Перебіг і ведення термінових пологів

Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів.

Розрізняють три ступеня закидання ручок: І – ручка закинута попереду вушка, ІІ – на рівні вушка, ІІІ – позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистрес плода внаслідок затяжного народження голівки.

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

1 етап – народження тазового кінця.

2 етап – народження плечового поясу.

3 етап – народження голівки плода.

Біомеханізм пологів (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Елементи біомеханізму пологів під час тазового передлежання плода: а – бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі, б – внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба, в – згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.

 

 

Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія – міжвертельна.

1. Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.

2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.

3. Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі (рис. 6.4 а).

4. Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба (рис. 6.4 б).

5. Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу.

6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном.

7. Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження (рис. 6.4 в).

 

При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки.

З метою профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у роділь з тазовим передлежанням плода є важливим визначення плану ведення пологів.

Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями:

· Очікувана маса плода 3700,0 і більше;

· Ножне передлежання плода;

· Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД

· Пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Консервативне ведення пологів:

· після складання плану ведення пологів упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;

· слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;

· у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

· ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину у присутності анестезіолога і неонатолога);

· проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); пудендальної анестезії (С);

З метою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Розпочинають надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І (рис. 6.5) в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу „бінокля” (рис.6.5 а). В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі (рис.6.5 б). В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика. Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори.

Увійшовши в малий таз в косому розрізі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом).

а б

Рис. 6.5. Надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І: а – захоплення тулуба плода, б – переміщення рук акушера з пересуванням тулуба плода.

 

Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель.

При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток.

При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги:

а) вивільнення плечового поясу (рис. 6.6).

· однією рукою (при І позиції – лівою, при ІІ позиції – правою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна, при ІІ позиції – до лівого стегна) (рис. 6.6 а);

· вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку (рис. 6.6 б);

· вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух;

· передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини. Для цього захоплюють обома руками тулуб плода у ділянці грудної клітки і повертають його на 180 ⁰ (рис. 6.6 в);

· спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом;

· звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини

 

Рис. 6.6. Звільнення плечового поясу: а – вивільнення заднього плечика і ручки, б – вивільнення другого плечика і ручки, в – обертання тулуба і переведення передньої ручки дозаду.

 

б) звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель

· підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя акушера (рис. 6.7 а);

· розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки (рис. 6.7 б);

· використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

· вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини;

· роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання (рис. 6.7 в);

· обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

 

а	б
в

Рис. 6.7. Вивільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель: а – введення руки під тулуб плода, б – розміщення пальців і введення середнього пальця в рот плода, в – направлення тракцій для народження голівки.

 

При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину (А).

При необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ (Рис. 6.8).

Мета ручної допомоги – перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності.

Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні.

Рис. 6.8. Ручна допомога за методом Н.А. Цов’янова ІІ

При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняється плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою.

 

 

 

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Що називається тазовим передлежанням плода?

2. Яка класифікація тазових передлежань плода?

3. Як часто зустрічаються тазові передлежання?

4. Причини виникнення тазових передлежань?

5. Які методи діагностики тазових передлежань?

6. Які особливості перебігу вагітності при тазовому передлежанні плода?

7. Які особливості ведення вагітності при тазовому передлежанні плода?

8. Які показання та умови для зовнішнього повороту плода на голівку?

9. Які протипоказання для зовнішнього повороту плода на голівку?

10. Яка техніка зовнішнього повороту плода на голівку?

11. Які особливості біомеханізму пологів при тазових передлежаннях?

12. Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях?

13. Які ускладнення виникають в І періоді пологів?

14. Які ускладнення виникають в ІІ періоді пологів?

15. Як ведеться І період пологів при тазовому передлежанні плода?

16. Які особливості ведення ІІ періоду пологів при тазовому передлежанні?

17. Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим І? Її техніка?

18. Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим ІІ? Її техніка?

19. В чому полягає класична ручна допомога?

20. Показання до кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода?