Захворювання III етапу післяпологової інфекції.

Прогресуючий тромбофлебіт характеризується тим, що одночасно із запаленням судинної стінки і утворенням тромба патологічний процес поширюється далі веною. Тромби іноді розпадаються і заносяться током крові у легені, викликаючи емболію гілок легеневої артерії.

Емболія великих гілок легеневої артерії проявляється різ­ким болем у грудній клітці, зниженням AT, тахікардією. Най­більш постійною ознакою тромбоемболії легеневої артерії є колючий біль під час дихання. Підвищується температура тіла, спостерігається лейкоцитоз.

Лікування полягає у негайному введенні внутрішньовенне морфіну, фібринолізину з гепарином, фраксипарину, спазмолі­тиків та інгаляції кисню.

Післяпологовий перитоніт. Частіше перитоніт виникає при переході інфекції на очеревину при нагноєнні швів на матці чи розривах гнійників маткових труб і яєчників (рис. 85). Перито­ніт супроводжується під­вищенням температури до 39-40"С. Ознобу не буває.

Пульс частий, слаб­кого наповнення. AT знижується. Дихання прискорене, поверхневе. Відмічається сухість язи­ка, він обкладений на­шаруваннями. Нерідко буває нудота, блювання. Напруження м'язів че­ревної порожнини вира­жені нечітко, симптом Щоткіна-Блюмберга не­рідко слабко позитив­ний, перистальтика ки­шечника сповільнена, гази не відходять, випо­рожнення затримують­ся.

У крові відмічається лейкоцитоз із зміщенням формули вліво, підвищена ШОЕ.

Лікування перитоніту включає такі заходи:

1. Антибактеріальна терапія — застосування антибіотиків широкого спектру дії, зокрема, введення їх через дренажні труб­ки у черевну порожнину, сульфаніламідів, нітрофуранів. Висо­коефективним є введення найновіших антибіотиків (тієнам, мефоксин).

2. Детоксикаційна терапія і корекція лужно-кислотного ста­ну — внутрішньовенне введення поліглюкіну, реополіглюкіну, неокомпенсану, розчину Рінгер-Локка, 5% розчину глюкози, бікарбонату натрію.

3. Призначають засоби, що усувають парез кишок — про-зерин, сорбітол, паранефральну блокаду. Проводять перидуральну анестезію. Важливим моментом є евакуація шлунково-кишкового вмісту — промивання шлунку, введення інтестинального зонда, сифонні клізми тощо.

4. Для усунення гіпопротеїнемії — вливання плазми, пере­ливання крові, альбуміну. Одночасно вводять інгібітори про-теаз-трасилол, контрикал, гордокс.

5. Для підвищення реактивності організму — гамма-глобу­лін, тимолін, Т-активін, метилурацил, декаріс.

6. Для усунення розладів кровообігу — введення засобів, які нормалізують серцево-судинну систему і кровообіг — кор-глюкону, строфантину, тренталу, кокарбоксилази, АТф.

При відсутності ефекту від консервативної терапії показа­не оперативне лікування.

Септичний шок. Спостерігається частіше при пізніх викид­нях, рідше — при пологах, що супроводжуються інфікуванням жінки. В основі шоку лежить гострий розлад гемодинаміки в результаті дії ендотоксинів, що звільняються при лізисі бакте­рій, частіше грамнегативних. Клініка захворювання проявля­ється ознобом і значним підвищенням температури тіла. Різко знижується AT. Пульс частий, слабкого наповнення. Шкіра бліда, виступає піт. Через кілька годин температура знижуєть­ся до субфебрильної. Якщо хвора перенесла шок, а розлади кровообігу не усунені, може розвинутись гостра ниркова недостатність, особливо важкий перебіг якої спостерігається при гіпо- і афібриногенемії.

Лікування септичного шоку.

1. Введення плазми та плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).

2. За великої крововтрати проводять одночасне переливан­ня крові.

3. Введення спазмолітиків і антигістамінних препаратів. Стимулятори судинного тонусу протипоказані.

4. Внутрішньовенне введення кортикостероїдів (преднізо­лон 100-120 мг, гідрокортизон 1000-1500 мг/добу).

5. Для попередження ДВЗ-синдрому — гепарин 5-10 тис. од. кожні 6 год., а далі — плазма, інгібітори протеаз — контрикал, трасилол,гордокс.

6. Інгаляції кисню, а при необхідності — штучна вентиля­ція легень.

7. Антибіотики (тієнам, мефоксин, кефзол та інші). Використовують форсований діурез, гемосорбцію. При не­обхідності переводять на «штучну нирку».

При відсутності ефекту від консервативної терапії протя­гом 6-8 годин, наростанні явищ ниркової недостатності, ДВЗ-синдромі показана екстирпація матки.

Захворювання IV етапу

До захворювань IV етапу відносяться сепсис без метастазів та сепсис з метастазами (рис. 86).

Сепсис без метастазів (септицемія). Виникає у ослаблених породіль через 3-4 дні після пологів і протікає бурхливо — ви­сока температура з лихоманкою. Частіше викликається грамнегативною фролою (кишкова паличка, протей, іноді синьо-гнійна паличка, нерідко з анаеробною флорою).

Сепсис з метастазами (септикопіємія). Протікає хвилепо­дібно. Періоди погіршення стану, пов'язані з метастазуванням інфекції і утворенням нових вогнищ, змінюються відносним покращенням.

Септикопіємія виникає в результаті інфікуван­ня грампозитивною флорою, частіше золотистим стафілоко­ком.

Діагностика. Діагноз ставлять з урахуванням на­явності вогнища інфекції, високої температури з озно­бом, виявлення збудника у крові. Блідість, сірість або жовтушність шкірних по­кривів, іноді наявність петехій свідчать про сепсис. Про­явами його також можуть бути тахікардія, лабільність пульсу, схильність до гіпо­тензії. З'являються ознаки порушення функції ЦНС, що проявляються в ейфорії, пригніченості, порушенні сну. Збільшуються печінка і селезінка.

У крові різко знижуєть­ся рівень гемоглобіну і чис­ло еритроцитів, високий лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво, лімфопенія, анеозинофілія, поява токсичної зернистості у нейтрофілах. Порушення гомеостазу проявляється гіпо- і диспротеїнемією, гіпоглікемією, гіповолемією.

Лікування. Лікування повинно йти за двома напрямками: ліквідація вогнища інфекції і комплексна терапія, що вклю­чає: антибактеріальну - антибіотики широкого спектру дії, од­ночасно призначають не менше 2 антибіотиків із врахуванням чутливості мікроорганізмів; сульфаніламідні препарати, нітро-фуранові похідні, метронідазол; імуностимулюючу та імуно-замінну терапію (антистафілококова плазма, гама-глобулін, лейкомаса, тималін, Т-активін); десенсибілізуючу терапію; протизапальну терапію — стероїди (глюкокортикоїди) і нестероїди (аспірин, індометацин); інфузійну і детоксикаційну тера­пію (хлорид натрію, глюкоза, поліглюкін, реополіглюкін, аль­бумін).

Якщо терапія малоефективна, проводять екстирпацію мат­ки з видаленням маткових труб. При тривалій антибактеріаль­ній терапії розвивається кандидоз. З метою його лікування призначають орунгал по 100 мг 2 рази на день.

Післяпологовий лактаційний мастит. Вхідними воротами інфекції найчастіше є тріщини, що виникають на сосках.

В етіології провідне місце займає патогенний стафілокок. Особлива роль у виникненні маститу відводиться лактостазу, для якого характерне підвищення температури тіла 38-38,5"С, рівномірне нагрубання і болючість молочних залоз. У молоці знаходять велику кількість патогенних стафілококів. При лак-тостазі слід тимчасово припинити годування.

Мастити поділяють на серозні, інфільтративні і гнійні.

Клініка. Мастити починаються завжди гостро. Різко підні­мається температура до 38,5-39°С, у стадії нагноєння вона пе­ревищує 39°, виникає біль голови, загальна слабкість, незду­жання.

Місцевими проявами хвороби є: болючість молочної зало­зи, місцеве підвищення температури. Гіперемія, набряк, ущіль­нення в ураженій ділянці свідчать про інфільтративну форму маститу. Якщо виникає нагноєння, ділянка ущільнення розм'як­шується, з'являється флюктуація.

Діагностика базується на клінічних даних та показниках аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).

Лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, антистафілоко-ковий гамма-глобулін). Ретельне спорожнення молочної за­лози, для зменшення кількості молока — парлодел. При гній­них формах необхідне хірургічне втручання.

АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ

Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологово­го періоду інколи зумовлює необхідність застосування опера­тивних втручань.

Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації та керу­ючись інтересами матері та плоду.

Медичній сестрі, що працює в операційному блокові аку­шерського стаціонару, належить велика і винятково важлива роль, для виконання якої вона повинна знати особливості кож­ної з акушерських операцій.

Акушерські операції виконуються у плановому чи негайно­му (ургентному) порядку. Оскільки більшість втручань в аку­шерстві проводиться за невідкладними показаннями, у поло­говому стаціонарі постійно необхідна чергова операційна та анестезіологічна служба, черговий неонатолог та відповідний середній медичний персонал: операційна сестра, сестра-анес-тезистка та медична сестра відділення новонароджених.

Кожна операція виконується за певними показаннями. Показання - це сукупність причин, що зумовлюють необхідність проведення певного оперативного втручання.

Виконати операцію можна лише за відповідних умов. Умови - це сукупність обставин, які дозволяють проведення даної операції. Існують загальні умови, а саме: 1) наявність опе­раційної, відповідного обладнання та інструментарію; 2) при­сутність хірурга, що володіє технікою операції; 3) згода хворої (вагітної, роділлі, породіллі) на операцію. Крім цих умов, не­обхідні свої особливі умови для кожної конкретної операції, за відсутності яких операція або технічно неможлива (наприклад, накладання акушерських щипців при недостатньому розкритті шийки матки), чи навіть небезпечна для життя пацієнтки (ке­сарський розтин при наявності в організмі жінки інфекції може призвести до важких запальних ускладнень, спроба акушер­ського повороту при нерухомості плоду - до розриву матки та ін.).

Усі акушерські операції проводяться лікарем. Відповідно до інструкції Міністерства охорони здоров'я України в окремих випадках, за умов, коли акушерка самостійно веде пологи (у невеликих родопомічних закладах, де немає цілодобового чер­гування лікарів), при виникненні ускладнень, наприклад, кро­вотечі у третьому періоді пологів чи ранньому післяпологово­му періоді, загрози розриву промежини з метою надання невідкладної допомоги роділлі акушерка повинна виконати, дотримуючись усіх правил асептики та антисептики, без за­стосування загального наркозу такі операції: ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки, амніотомію, епізіотомію або перінеотомію, зашивання епізіотомної рани або розриву промежини першого чи другого ступеню. В усіх інших випадках необхідно викликати лікаря, і до його прибуття акушерка вживає заходів для підтримання життєдіяльності плоду (профілактика та лікування гіпоксії), а також готує вагітну чи роділлю до операції.