Перебіг і тактика ведення пологів

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі. Якщо пологи починаються дома і за роділлею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть розпочатися вже в І періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне відходження навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випадінням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена навколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. При нормальній пологовій діяльності плече плода все глибше опускається в порожнину таза. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце (границя між тілом матки та нижнім сегментом) піднімається вверх і займає косе положення. З'являються ознаки загрозливого розриву матки, і при відсутності адекватної допомоги може відбутися її розрив.

Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижні до очікуваних пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар, де її обстежують та готують до завершення вагітності.

Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров'я матері і дитини, є операція кесаревого розтину в терміни 38-39 тижнів.

Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням плода. Але вона дає багато незадовільних результатів. На сьогодні при живому плоді її проводять лише у випадку розродження другого плода при двійні. Слід зазначити, що операція класичного аку­шерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тен­денції сучасного акушерства, виконується дуже рідко.

Умови для операції акушерського класичного повороту.

1. Повне розкриття шийки матки.

2. Достатня рухливість плода.

3. Відповідність між розмірами голівки плода і тазу матері.

4. Плодовий міхур цілий або води тільки що відійшли.

5. Живий плід середніх розмірів.

6. Точне знання положення і позиції плоду.

7. Відсутність структурних змін в матці і пухлин у області піхви.

8. Згода роділлі на поворот.

Протипоказання для операції акушерського класичного повороту:

1. Запущене поперечне положення плода.

2. Загрозливий розрив матки, що почався або який відбувся.

3. Вроджені вади розвитку плоду (аненцефалія, гідроцефалія, та ін.).

4. Нерухомість плоду.

5. Вузький таз (II-IV ступені звуження).

6. Маловоддя.

7. Великий або гігантський плід.

8. Рубці або пухлини піхви, матки, малого тазу.

9. Пухлини що перешкоджають природному розродженню.

10. Важкі екстрагенітальні захворювання.

11. Тяжка прееклампсія.

Підготовка до операції

Підготовка до операції включає заходи, необхідні для вагінальних операцій. Вагітну укладають на операційний стіл у положенні на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Спорожнюють сечовий міхур. Проводиться дезінфекція зовнішніх статевих органів, внутрішніх поверхонь стегон і передньої черевної стінки, живіт накривають стерильною пелюшкою. Руки акушера обробляються як для порожнинної операції. За допомогою зовнішніх прийомів і піхвового обстеження докладно вивчаються положення, позиція, вид плода та стан родових шляхів. У випадку, якщо навколоплідні води цілі, плодовий міхур розривають безпосередньо перед проведенням повороту. Комбінований поворот слід проводити під глибоким наркозом, який повинен забезпечити повноцінне розслаблення м'язів.

 

Техніка операції акушерського класичного повороту включає наступні етапи (рис. 7.1):

1. Введення руки в порожнину матки (рис. 7.1а).

2. Відшукування, вибір та захоплення ніжки (рис. 7.1б).

3. Власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки (рис. 7.1в).

Після завершення повороту проводять вилучення плода за ніжку.

а б в

Рис. 7.1. Техніка операції акушерського класичного повороту: а – введення руки в порожнину матки, б – відшукування, вибір та захоплення ніжки, в – власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки.

 

I етап. У матку може бути уведена будь-яка рука акушера, однак, більш легко виконується поворот при введенні руки, однойменної позиції плода: при першій позиції - лівої руки, а при другій - правої. Кисть руки вводиться складеної у вигляді конуса (пальці витягнуті, кінці їх притискуються один одного). Іншою рукою розводять полову щілину. Складену внутрішню руку вводять у піхву в прямому розмірі виходу таза, потім легкими гвинтоподібними рухами рука переводиться із прямого розміру в поперечний, одночасно просуваючись до внутрішнього зіву. Як тільки кисть внутрішньої руки цілком уведена в піхву, зовнішню руку переміщують на дно матки.

ІІ етап. Просуванню руки в порожнині матки може перешкоджати плечико плода (при поперечному положенні) або голівка (при косому положенні плода). При цьому необхідно внутрішньою рукою перемістити голівку плода убік спинки або захопити плечико і обережно відсунути його убік голівки.

Виконуючи II етап операції, варто пам'ятати, що на сьогодні прийнято робити поворот на одну ніжку. Неповне ножне передлежання плода є більш сприятливим для перебігу родового акту, ніж повне ножне, тому що зігнута ніжка й сідниці плода представляють більш об'ємну частину, що краще підготовляє родові шляхи для проходження наступної голівки. Вибір ніжки, яку варто захопити, визначається видом плода. При передньому виді захоплюється нижня ніжка, при задньому - верхня. При дотриманні цього правила поворот завершується в передньому виді плода. Якщо ніжка обрана неправильно, то народження плода буде відбуватися в задньому виді, що зажадає повороту в передній вид, тому що пологи в задньому виді при тазових передлежаннях через природні родові шляхи неможливі. Існують два способи відшукування ніжки: короткий і довгий. При першому рука акушера просувається безпосередньо з боку животика плода до того місця, де приблизно перебувають ніжки плода. Більше точним є довгий спосіб відшукування ніжки. Внутрішня рука акушера поступово сковзає по бічній поверхні тулуба плода до сідничної області, далі до стегна й гомілки. При цьому способі рука акушера не губить зв'язку із частинами плода, що дозволяє добре орієнтуватися в порожнині матки й правильно відшукувати потрібну ніжку. У момент відшукування ніжки зовнішня рука лежить на тазовому кінці плода, намагаючись наблизити його до внутрішньої руки.

Після відшукання ніжки її захоплюють двома пальцями внутрішньої руки (вказівним і середнім) в області щиколоток або всією кистю. Захоплення ніжки всією кистю є більше вигідним, тому що ніжка при цьому міцно фіксується, а рука акушера не так швидко утомлюється, як при захоплюванні двома пальцями. При захопленні гомілки всією кистю акушер розташовує витягнутий великий палець уздовж гомілкових м'язів таким чином, щоб він досягав підколінної ямки, а інші чотири пальці обхоплюють гомілка спереду. Гомілка, таким чином, як би знаходиться в шині по всій довжині, що попереджає її перелом.

ІІІ етап. Виконується власне поворот, що, здійснюється шляхом низведення ніжки після її захоплення. Зовнішньою рукою одночасно голівка плода переміщується до дна матки. Тракції проводяться в напрямку провідної осі тазу. Поворот уважається закінченим, коли з полової щілини виведена ніжка до колінного суглобу й плід прийняв поздовжнє положення. Після цього, слідом за поворотом, виконується вилучення плода за тазовий кінець.

Техніка операції вилучання плода за ніжку описана у відповідному розділі.

При виконанні акушерського повороту може виникнути ряд труднощів та ускладнень:

1. 1. Ригідність м'яких тканин родового каналу, спазм маткового зіву, які усуваються застосуванням адекватного наркозу, спазмолітиків, епізіотомії.

2. Випадіння ручки, виведення ручки замість ніжки. У цих випадках вправляння ручки є помилковим, на ручку надівається петля, за допомогою якої ручка відсувається під час повороту убік голівки.

3. Розрив матки є найнебезпечнішим ускладненням, що може виникнути під час повороту. Врахування протипоказань до виконання операції, обстеження роділлі (визначення висоти стояння контракційного кільця), застосування наркозу є необхідними для профілактики цього грізного ускладнення.

4. Випадіння петлі пуповини після закінчення повороту вимагає обов'язкового наступного вилучення плода за ніжку.

5. Гостра гіпоксія плода, родова травма, інтранатальна загибель плода - часті ускладнення внутрішнього акушерського повороту, які обумовлюють у цілому несприятливий прогноз цієї операції для плода. У зв'язку із чим у сучасному акушерстві класичний зовнішньо-внутрішній поворот виконується рідко.

6. Інфекційні ускладнення, які можуть виникнути в післяпологовому періоді, також погіршують прогноз внутрішнього акушерського повороту.

У випадку запущеного поперечного положення мертвого плода пологи закінчуються за допомогою плодоруйнівної операції - декапітації. Після класичного повороту плода на ніжку або після плодоруйнівної операції слід провести ручне обстеження цілості стінок матки.

 

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Що означає поняття «неправильне положення плода»?

2. Які причини виникнення неправильних положень плода?

3. Які методи діагностики неправильних положень плода при зовнішньому обстеженні вагітної?

4. Які методи діагностики неправильних положень плода при внутрішньому обстеженні вагітної?

5. Які апаратні методи діагностики неправильного положення плода?

6. Які особливості перебігу і можливі ускладнення вагітності при неправильному поло­женні плода?

7. Яка тактика ведення вагітності при неправильному положенні плода?

8. Які методи корегування неправильних положень плода під час вагітності?

9. Які протипоказання до зовнішнього профілактичного повороту плода?

10. Які умови та техніка профілактичного повороту плода?

11. Які особливості перебігу і можливі ускладнення пологів при неправильному поло­женні плода.

12. Яка тактика ведення пологів при неправильному положенні плода?

13. Які показання та протипоказання до операції кесаревого розтину при не­правильному положенні плода?

14. Які показання та умови для класичного (зовнішньо-внутрішнього) повороту плода на ніжку?

15. Яка техніка класичного повороту плода на ніжку?

16. Які ускладнення можливі при виконанні класичного акушерського повороту плода на ніжку?

17. Що означає поняття "запущене поперечне положення плода"?

18. Який спосіб розродження при "запущеному поперечному положенні плода"?