Тактика ведення вагітних при наявності інфекційних ускладнень.

У разі розвитку хоріоамніоніту показано завершення вагітності.

 

У лікувальному режимі призначають цефалоспорини III - IV генерації і метронідазол (або орнідазол) за 30 хвилин до введення цефалоспоринів (A).

 

Метод розродження визначається терміном вагітності, станом вагітної та плода, акушерською ситуацією.

 

У випадку оперативного розродження проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія (2 антибіотика і метронідазол або орнідазол) у лікувальному режимі не менше 7 діб (C).

КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Шифр МКХ-10: O65

Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.

 

O65 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері

 

O65.0 Утруднені пологи внаслідок деформації таза

 

O65.1 Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженого таза

 

O65.2 Утруднені пологи внаслідок звуження входу до таза

 

O65.3 Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та середнього діаметра таза

 

O65.4 Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів таза і плода неуточнені

 

O65.5 Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза у матері

 

O65.8 Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза у матері

 

O65.9 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері неуточнені

 

Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах клінічно (функціонально) вузького таза.

 

Не мають прогностичного значення (A):

 

- визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів на основі зросту матері, розміру її ступні;

 

- проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в тому числі і комп'ютерної томопельвіометрії;

 

- високе стояння голівки плода перед пологами;

 

- індекс Солов'йова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження;

 

- УЗД.

 

Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів невідповідності розмірів таза матері та голівки плода. Самі пологи при головному передлежанні плода є найкращим тестом на таку відповідність. Цей діагноз виставляється лише у пологах (A).

Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:

- анатомічно вузький таз;

 

- великий плід;

 

- розгинальні передлежання голівки плода;

 

- переношена вагітність;

 

- гідроцефалія у плода;

 

- пухлини і вади розвитку плода;

 

- пухлини і вади розвитку таза матері;

 

- пухлини органів малого таза.

 

За наявності чинників ризику виникнення клінічно вузького таза особлива увага у пологах приділяється веденню партограми.

Умови діагностики клінічно вузького таза:

- розкриття шийки матки більше 8 см;

 

- відсутність плідного міхура;

 

- випорожнений сечовий міхур;

 

- нормальна скоротлива діяльність матки.

 

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;

 

2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон'югата екстерна);

 

3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода;

 

4) високе розташування контракційного кільця;

 

5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода;

 

6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;

 

7) симптоми здавлення сечового міхура.

 

За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза.

Акушерська тактика

Діагноз клінічно вузького таза є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

 

За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції.

 

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ

Шифр МКХ-10 - O75.1

Геморагічний шок - гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.

 

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20 % ОЦК (0,8 - 1,2 % від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5 % від маси тіла або 25 - 30 % від ОЦК (» 1500 мл), вважається масивною.

 

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

1. Патологічний преморбідний фон:

- гіповолемія вагітних;

 

- уроджені вади гемостазу;

 

- набуті порушення гемостазу.

 

2. Кровотечі в ранні строки вагітності:

- аборт;

 

- позаматкова вагітність;

 

- пухирний занос.

 

3. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах:

- передчасне відшарування плаценти;

 

- передлежання плаценти;

 

- розриви матки;

 

- емболія навколоплодовими водами.

 

4. Кровотечі після пологів:

- гіпо- або атонія матки;

 

- затримка плаценти або її фрагментів;

 

- розриви пологових шляхів.

 

Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом і ступенем тяжкості (Чепкий Л. П. та співавт., 2003)

 

 

Ступінь тяжкості шоку	Стадія шоку	Об'єм крововтрати
% ОЦК	% маси тіла
	Компенсований	15 - 20	0,8 - 1,2
	Субкомпенсований	21 - 30	1,3 - 1,8
	Декомпенсований	31 - 40	1,9 - 2,4
	Необоротний	>40	>2,4

 

 

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку

Показник	Ступінь шоку
Об'єм крововтрати	» мл	<750	750 - 1000	1000 - 1500	1500 - 2500	>2500
% маси тіла	<0,8	0,8 - 1,2	1,3 - 1,8	1,9 - 2,4	>2,4
% ОЦК	<15 %	15 - 20 %	21 - 30 %	31 - 40 %	>40 %
Пульс, уд./хв.	<100	100 - 110	110 - 120	120 - 140	>140 або <40*
Систолічний АТ, мм рт. ст.	N	90 - 100	70 - 90	50 - 70	<50**
Шоковий індекс	0,54 - 0,8	0,8 - 1	1 - 1,5	1,5 - 2	>2
ЦВТ, мм вод. ст.	60 - 80	40 - 60	30 - 40	0 - 30	Ј 0
Тест "білої плями"	N (2 с)	2 - 3 с	>3 с	>3 с	>3 с
Гематокрит л/л	0,38 - 0,42	0,30 - 0,38	0,25 - 0,30	0,20 - 0,25	<0,20
Частота дихання за хв.	14 - 20	20 - 25	25 - 30	30 - 40	>40
Швидкість діурезу, мл/год.		30 - 50	25 - 30	5 - 15	0 - 5
Психічний статус	Спокій	Незначне занепокоєння	Тривога, помірне занепокоєння	Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості	Сплутаність свідомості або кома

 

 

Примітка.

____________

* - на магістральних артеріях;

 

** - за методом Короткова, може не визначатися.

 

Труднощі визначення об'єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

 

Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Moore:

			Htвих - Htф
КВ	=	М • 75 •	____________
			Htвих

 

 

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Htвих - вихідний гематокрит хворої (л/л); Htф - фактичний гематокрит хворої (л/л).

 

Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися незмінним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне 30 %. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, в першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол "Акушерські кровотечі").

 

2. Відновлення ОЦК.

 

3. Забезпечення адекватного газообміну.

 

4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

 

5. Корекція метаболічних порушень.

 

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

 

2. Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.

 

3. Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

 

4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аортокавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

 

5. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметра (N N 14 - 16G).