Цукровий діабет і вагітність

Проблема цукрового діабету при вагітності є надзвичайно важливою, оскільки при цій патології виникає велика кількість акушерських ускладнень, відмічається висока перинатальна смертність і несприятливі наслідки для матері і потомства.

Перебіг вагітності при цукровому діабеті супроводжується особливостями, які найчастіше є наслідком судинних усклад­нень у матері і залежать від форми захворювання і ступеню компенсації вуглеводного обміну. Найчастіше ускладненнями при діабеті є передчасне переривання вагітності, пізні гестози, багатоводдя, запальні захворювання сечовивідних шляхів. Ви­сока частота пізнього гестозу (30-50%) пов'язана із генералі-зованим ураженням судин, діабетичною нефропатією, порушен­ням матково-плацентарного кровообігу. Багатоводдя (20-30%) часто поєднується із пізнім гестозом, внутрішньоутробними вадами розвитку. Поєднання діабетичної нефропатії, пієлонеф­риту і пізнього гестозу робить прогноз для матері і плоду не­сприятливим.

Акушерські ускладнення - слабкість пологових сил, асфік­сія плоду, клінічно вузький таз при діабеті зустрічаються знач­но частіше, ніж у здорових.

Діти, народжені від матерів з діабетом, часто мають вели­ку масу, що не відповідає гестаційному віку. Нерідко у них спос­терігаються зміни з боку внутрішніх органів, функціональна незрілість органів і систем. Часто у новонароджених відміча­ється виражений метаболічний ацидоз, респіраторні розлади. Частота вроджених аномалій складає 6-8%.

Все це диктує певну лікарську тактику при веденні вагіт­ності та пологів при цукровому діабеті.

В першу чергу необхідно провести ретельне обстеження для виявлення можливості збереження вагітності. При цьому слід знати, що розрізняють наступні форми цукрового діабету:

1) інсулінзалежний діабет (пов'язаний із недостатньою секре­цією інсуліну і розвивається у молодому віці), 1-й тип; 2) інсу-ліннезалежний діабет, ІІ-й тип (пов'язаний із нечутливістю ін-сулінзалежних тканин до інсуліну, розвивається після 30-ти ро­ків). Ці два типи діабету розвиваються без зв'язку із вагітністю і об'єднуються під назвою прегестаційний діабет.

Гестаційний діабет характеризується порушенням толеран­тності до глюкози під час вагітності. За ступенем тяжкості роз­різняють легку форму, при якій глікемія натще не перевищує 8,9 ммоль/літр; форму середньої важкості від 9 до 13,9 ммоль/ літр; важку форму —14 ммоль/літр і більше.

Протипоказаннями до доношування вагітності є: інсуліно-резистентний діабет зі схильністю до кетоацидозу, ускладне­ний ангіопатією, поєднання діабету і резус-конфлікту, наявність діабету у обох батьків, важка форма діабету.

У випадку збереження вагітності важливим є повна ком­пенсація діабету. Всі хворі на діабет повинні одержувати інсу­лін. Пероральні препарати при вагітності застосовувати не слід. Найчастіше комбінують введення пролонгованого і простого інсуліну. При кетоацидозі у пологах та ранньому післяпологому періоді призначають лише простий інсулін.

Дози інсуліну повинні бути такими, щоб підтримувати цу­кор у крові на рівні 5,55-8,32 ммоль/літр при чотириразовому добовому визначенні. Важливе значення має адекватна дієта з включенням 25% білків, 25% жирів і 50% вуглеводів, крім цук­ру, меду та варення.

Госпіталізація проводиться не менше трьох разів: при пер­шому зверненні до лікаря для дообстеження, б 20-24 тижні ва­гітності, коли найбільше змінюється потреба в інсуліні і в 32 тижні. Поза стаціонаром вагітна потребує ретельного спосте­реження у акушера-гінеколога і ендокринолога.

Найкращий термін розродження у 37-38 тижнів. До 37 тиж­нів значно зростає ризик розвитку синдрому дихальних розла­дів. Більш раннє розродження може бути проведене за пока­заннями з боку матері. Вибір методу розродження має бути індивідуальним, проте частіше пологи ведуть природними ро­довими шляхами. Кесарський розтин проводять при акушер­ських і діабетичних ускладненнях, тазових передлежаннях пло­ду, макросомії. В пологах і при кесарському розтині продовжу­ється корекція інсуліном. Введення інсуліну проводиться і у післяпологовому періоді. Новонароджені вимагають ретельно­го догляду і обстеження. В перші години їх життя слід зверта­ти увагу на профілактику дихальних розладів, боротися з гіпог­лікемією, ацидозом, пораженням центральної нервової систе­ми.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ І ВАГІТНІСТЬ

Бронхіальна астма

Найбільш поширене захворювання респіраторної системи у вагітних — бронхіальна астма. У зв'язку із збільшенням алергізації населення відзначається і ріст частоти бронхіальної ас­тми.

Розрізняють інфекційно-алергічну і неінфекційно-алергічну форми. В першому випадку антигеном являються мікроор­ганізми, що побутують у дихальних шляхах жінки, нерідко умов­но-патогенні та сапрофіти (білий стафілокок, клебсіела, киш­кова паличка), у другому — різні органічні та неорганічні фак­тори: пилок рослин, пил, вовна тварин, харчові алергени, ліки і т.п.

Розрізняють передастму, напади ядухи та астматичний стан. Всі ці форми можуть зустрічатись при вагітності. До передастми відносять хронічний бронхіт і хронічну пневмонію з ас­тматичним компонентом.

Напади ядухи спочатку захворювання можуть бути 2-3 рази на рік (легка форма), при середній формі важкості вони повто­рюються більш часто і припиняються лише після парентераль­ного введення бронхолітичних препаратів. Між нападами за­лишаються ознаки бронхоспазму. При важкій формі напади повторюються більше 5-ти разів на рік, надзвичайно важко знімаються; розвивається дихальна недостатність І-ІІ ступеня.

Астматичний стан (статус) - це стан важкої гіпоксії, який не знімається звичайними засобами протягом тривалого часу (кілька годин чи навіть діб), може призвести до гіпоксичної коми і навіть смерті. У деяких жінок перебіг бронхіальної ас­тми при вагітності полегшується, але у більшості випадків, навпаки, погіршується. Погіршення перебігу астми залежить від можливої провокації імунних процесів антигенами плоду, збільшенням спазму дихальних шляхів. У хворих на бронхіаль­ну астму частіше, порівняно із здоровими, розвиваються ранні та пізні гестози, у них можуть народжуватись недоношені та з малою масою діти; іноді астма може бути причиною антена­тальної загибелі плоду, хоч і досить рідко. Ускладнення вини­кають найчастіше при важких формах захворювання.

Бронхіальна астма не є протипоказанням для доношуван­ня вагітності. Лише при астматичних станах, що повторюють­ся, може виникнути питання про аборт або передчасне розро­дження.

Вагітні з бронхіальною астмою повинні перебувати на об­ліку у терапевта жіночої консультації. Кожне «простудне» зах­ворювання є показанням для призначення бронхолітиків або збільшення їх дози. При загостренні астми в будь-якому термі­ні вагітності показана госпіталізація, у терапевтичний стаціо­нар.

Лікування бронхіальної астми полягає в усуненні нападів ядухи. У легких випадках для цього досить інгаляційних чи таб-летованих засобів (астмопент, новодрин), алупент-0,02 під язик. Його можна вживати для попередження нападів. Якщо це не допомагає, вводять підшкірне Імл 5% ефедрину. При важких нападах слід ввести внутрішньовенне 10 мл 2,4% розчину еуфі­ліну в 10 мл 20% глюкози, повільно або 10 мл 2,4 % розчину з 1 мл ефедрину в 200-300 мл 5% глюкози краплинне. При серце­вій недостатності додають строфантин або корглікон. Одно­часно дають вдихати кисень. Адреналін і атропін вагітним про­типоказані. Якщо напад погано піддається лікуванню, вводять 30-60 мг преднізолону.

Пологи у хворих на бронхіальну астму ведуть через природ­ні пологові шляхи. При виникненні необхідності індукції поло­гів або їх стимуляції, слід пам'ятати, що простагландин Ra може погіршити стан хворої. Операцію кесарського розтину прово­дять при виникненні акушерських ускладнень. При важкій формі астми з наявністю дихальної недостатності накладають акушерські щипці.

Пневмонія і вагітність

Пневмонія є нечастим, але дуже серйозним захворюванням. При відсутності адекватного лікування досить часто виникає внутрішньоутробна смерть плоду. Проте сучасна антибіотико-терапія дає можливість не лише вилікувати хворих, але і запо­бігти антенатальній смерті плоду, його внутрішньоутробному інфікуванню. В 1-ому триместрі вагітності слід призначати пе-ніцілін (1.200000 на добу) або ампіцилін (0,5 х 4 p. на день). З ІІ-го триместру можуть призначатись цефалоспорини (кефзол, цепорин, клафоран), сульфаніламіди (але непролонгованої дії, тому що останні можуть призводити до ядерної жовтяниці).

Такі антибіотики, як стрептоміцин, левоміцетин і тетрациклінові похідні протипоказані під час усієї вагітності і після по­логів.

Як правило пневмонію вдається вилікувати, тому це захво­рювання не є протипоказанням для доношування вагітності. Пологи проходять без особливостей. При наявності дихальної недостатності накладають акушерські щипці.

Пневмонія, що не проходить протягом 6 тижнів, вважаєть­ся хронічною. Вона характеризується тривалим перебігом, з періодами загострень і ремісій і розділяється на три стадії. При 1-й стадії загострення наступає рідко, супроводжується періо­дичними підвищеннями температури, кашлем, незначними змінами з боку крові (нейтрофільний лейкоцитоз). У ІІ-й ста­дії рецидиви виникають часто, з'являються явні ознаки брон-хоектатичної хвороби, дифузного пневмосклерозу чи емфізе­ми. В ІІІ-й стадії виразно виражена дихальна і легенево-серце­ва недостатність.

При 1-й стадії вагітність допустима. При ІІ-й стадії захво­рювання вагітність можна зберігати, але хворі повинні трива-

лий час лікуватися в стаціонарі. При ІІІ-й стадії вагітність протипоказана.

Лікування хронічної пневмонії при загостреннях проводить­ся антибіотиками, як і при гострій пневмонії. Антибіотики приз­начають також при простудних захворюваннях для запобіган­ня рецидивів пневмонії. Хорошу дію проявляє еуфілін, знімаю­чи бронхоспазм, а також зменшуючи тиск у легеневому колі кровообігу. При наявності недостатності кровообігу признача­ють серцеві глікозиди і сечогінні засоби. Пологи при 1-й і ІІ-й стадіях проходять без особливостей, в пологах необхідна пос­тійна інгаляція кисню. При ІІ-й стадії внутрішньовенне вво­дять 2,4% розчин еуфіліну 10 мл з глюкозою. При виникненні дихальної недостатності, потуги виключають накладанням аку­шерських щипців.

 

АПЕНДИЦИТ І ВАГІТНІСТЬ

Гострий апендицит - найбільш часте захворювання черев­ної порожнини. У вагітних апендицит зустрічається відносно частіше, ніж в усій популяції.

Апендицит ускладнює перебіг вагітності. В другій половині вагітності не відбувається осумкування периапендикулярного випоту при перфорації апендикулярного відростка, і частіше розвивається розлитий перитоніт. Спайки з маткою, що утво­рюються, призводять до переривання вагітності. З 5-го місяця вагітності апендикулярний відросток зі сліпою кишкою відтіс­няється маткою догори і назад. Це змінює локалізацію болю, іноді може заважати діагностиці.

Біль у цьому випадку локалізується аж у підребер'ї, він не такий інтенсивний, як у невагітних, що веде до пізнього звер­тання до лікаря, пізньої госпіталізації і операції. Важко розпіз­навати апендицит у пологах, тому що біль може бути віднесе­ний за рахунок перейм; напруження м'язів передньої черевної стінки виражене мало. При цьому слід звернути увагу на ло­кальну болючість, симптом Сітковського, Бартом'є-Міхельсо-на, нейтрофільний лейкоцитоз. З'являється нудота, можливе

блювання. Температура підвищується до 38 С, але може бути і нормальною. Розвивається тахікардія. Язик спочатку обкла­дений, пізніше стає сухим. Напруження м'язів передньої черев­ної стінки нерізко виражене через перерозтягнення її, а апен­дикс знаходиться ззаду за маткою. Симптом Ровзінга і Сітков­ського зберігають своє значення не завжди. Часто чітко визна­чається симптом Бартом'є-Міхельсона: посилення болю при пальпації у положенні на правому боці, коли апендикс притис­нутий маткою, а не на лівому, як у невагітних. Симптом Щот-кіна-Блюмберга виникає рано, коли клінічна картина недос­татньо ясна, можливе динамічне спостереження (не більше З годин). Тактика при підтвердженні діагнозу апендициту така ж сама, як і у невагітних: потрібна операція. У випадку, коли апендицит не можна виключити, теж необхідна операція. Од­ночасно слід призначити засоби, спрямовані на попередження переривання вагітності. Використовують свічки з папаверином, сальбутамолом, сульфат магнію 25% по 10 мл із 5 мл новокаї­ну внутрішньом'язово, прогестерон, вітамін Е. В більш пізні терміни можна використовувати партусистен та алупент внут­рішньовенно.

Якщо операція пройшла успішно і явищ загрози перериван­ня вагітності немає, жінці можна дозволити вставати на 4-5 день.

Коли в результаті деструктивного апендициту розвиваєть­ся перитоніт, найбільш раціональним є апендектомія і лікування перитоніту при прогресуванні вагітності. Розродження прово­диться через природні пологові шляхи, але бажано дещо від­строчити початок пологів, тому що скорочення матки пору­шують процес осумкування і сприяють генералізації перитоні­ту.

У випадку, якщо вагітній, що перенесла апендектомію, не­обхідно перервати вагітність, слід робити це через 2-3 тижні після операції.