом.

Умови до операцій: мертвий плід; відсутність абсолютного звуження тазу (справжня кон'югата не повинна бути меншою за 7 см, оскільки у такому випадку вилучити навіть зменшений у розмірах плід природними пологовими шляхами неможливо);

відсутність плодового міхура; відкриття маткового вічка не менше 6 см або повне відкриття; згода роділлі на операцію;

наркоз, необхідний для знеболення та виключення негативних переживань роділлі.

 

КРАНІОТОМІЯ - операція, що застосовується при головних передлежаннях плоду для зменшення розмірів його голівки.

Показання: невідповідність між розмірами тазу матері та голівкою плоду; неможливість народження послідуючої голівки

при тазових передлежаннях (наприклад, при гідроцефалії плоду).

Умови: ті самі, що для інших видів плодоруйнівних операцій. Підготовка хворої:

спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій: широкі піхвові дзеркала з підіймачами (3), щипці Мюзо (2-3), перфоратор, ножиці довгі тупі, ложечка або кюретка для руйнування мозку, краніокласт (рис. 104, 105, 106).

Техніка операції: 1) перфорація голівки плоду (рис. 107); 2) ексцеребрація (руйнування головного мозку та видалення його з порожнини черепа; 3) краніоклазія -вилучення зменшеної в об'ємі голівки за допомогою краніокласта (див. рис. 108).

ЕМБРІОТОМІЯ - операція, при якій плід розчленовується на окремі частини і вилучається з порожнини матки. В залежності від місця розчленування плоду розрізняють декапітацію - відділення голівки від тулуба плоду та евентерацію (евісцерацію) - видалення нутрощів з черевної чи грудної порожнини плоду.

Показання: запущене поперечне положення плоду.

Умови: ті самі, що для інших видів плодо­руйнівних операцій та можливість досягти шию плоду.

Підготовка хворої:

спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій:

декапітаційний гачок Брауна (рис.109).

Техніка операції: 1) вве­дення декапітаційного гачка;

2) власне декапітація; 3) вилу­чення розчленованого плода.

У випадку неможливості проведення декапітації (шия плоду не досягається) прово­дять екзентерацію плоду. Вибір місця перфорації зале­жить від того, яка ділянка є більш доступною. Перфорація грудної клітки виконується у

одному з міжреберних проміжків та виконується евісцерація. При евентерації довгими ножицями розтинають черевну стінку плоду, видаляють нутрощі плоду. У разі необхідності здійснюють спондилотомію - розсічення хребта плоду, використовуючи декапітаційний гачок Брауна (рис. 110) та довгі тупокінцеві ножиці (рис. Ilia). Тіло плоду видаляють з порожнини матки, тягнучи за накладені на м'які тканини тулуба щипці Мюзо.

 

КЛЕИДОТОМІЯ - операція розтину ключиць плоду, спрямована на зменшення обводу плечового поясу. Виконується як допоміжна після однієї з плодоруйнівних операцій для запобігання травмам родових шляхів плечовим поясом плоду при його великих розмірах.