Тема 12. Невиношування вагітності

 

Етіологія невиношування вагітності

1. Материнські причини:

· нейро-ендокринні – гіпофункція яєчників (недостатність фолікулярної фази циклу, недостатність лютеїнової фази циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність); порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (гіпофункція гіпофізу-синдром Шихана, синдром полікістозних яєчні-СПКЯ, гіперпролактінемія, гіперандрогенія яєчникового, наднирникового, змішаного генезу, тірєопатія, та їх поєднання;

· анатомо-функціональні- вади розвитку статевих органів, істміко-цервікальна недостатність, дефекти матки (внутрішньоматкові синехії, патологія рецепторного апарату, гіпоплазія матки, аномалії розвитку матки), пухлини матки та яєчників;

· інфекційні – інфікованість бактеріальними, вірусними, паразитарними та умовно-патогенними мікроорганізмами;

· імунологічні – аутоімунні процеси (антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак й інші аутоімунні захворювання),алоімунні процеси (ізоантигенна несумісність крові матері та плода за резус-фактором та антигенами системи АВО, сенсибілізація за фетальними антигенами), імунодефіцитні процеси;

· генетичні фактори і хромосомні аномалії- найбільш часті хромосомні порушення – трисомія, моносемія, триплоідія, тетраплоідія.

Патологія вагітності

а) прееклампсія,

б) неправильне положення плода,

в) багатоводдя та маловоддя,

г) аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування плаценти.

Екстрагенітапльна патологія матері

а) серцево-судинна патологія,

б) захворювання нирок,

в) цукровий діабет,

г) захворювання органів черевної порожнини,

д) хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем.

4. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.

5. Соціально-середовищні фактори:

· екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря,інш.),

· вік матері (до 18 і після 30 років),

· несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів, труднощі з транспортом при поїздках на роботу і назад),

· професійні і виробничі шкідливості (температурні, шумові,вібраційні, хімічні, радіаційні),

· шкідливі звички.

Фактори нез’ясованої етіології.

 

Фактори ризику не виношування вагітності

· пізнє менрхе та тривалий період становлення менструального циклу,

· розлад менструального циклу,

· медичні аборти, особливо, перший аборт, їх ускладнення,

· безпліддя,особливо після лікування методами допоміжних репродуктивних технологій,

· наявність самовільного переривання попередніх вагітностей,

· перинатальні втрати в анамнезі,

· патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів,

· гінекологічні операції

· алергічні захворювання полівалентного характеру,

· провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження,coitus).

 

Патогенез переривання вагітності

Незважаючи на велике число факторів, які сприяють перериванню вагітності, дія їх в більшості випадків на кінцевому етапі одно типова і можуть бути виділені декілька патогенетичних варіантів викидня.

Перший патогенетичний варіант: викидень за типом відтогнення.

При дії будь-якого пошкоджую чого фактора найбільш вразливим органом в першій третині вагітності є плацента.При цьому страждають в першу чергу найбільш складні функції цього органу,а саме процеси біосинтезу гормонів, ферментів, білків, синтезу речовин,що блокують процес розпізнавання “ чужого” імунною системою матері. Падіння синтезу цих речовин особливо стероїді та імуносупресивних субстанцій нижче критичного рівня, призводить до розвитку імунологічних реакцій за типом відторгнення аллотранплантату.

Завдяки взаємодії систем клітинного та гуморального імунітету в реакції на “чужерідні” тканинні антигени плода, антитела, лімфоциті и вторинно активовані макрофаги матері накопичуються в ділянці прикріплення плаценти і виявляючи цитотоксичну дію на клітини трофобласту. Виникає кровотеча і при відносно слабких скороченнях матки плідне яйце цілком або частово вигоняється із порожнини матки.

Переривання вагітності, що пов’язане з первинною загибеллю ембріону або плода, яке відбувається внаслідок хромосомних мутацій або генетичних дефектів відбувається саме за таким типом.

Другий патогенетичний варіант спонтанного викидню спостерігається в основному у другій половині вагітності і перебігає по типу пологів. В більш пізні терміни вагітності падіння вироблення стероїдних гормонів, імуносупресивних субстанцій та інших біологічно важливих речовин відносно менше, ніж в більш ранні строки.в Ці терміни вже добре розвинені опорні ворсини хоріону, які досить міцно утримують плаценту.До того ж часу в матці встигають відбутись наступні зміни: гіпертрофія і гіперплазія м’язових волокон,накопичення актоміозину, АТФ, ферментних білків й матка стає чутливою до дії утеротропних речовин, Реакція “ відторгнення” перебігає за іншим типом, а саме по типу пологів. З’являються перейми, відкриття шийки матки і народження плода, При цьому механізмі переривання вагітності основна увага приділяється блокуванню скоротливої діяльності матки.

Ведучим компонентом ще одного патогенетичного варіанту, який пов’язаний з істміко-цервікальною недостатністю,є недостатність “запираючого” апарату матки.

 

Класифікація МКХ-10

· Загрозливий аборт О20.0

· Неповний аборт О03-О03.4

· Повний аборт О03.5-О03.9

· Звичний викидень N96

· Передчасні пологи О47.0

І. Невиношування вагітності

· ранній спонтанний аборт – спонтанне (самовільне) переривання вагітності (до 11 тижнів + 6 днів;

· пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів;

· передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154 – 259 днів).

В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

Спонтанний аборт

Спонтанний аборт - (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розвитку виділяють:

· Загрозливий аборт

· Аборт в ходу

· Неповний аборт

· Повний аборт

Крім того виділяють:

· Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)

· Інфікований аборт

 

Звичний аборт

Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більш вагітностей, що закінчились самовільним викиднем.

Діагностика спонтанного аборту.

Загальними проявами спонтанного аборту є кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.

Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею) ,сепсис.

За наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.

За відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту.

Загрозливий аборт

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Скудні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів.

3. Затримка місячних.

Анамнез

1. Порушення менструального циклу.

2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Зовнішнє вічко закрито

2. Скудні або помірні кров’янисті виділення

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.

2. Розміри матки відповідають терміну вагітності

УЗД: загальні ознаки

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (За відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (За відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.