За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 - 4 ступеня необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.

 

6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус-належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

 

7. Інгаляція 100 % кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.

 

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку

1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9 % розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин).

 

Темп, об'єм та компоненти інфузійної терапії визначаються ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

 

За умови розвитку шоку 2 - 3 ступеня, темп інфузії повинен дорівнювати 200 - 300 мл/хв.

 

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку інфузійної терапії - розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).

 

Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

(Клигуненко О. М., 2002 р. з доповненнями)

Об'єм крововтрати	Загальний об'єм трансфузії (у % до деф. ОЦК)	Інфузійно-трансфузійні середовища
деф. ОЦК	% від маси тіла	крововтрата (мл)	Криста- лоїди (0,9 % р-н NaCl, р-н Рингера, інші)	Колоїди	Ер. маса	Тромбоконцен- трат**
синтетичні	натуральні
Рефортан, гелофузин * та інші	Свіжозаморожена плазма	Альбумін (10 - 20 %)
10 - 20 %	1 - 15 %	500,0 - 1000,0	200 - 300 (до 2,5 л)	10 - 15 мл/кг	10 мл/кг	-	-	-	-
20 - 30 %	1,5 - 2,0 %	1000,0 - 1500,0	200 (до 3 л)	10 мл/кг	10 мл/кг	5 - 10 мл/кг	-	5 мл/кг	-
30 - 40 %	2,0- 2,5 %	1500,0 - 2000,0	180 (до 4 л)	7 мл/кг	7 мл/кг	10 - 15 мл/кг	200 мл	10 - 20 мл/кг	-
40 - 70 %	2,5 - 3,6 %	2500,0 - 3000,0	170 (до 5 л)	7 мл/кг	10 - 15 мл/кг	15 - 20 мл/кг	200 мл	30 мл/кг	-
Понад 70 %	Понад 3,6 %	Понад 3000,0	150 (понад 6 л)	До 10 мл/кг	До 20 мл/кг	Понад 20 мл/кг	Понад 200 мл	Понад 30 мл/кг	4 - 10 од.

 

 

Примітки:

____________

* - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

 

** - I одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5 х 10¹¹ тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць.

 

При крововтраті більше 2 - 2,5 % від маси тіла до терапії бажано підключити штучний переносчик кисню - перфторан у дозі 1,5 - 5 мл/кг.

 

Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування декстрану (реополіглюкін), 5 % розчину альбуміну (A).

За умови крововтрати не більше 20 % ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9 % розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - 3 рази більше, ніж об'єм крововтрати (C).

 

Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb <70 г/л; Ht <0,25 л/л) (B).

 

У шоковому стані жінці не дають рідину перорально (A).

2 Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у залежності від причини виникнення кровотечі (див. протокол "Акушерські кровотечі").

 

3 Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (B). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36° C.

 

4 Катетеризують сечовий міхур.

 

5 Продовжують інгаляцію 100 % кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв., за необхідності - ШВЛ.

 

Показання до ШВЛ:

- гіпоксемія (PaO₂ <60 мм рт. ст. при FiO₂ >0,5);

 

- частота дихання більше 40 за хвилину;

 

- низьке інспіраторне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);

 

- крововтрата 3 % від маси тіла або більше 35 мл/кг.

 

Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об'єму та низького тиску.

 

ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.

 

Якщо податливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видоху (ПТКВ).

 

Оцінюють адекватність серцевого викиду і рівень гемоглобіну. За необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.

 

Критерії припинення ШВЛ:

- стабілізація клінічного стану хворої;

 

- частота дихання менше 30 за хвилину;

 

- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;

 

- PaO₂/FiO₂ >80 мм рт. ст./0,4 при ПТКВ 7 см водн. ст.;

 

- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм повітря, що видихається протягом хвилини.

 

6 Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові. За наявності - КОС та гази крові.

 

7 Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури - інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії - контроль ЦВТ кожні 30 - 45 хвилин.

 

8 У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5 - 20 мкг/кг/хв., добутамін 5 - 20 мкг/кг/хв.).

 

9 При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол "Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві").

 

10 Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що pH крові <7,1 (B).

 

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

 

 

Додаток N 1

 

Методи визначення величини крововтрати

Метод Лібова

Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

Об'єм крововтрати = В/2 х 15 % (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30 % (при крововтраті більше 1000 мл)

 

 

де В - вага серветок, 15 % і 30 % - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

 

Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

0,036 х вихідний об'єм крові ___________________________ х гематокрит маса тіла

 

24 Вихідний об'єм крові (мл/кг) = ________________________ х 100 0,86 х вихідний гематокрит

 

 

Шоковий індекс Альговера

ЧСС Шоковий індекс = ________ АТ с,   де ЧСС - частота серцевих скорочень АТ с - систолічний артеріальний тиск

 

 

У нормі індекс Альговера = 1.

 

За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

Індекс Альговера	Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 і менше	10 %
0,9 - 1,2	20 %
1,3 - 1,4	30 %
1,5 і більше	40 %

 

 

Примітка. Індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

 

Гематокритний метод Moore

КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф)) / ГТ (н)   КВ - крововтрата ОЦК (н) - нормальний ОЦК ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок - 42) ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

 

 

Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

			Htвих - Htф
КВ	=	М75 •	__________
			Htвих

 

 

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Htвих - вихідний гематокрит хворої (л/л), Htф - фактичний гематокрит хворої (л/л).

 

 

Додаток N 2

 

Основні принципи відновлення ОЦК

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Клигуненко О. М., 2002 р. з додатками)

 

 

Примітки:

____________

* - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомедується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

 

** - I одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5 х 10¹¹ тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць.

 

МЕДИЧНИЙ АБОРТ

МКХ-10 - O04

Медичний (штучний) аборт - переривання вагітності, викликане впливом безпосередньо на плідне яйце, матку, організм вагітної.

 

1. Обсяг обстеження для проведення медичного аборту:

 

1.1. Анамнез:

 

- визначення першого дня останньої менструації;

 

- болючість та нагрубання молочних залоз;

 

- нудота та блювання;

 

- стомлюваність;

 

- зміна апетиту;

 

- збільшення частоти сечовипускання.

 

1.2. Об'єктивний огляд:

 

- бімануальне дослідження;

 

- виключення ІПСШ та соматичних захворювань;

 

- огляд шийки матки.

 

1.3. Лабораторне обстеження:

 

- аналіз крові на RW;

 

- у першовагітних визначають резус-приналежність;

 

- визначення ступеня чистоти вагінального вмісту та особливостей мікробіоценозу піхви;

 

- цитологічне дослідження мазку із шийки матки (при першому зверненні у поточному році);

 

- тестування на ВІЛ за добровільною згодою після проведеного дотестового консультування.

 

1.4. Ультразвукове дослідження проводять у випадках, коли необхідно виключити позаматкову вагітність у терміні до 6 тижнів вагітності.

 

1.5. Оцінка факторів ризику:

 

1.5.1. Для всіх видів переривання вагітності:

 

- захворювання крові;

 

- алергічні реакції на медикаменти;

 

- регулярний прийом лікарських засобів;

 

- у випадку діагностування ІПСШ - лікування та санація.

 

1.5.2. Протипоказання для медикаментозного переривання вагітності із застосуванням міфепристону та мізопростолу:

 

- термін з першого дня останньої менструації понад 49 днів;

 

- надниркова недостатність;

 

- тяжка форма бронхіальної астми;

 

- алергія до препаратів міфепристону та мізопростолу;

 

- протипоказання до застосування простагландинів;

 

- серцево-судинні захворювання;

 

- паління: понад 10 сигарет на день жінками віком понад 35 років;

 

- ниркова недостатність;

 

- захворювання печінки;

 

- грудне вигодовування.

 

1.6. Передабортне консультування - це добровільне конфіденційне консультування спеціалістом щодо:

 

1) усвідомленого, поінформованого вибору рішення перервати вагітність (А);

 

2) особливостей операції переривання вагітності, можливих ускладнень та рекомендацій, пов'язаних з абортом;

 

3) післяабортної контрацепції та послуг з планування сім'ї.

 

2. Методи виконання штучного аборту до 12 тижнів вагітності:

 

- вакуум-аспірація порожнини матки (затримка менструації не більше 20 днів);

 

- дилатація шийки матки та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж) (вагітність у терміні до 12 тижнів);

 

- медикаментозний аборт (до 49 днів з першого дня останньої менструації).

 

2.1. Підготовка шийки матки.

 

Підготовка шийки матки перед інструментальною евакуацією плідного яйця із порожнини матки проводиться у всіх випадках.

 

Пріоритетними групами є:

 

1) жінки, які мають аномалії розвитку шийки матки;

 

2) попередні операції та втручання на шийці матки;

 

3) вагітні дівчатка-підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч під час аборту.

 

Призначається: мізопростол 400 мкг вагінально - за 3 - 4 години до операції або мізопростол 400 мкг перорально за 3 - 4 години до операції (A), або інші засоби при наявності протипоказань до використання простогландинів.

 

2.2. Знеболення під час проведення аборту.

 

2.2.1. Медикаментозне знеболення проводиться у всіх випадках виконання операції аборту. Для цього застосовуються три типи медикаментозних засобів - окремо або в комбінації: анальгетики, транквілізатори, анестетики.

 

Ненаркотичні аналгетики - нестероїдні протизапальні препарати - сприяють зменшенню больових відчуттів (A).

 

2.2.2. При виконанні вакуум-аспірації порожнини матки використовується для знеболення:

 

1) локальна анестезія - парацервікальна блокада в 4 точки з використанням анестетику типу лідокаїну (після проведення проби на індивідуальну переносимість) перед виконанням механічного розширення цервікального каналу.

 

Використання локальної анестезії з вакуум-аспірацією є найбільш безпечним та ефективним методом виконання штучного аборту (A).

2) аналгезія;

 

3) легка седація (A).

 

2.2.3. При виконанні штучного аборту з використанням техніки дилатації та кюретажу застосовується глибока або легка седація, аналгезія та/або локальна анестезія.

 

2.3. Техніка штучного аборту

 

2.3.1. Вакуум-аспірація (BA) - евакуація вмісту порожнини матки через пластикову або металічну канюлю, приєднану до вакуумного насосу.

 

Електрична вакуумна аспірація (ЕВА) передбачає використання електричного вакуумного насосу.

 

При вагітності малого терміну - до 5 тижнів - можливо увести канюлю малого діаметра (5 - 6 мм) у порожнину матки без попереднього розширення цервікального каналу.

 

Аборт з використанням техніки ЕВА може продовжуватись від 3 до 10 хвилин.

 

Після ВА жінка знаходиться під наглядом лікаря не менше 30 хвилин.

 

2.3.2. Дилатація та кюретаж (ДК) - "гострий кюретаж" - передбачає розширення цервікального каналу механічним шляхом з використанням спеціальних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів та наступним використанням "гострого" вишкрібання стінок матки металічними кюретками.

 

ВА має переваги перед ДК: є більш безпечною та менш болючою маніпуляцією, супроводжується меншою крововтратою (A).

2.3.3. Медикаментозне переривання вагітності проводиться за бажанням жінки в терміни до 49 днів з першого дня останньої менструації шляхом застосування препаратів міфепристону та мізопростолу, що є ефективним, більш безпечним та прийнятним для ранніх термінів вагітності (A).

 

Жінка приймає одноразово отримані у акредитованому лікувальному закладі 200 мг (1 таблетка) міфепристону з обов'язковим наступним (через 36 - 48 годин) прийомом 400 мкг мізопростолу в умовах стаціонару під контролем лікаря (C).

 

Через кілька годин (як правило, протягом 3 - 6 годин) після прийому мізопростолу починається маткова кровотеча у зв'язку із вигнанням плідного яйця.

 

Спостереження пацієнток після медикаментозного аборту:

 

- у зв'язку з появою після прийняття мізопростолу болісних маткових скорочень, можливо нудоти, блювання та проносу, доцільно залишити жінку для спостереження в умовах стаціонару протягом однієї доби (але не менше 3 - 4 годин);

 

- через 7 - 10 днів після застосування мізопристолу в амбулаторних умовах проводиться огляд пацієнтки для виключення неповного вигнання плідного яйця, що спостерігається у 5 % випадків;

 

- проводиться ультразвукове дослідження для підтвердження відсутності плідного яйця в порожнині матки;

 

- у разі неповного видалення плідного яйця, кровомазання, що триває, проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки з направленням отриманого матеріалу на гістологічне дослідження (див. п. 2.3.2).

 

Після штучного переривання першої вагітності жінкам з резус-негативною приналежністю крові проводиться імунізація введенням 1 дози імуноглобуліну антирезус.

 

3. Ускладнення штучного аборту:

 

3.1. Неповний аборт - кровотеча із статевих шляхів, біль у животі, симптоми інфікування.

 

Тактика: підготовлений персонал (досвідчений фахівець):

 

1) здійснюється реевакуація вмісту порожнини матки з використанням вакуум-аспіратора;

 

2) проводиться диференційна діагностика больового синдрому або наявності кровотечі іншого генезу, виключення наявності інфекції.

 

3.2. Прогресуюча вагітність - встановлюється на підставі результатів динамічного спостереження.

 

Тактика: проводиться переривання вагітності методом дилатації шийки матки та кюретажу порожнини матки.

 

3.3. Маткова кровотеча - може бути наслідком залишків плідного яйця в порожнині матки, травми або пошкодження шийки матки, перфорації матки.

 

Тактика: в залежності від причини - реевакуація залишків з порожнини матки, застосування утеротоніків до зупинки кровотечі (не рекомендується використовувати окситоцин), внутрішньовенне введення розчинів, за показаннями - гемотрансфузія, лапароскопія, при відсутності умов - лапаротомія.

 

3.4. Наявність інфекції - часто є ускладненням неповного аборту, що має характерні симптоми: гіпертермія, виділення із статевих шляхів з неприємним' запахом, болі у животі та попереку, кров'яні виділення із статевих шляхів, що продовжуються, зміни у формулі крові.

 

Тактика: госпіталізація, антибіотикотерапія, при покращенні загального стану - реевакуація вмісту порожнини матки.

 

4. Післяабортне спостереження та консультування

 

Післяабортне консультування проводиться лікарем акушером-гінекологом, який здійснював аборт.

 

Мета: інформування жінки про можливі ускладнення післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни статевих стосунків, сучасних методів контрацепції, здорового способу життя, запобігання інфекціям, що передаються статевим шляхом.

 

Після аборту велике значення має своєчасність застосування методів контрацепції у попередженні небажаної вагітності. Індивідуальний підбір контрацептиву здійснюється підготовленим спеціалістом з питань планування сім'ї відповідно до сучасних методів та принципів застосування контрацепції.

 

АНЕМІЯ У ВАГІТНИХ

Шифри МКХ-10: D50 - D64

Анемія - патологічний стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові.

 

Класифікація

1. За етіологією (ВООЗ, 1992)

 

Анемії, пов'язані з харчуванням:

- Залізодефіцитна (D50)

 

- В₁₂-дефіцитна (D51)

 

- Фолієводефіцитна (D52)

 

- Інші, пов'язані з харчуванням (D53)

 

Гемолітичні анемії:

- Внаслідок ферментних порушень (D55)

 

- Таласемія (D56)

 

- Серпоподібні порушення (D57)

 

- Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

 

- Набута гемолітична анемія (D59)

 

Апластичні анемії:

- Набута чиста червоноклітинна аплазія (еритробластопенія) (D60)

 

- Інші апластичні анемії (D61)

 

- Гостра постгеморагічна анемія (D62)

 

Анемії при хронічних хворобах (D63)

 

- новоутвореннях (D63.0)

 

- інших хронічних хворобах (D63.8)

 

Інші анемії (D64)

 

2. За ступенем тяжкості * (ВООЗ, 1991)

Ступінь тяжкості	Концентрація гемоглобіну (г/л)	Гематокрит (%)
Легкий	109 - 90	37 - 31
Середній	89 - 70	30 - 24
Тяжкий	69 - 40	23 - 13
Дуже тяжкий	<40	<13

 

 

____________

* Наведені критерії тяжкості анемії рекомендовані виключно для вагітних жінок.

 

Переважна більшість випадків анемії у вагітних - це залізодефіцитна анемія (90 %), половина з них має поєднаний залізо- і фолієводефіцитний генез. Решта видів анемії зустрічається у вагітних відносно рідко.

 

Залізодефіцитна анемія (ЗДА)

1. Тактика попередження та лікування ЗДА - див. алгоритм.

2. Преконцепційна підготовка.

2.1. Повноцінне харчування з достатнім вмістом м'ясних продуктів, свіжих овочів та фруктів.

 

2.2. Виявлення та лікування хвороб, що спричиняють ЗДА.

 

2.3. Виявлення та, за можливості, усунення чинників ризику ЗДА.

 

2.4. Призначення препарату заліза у разі ЗДА або прихованого залізодефіциту, досягнення задовільної забезпеченості організму жінки залізом до настання вагітності.

 

3. Чинники ризику.

3.1. Недостатнє або неповноцінне харчування.

3.2. Гіперполіменорея.

3.3. Інтервал після попередніх пологів менше 2 років.

3.4. Багатоплідна вагітність.

3.5. Четверо чи більше пологів у минулому.

3.6. Кровотечі під час вагітності (маткові, носові, з травного тракту, гематурія тощо), геморагічні діатези.

3.7. Хвороби з порушенням всмоктування заліза (стан після гастректомії або субтотальної резекції шлунка, стан після резекції значної частини тонкого кишечнику, синдром мальабсорбції, хронічний ентерит, амілоїдоз кишечнику), постійний прийом антацидних препаратів.

 

АЛГОРИТМ