Вагітність і захворювання органів дихання

Захворювання органів дихання зустрічаються у вагітних з тією же частотою, що і у невагітних репродуктивного віку. Найпоширенішою патологією з боку дихальної системи є бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма. Однієї з особливостей сполучення хвороб органів дихання та вагітності є народження дітей із клінічними ознаками внутрішньоутробної інфекції, синдромом затримки розвитку плода. Для рішення питання про прогноз вагітності необхідно враховувати характер і стадію захворювання, наявність гнійно-септичних ускладнень, стан функції зовнішнього дихання та газообміну, виразність дихальної і серцевої недостатності.

Бронхіти

У вагітних частіше розвивається первинний бронхіт інфекційної, вірусної етіології, часто сполучається з ларингітом, гострою респіраторно-вірусною інфекцією, астматичними станами. Бронхіти ділять на гострі і хронічні. Факторами ризику виникнення бронхітів є переохолодження, а також професійні шкідливості.

Основні клінічні ознаки - нездужання, кашель, біль у грудях, погане відходження мокротиння через набряк слизуватої оболонки бронхів, властиве періоду вагітності. Хронічні процеси перебігають довгостроково з періодами загострень і демісій.

Лікування проводять сумісно з терапевтом. Звичайно вживають часте тепле питво (чай з медом і лимоном, липовий чай), інгаляції лужних розчинів, відвари трав (кореня алтея), мікстуру з термопсиса.

Ведення вагітності та пологів

Бронхіти не є протипоказанням до вагітності та пологів. Пологи у хворих неускладненим бронхітом перебігають без ускладнень. При важкому плині та вираженій дихальній недостатності необхідно скоротити другий період пологів (епізіотомія, акушерські щипці).У післяпологовому періоді підвищена частота гнійно-септичних ускладнень.

Гостра пневмонія

У вагітних пневмонія перебігає більш важко у зв'язку із зменшенням дихальної поверхні легенів, високим стоянням діафрагми (обмежує екскурсію легенів), додатковим навантаженням на серцево-судинну систему.

Клініка

Початок хвороби поступовий, в деяких випадках може бути гострим. Основні скарги: кашель із невеликою кількістю мокротиння, загальна слабкість, головний біль. Визначається помірне тахипное, притуплення перкуторного звуку над обмеженою ділянкою легенів, визначення хрипів при аускультації легенів. Діагностику та лікування проводять сумісно з терапевтом, питання про необхідність рентгенологічного дослідження вирішують шляхом консіліуму.

Лікування

Застосовують антибактеріальну терапію. При виборі антибіотику керуються чутливістю мікрофлори. Показаний також масаж грудної клітини, дихальна гімнастика, оксигенотерапія.

Ведення вагітності та пологів

При появі ознак пневмонії незадовго до пологів треба по можливості відстрочити розвиток пологової діяльності, тому що пологовий акт небезпечний у зв'язку із впливом токсико-інфекційних факторів на нервову і серцево-судинну системи. Виражена дихальна недостатність на тлі пневмонії під час пологів є показанням до скорочення другого періоду пологів (епізіотомія, акушерські щипці)

Бронхіальна астма

У вагітнихбронхіальна астма є одним з найпоширеніших захворювань легенів. Бронхіальна астма - алергійне захворювання, пов'язане з розвитком у дихальних шляхах хронічного запального процесу з явищами обструкції і появою респіраторних симптомів. Вплив бронхіальної астми на перебіг вагітності і стан плода в більшості жінок несприятливий, високий ризик розвитку прееклампсії, аномалій пологової діяльності, стрімких пологів.

Клініка

Виділяють передастму (хронічний астмоїдний бронхіт, хронічна пневмонія із бронхоспазмом), напади задухи, астматичний стан. По частоті появи нападів і ступеня ефективності лікування бронхіальну астму ділять на легку, середню і важку Астматичний статус - це найбільш важкий стан, при якому важку асфіксію не вдається лікувати протягом декількох годин.

Лікування

Вагітні, хворі на бронхіальну астму повинні перебувати на обліку у терапевта жіночої консультації. Необхідно усунути фактори ризику загострення захворювання: переохолодження, алергени в побуті та у їжі, професійні шкідливості. Для запобігання нападів задухи застосовують бронхолітичні препарати у вигляді інгаляцій і таблеток: ізадрин (1—2 вдихи з інгалятора) або алупент (астмопент) — по 0,02г під язик. При легкому нападі задухи одночасно призначають гаряче питво, гірчичники або банки.

При більш важких нападах задухи лікування хворих з астматичним станом обов'язково проводять у стаціонарі: внутрішньовенно вводять 10мл 2,4% розчину еуфілину, присерцевій недостатності додають корглікон, дають кисень, призначають антибіотики. У випадку недостатнього ефекту лікування проводять в умовах реанімаційного відділення.

Ведення вагітності та пологів

Бронхіальна астма не є протипоказанням до вагітності. Повторні напади задухи, астматичні стани і явища легенево-серцевої недостатності є показаннями до дострокового розродження.

Пологи звичайно перебігають через природні пологові шляхи. У пологах варто продовжувати бронхолітичну терапію Важка дихальна і легенево-серцева недостатність служать показанням для кесарева розтину.

ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ І ВАГІТНІСТЬ

Найчастіше зустрічаються пієлонефрит, гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба. Захворювання нирок погіршують плин вагітності: високий ризик розвитку загрози переривання вагітності, прееклампсії, передчасних пологів, синдрому затримки розвитку плоду, ДВЗ-синдрому і ниркової недостатності. Пологи перебігають із ускладненнями: аномалії пологової діяльності, кровотечі, дистрес плода. Післяпологовий період ускладнюється гнійно-септичними процесами.

Вагітність сприяє загостренню захворювань нирок. У результаті зміни гормонального та гуморального фону (підвищення рівня прогестерону, простацикліну), здавлення сечоводів вагітною маткою у вагітної знижується тонус верхніх сечових шляхів, підвищується тиск і виникає порушення відтоку сечі. Тому вагітність провокує загострення пієлонефриту, ниркової коліки, ускладнює плин гломерулонефриту.

З метою діагностики захворювань нирок у ранній термін гестації проводять спеціальне обстеження. Важливе значення мають дослідження середньої порції ранкової сечі, підрахунок кількості формених елементів в осаді сечі, використання методів Нечипоренка, Зимницького. У всіх вагітних з патологією нирок доцільно проводити посіви сечі для виявлення мікрофлори та визначення чутливості її до антибіотиків. При цьому попередньо визначають ступінь бактеріурії. Про інфікування сечових шляхів свідчить виявлення більше 100 000 бактерій в 1 мл. Для оцінки стану клубової фільтрації та канальцевої реабсорбції використають пробу Реберга, визначають нирковий кровоплин. У 5-10% вагітних зустрічається безсимптомна бактеріурія без яких-небудь ознак запалення сечовивідних шляхів. У 40% жінок вона переходить у клінічно виражений пієлонефрит.

Пієлонефрит вагітних

Пієлонефрит — неспецифічний інфекційно-запальний процес, що супроводжується патологією інтерстиціальної тканини нирок, канальцевого апарату та стінки чашково-мискової системи. У вагітних процес частіше розвивається у правій нирці. Поява або загострення пієлонефриту частіше відбувається в 22-28 тижнів вагітності, коли різко зростають рівні статевих і кортикостероїдних гормонів. Цей період є критичним для вагітних, які хворі на пієлонефрит. Збудниками пієлонефриту можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: кишкова паличка, протей, клебсіела, ентерокок та ін., а також грамнегативні стрептококи груп D і B, стафілококи.

Клініка.

Захворювання перебігає в гострій і хронічній формах.Гострий пієлонефрит починається з підвищення температури до 38-40°С, ознобу, головного болю, болю в кінцівках. Виражені ознаки інтоксикації, біль в попереку, що підсилюється при подиху, з іррадіацією до сечоводів, у піхвову ділянку, стегно, статеві губи. Симптом Пастернацького позитивний. Біль у попереку спочатку двобічна, потім - з одного боку, частіше праворуч. Виділяють інтерстиціальну, серозну та гнійну форми пієлонефриту. Якщо розвивається гнійний пієлонефрит можуть приєднатися симптоми бактеріально-токсичного шоку з падінням артеріального тиску, різкою блідістю, акроцианозом, сплутаністю свідомості, печінкової-нирковою недостатністю з азотемією, вираженою жовтяницею. Загострення хронічного пієлонефриту часто пов'язані з гормональними зрушеннями (пубертатний період, вагітність, пологи). Поза загостренням хворі почувають себе добре, іноді з'являються невиразні скарги на нездужання, головний біль, тупий біль у попереку.

Діагностика

Діагностикабазується на загальноклінічних, лабораторних і УЗ дослідженнях нирок. В аналізі крові – лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, помірна гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові звичайно виявляються гіпопротеїнемія та диспротеїнемія. Може мати місце короткочасне підвищення концентрації сечовини та креатиніну. В аналізі сечі - значна піурія, бактеріурія, протеїнурія (менш 1 г/л) і мікрогематурія. У цих хворих також відмічають ізостенурію та ніктурію, що вказує на порушення концентраційної здатності нирок. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити розміри нирок, товщину кіркового шару, розмір чашечно-мискового апарату; виявити вади розвитку нирок, пухлину нирки, наявність сечокам'яної хвороби, гідронефроз. При порушеннях уродинаміки проводять хромоцистоскопію, що дозволяє встановити порушення пасажу сечі, визначити локалізацію запального процесу та джерело піурії. Для виявлення мікрофлори й визначення чутливості її до антибіотиків проводять посіви сечі.

Лікування

Лікуванняпієлонефриту залежить від форми та стадії захворювання, виду збудника, строку вагітності. Основою лікування гострого пієлонефриту є антибіотикотерапія (ампіцилін) на тлі відновлення пасажу сечі із хворої нирки за допомогою катетеризації сечоводів. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики протягом 2-х тижнів призначають у комбінації з 5-НОК, невіграмоном, фурагином, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко використається інфузійна, дезінтоксикаційна, седативна, десенсибілізуюча терапія, вітаміни. Проводиться ретельне спостереження за станом плоду, обов'язкова профілактика гіпоксії і синдрому затримки розвитку. При неуспішній консервативній терапії показане оперативне лікування (нефростомія, декапсуляція нирки, нефректомія).

Ведення вагітності і пологів.

Залежно від форми пієлонефриту виділяють 3 ступеня ризику, щодо виникнення ускладнень під час вагітності і пологів. 1 ступінь - жінки з гострим пієлонефритом, що виник під час вагітності. 2 ступінь - вагітні із хронічним пієлонефритом, 3 ступінь - вагітні, що страждають від пієлонефриту в поєднанні з гіпертензією, або азотемією, або вагітні з пієлонефритом єдиної нирки. При 1 та 2 ступенях ризику вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сечі 2 рази на місяць (у період між 22 й 28 тижнем - щотижня) і спостереження нефрологом. При 3 ступені вагітність протипоказана через різке погіршення здоров'я під час вагітності з ризиком для життя жінки. При виникненні показань для урологічної операції спочатку проводять операцію, а потім вирішують питання про збереження вагітності.

Розродження у хворих з пієлонефритом проводиться переважно через природні пологові шляхи. У післяпологовому періоді загострення захворювання спостерігається на 4-й і 12-14 день (критичні строки). Необхідно провести обстеження, профілактику загострення пієлонефриту до виписування з пологового будинку, надалі – спостереження нефролога.

 

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — інфекційно-алергійне захворювання, що супроводжується поразкою клубочкового апарату нирок. Збудниками є, головним чином, гемолітичний стрептокок групи А (12-го фаготипу), віруси, включаючи вірус гепатиту В. Ускладнення вагітності, що виникають при гломерулонефриті - прееклампсія (під час вагітності гострий гломерулонефрит часто не діагностується і розцінюється як тяжка форма прееклампсії), порушення матково-плацентарного кровообігу, синдром затримки розвитку плода, порушення системи згортання крові жінки, що викликає передчасну відшарування нормально розташованої плаценти.

Клініка

У вагітних частіше виявляють хронічний гломерулонефрит, що перебігає в декількох формах: нефротичній, гіпертонічній, змішаній, латентній. Як правило, зустрічається латентна форма, що характеризується появленням набряків, незначною протеїнурією до 3 г/добу, еритроцитурією без гіпертонії (ангіпертензивна стадія), при якій плин вагітності, пологів і післяпологового періоду найбільше сприятливий.

Гіпертонічна стадія характеризується приєднанням високого АТ, гематурії, цилиндрурії, змін на очному дні. Максимальний ступінь ризику відзначається у вагітних зі змішаною формою, гострим гломерулонефритом і будь-якою формою захворювання, що супроводжується азотемією та нирковою недостатністю.

Лікування

Використання патогенетичної терапії із застосуванням цитостатичних засобів і імунодепресантів у вагітних не може бути застосована у зв'язку з ембріотоксичною дією препаратів. Проводять комплексну симптоматичну терапію, що включає відповідну дієту, з обережністю використовують сечогінні препарати: гипотіазид по 0,25-0,75 г/сут протягом 3-5 днів, фуросемід по 0,04-0,08 г внутрішньовенно), гіпотензивні (вазодилататори, симпатолітики, спазмолітики), десенсибілізуючи препарати, інфузії білкових препаратів, кортикостероїди за показаннями.

При призначенні дієти необхідно враховувати форму гломерулонефриту. У випадку нефротичної форми кількість білка становить 2г на 1кг маси тіла вагітної, повареної солі — до 5г, рідини — 800 мл на добу. При змішаній і гіпертонічній формах прийом повареної солі обмежують до 5г, рідини -до 1000 мл, білка до 1 г/кг у добу. При латентній формі гломерулонефриту обмежень у дієті не встановлюють. Дефіцит білка відшкодовують парентеральним введенням свіжозамороженої плазми, альбуміну та інших білкових препаратів.