Передчасний розрив плодових оболонок

Шифр МКХ-10: O42

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) - це спонтанний їх розрив до початку пологової діяльності у строки вагітності від 22 до 42 тижнів. Спостерігається у 10 - 15 % пологів.

 

O42 Передчасний розрив плодових оболонок

O42.0 Передчасний розрив плодових оболонок в межах 24 годин до початку пологів

 

O42.1 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів після 24-годинного безводного періоду

 

O42.2 Передчасний розрив плодових оболонок, затримка пологів, пов'язана з проведенням терапії

 

O42.9 Передчасний розрив плодових оболонок, не уточнений

 

Ведення вагітних з підозрою на ПРПО.

1.1. Госпіталізація в акушерський стаціонар III рівня надання медичної допомоги з 22 до 34 тижнів вагітності.

 

Перед переводом вагітної з акушерських стаціонарів I - II рівнів до закладів III рівня надання медичної допомоги проводять зовнішнє акушерське обстеження, огляд шийки матки у дзеркалах та аускультацію серцебиття плода; при підтвердженому ПРПО - розпочинають профілактику респіраторного дистрес-синдрому внутрішньом'язевим введенням 6 мг дексаметазону з вказанням у направленні дози та часу його введення.

 

З 35 тижнів вагітності розродження може проводитися у закладах II рівня надання медичної допомоги, за необхідності - з викликом консультанта із закладу охорони здоров'я вищого рівня надання медичної допомоги.

 

1.2. Основні етапи обстеження у стаціонарі при госпіталізації:

 

- встановлення гестаційного терміну;

 

- визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за даними анамнезу;

 

- діагностика наявності пологової діяльності зовнішніми методами;

 

- огляд шийки матки у дзеркалах.

 

Внутрішнє акушерське дослідження за відсутності пологової діяльності та протипоказань до очікувальної тактики ведення вагітної не проводиться (A);

- підтвердження ПРПО лабораторними методами у сумнівних випадках;

 

- УЗД з визначенням обсягу амніотичної рідини;

 

- бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень з фарбуванням мазків за Грамом.

 

Діагностика (підтвердження) ПРПО

2.1. Огляд шийки матки в дзеркалах - візуально встановлюється вилиття амніотичної рідини із каналу шийки матки.

 

2.2. У разі утруднень у встановленні діагнозу у сумнівних випадках проводять диференціальну діагностику навколоплодових вод з сечею, підвищеною секрецією вагінальних і цервікальних залоз перед пологами з використанням одного або декількох нижченаведених тестів:

 

- Нітразиновий тест - декілька краплин рідини, взятої з піхви, наносять на смужку нітразинового паперу. За умови наявності амніотичної рідини папір забарвлюється у темно-синій колір (В).

 

- "Тест папороті" - феномен утворення візерунку листа папороті (арборизації). Ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, тонким шаром наносять на чисте предметне скло після чого препарат висушують на повітрі протягом 5 - 7 хвилин. Препараті проглядають під мікроскопом при малому збільшенні. Виявлення кристалізації у вигляді листка папороті або деревовидної структури є підтвердженням наявності навколоплодових вод. Лист папороті, який утворюється при арборизації амніотичної рідини, має більше гілочок, ніж при арборизації цервікального слизу. "Тест папороті" вважається більш точним, ніж нітразиновий (B).

 

- Цитологічний тест - виявлення клітин навколоплодових вод у мазку з піхви дає менше хибних результатів, ніж нітразиновий тест, і може бути найбільш точним для підтвердження діагнозу (B).

 

- Визначення pH за допомогою тест-смужки: навколоплодові води мають лужну реакцію (pH 7,0 - 7,5), а піхвовий вміст в нормі - кислу (pH 4,0 - 4,4). Стерильним ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, наносять на тест-смужку. Забарвлення смужки у синьо-зелений (pH 6,5) або синій колір (pH 7,0) свідчить про наявність в досліджуваному матеріалі навколоплодових вод. Хибнопозитивні результати можливі при попаданні крові, сечі або антисептиків.

 

- Дослідження мазків з піхвового вмісту за методикою Л. С. Зейванг. На предметне скло наносять 1 - 2 краплини піхвового вмісту і додають одну-дві краплини 1 %-ого водного розчину еозину з наступним переглядом у світлооптичному мікроскопі при малому збільшенні. При вилитті навколоплодових вод у досліджуваній рідині серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин піхви та еритроцитів виявляють скупчення незафарбованих без'ядерних клітин епідермісу плода, які не сприймають фарбу внаслідок того, що вкриті першородною змазкою (В).

 

2.3. Ультрасонографія - якщо виявлена достатня кількість амніотичної рідини, діагноз передчасного розриву плодових оболонок є сумнівним (A).

 

У разі виявлення маловоддя та за умови хоча б одного позитивного тесту на навколоплодові води встановлюється діагноз ПРПО (B).

Спонтанна пологова діяльність (без спроб індукції пологової діяльності) за умови доношеної вагітності розвивається у 70 % вагітних протягом перших 24 годин від моменту констатації розриву плодових оболонок, а у 90 % - в перші 48 годин (B). Очікувальна тактика у цих випадках за відсутності клінічних проявів інфекції та своєчасної антибіотикопрофілактики не підвищує частоту гнійно-запальних ускладнень у матері і у новонародженого (A).

 

Ведення вагітних із передчасним розривом плодових оболонок

Обирається індивідуальна тактика ведення залежно від терміну вагітності, супутньої патології, акушерської ситуації, акушерсько-гінекологічного анамнезу.

У всіх випадках пацієнтка та її родина мають отримати докладну інформацію про стан вагітної та стан плода, переваги і можливу небезпеку того чи іншого способу подальшого ведення вагітності з отриманням письмової згоди пацієнтки.

Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бути обрана:

- у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і акушерського ризику (A);

 

- при задовільному стані плода;

 

- при відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла і38° C, запах навколоплодових вод, серцебиття плода і170уд./хв.; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);

 

- при відсутності ускладнень після вилиття навколоплодових вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження).

 

У разі вибору очікувальної тактики в акушерському стаціонарі необхідно проводити:

- вимірювання температури тіла вагітної та пульсометрію двічі на добу (C);

 

- визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові залежно від клінічного перебігу, але не рідше ніж 1 раз на три доби (C);

 

- бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви 1 раз на три доби (з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку) (C);

 

- спостереження за станом плода методом аускультації двічі на добу та, за необхідності, запису КТГ не рідше 1 разу на добу з 32 тижнів вагітності (B);

 

- попередження вагітної про необхідність самостійного проведення тесту рухів плода та звертання до чергового лікаря у разі змін рухової активності плода (дуже повільні або занадто бурхливі);

 

- профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів II генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації протягом 5 - 7 діб за відсутності ознак інфекції у матері (A).

 

3.1. Термін вагітності 22 - 25 тижнів:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;

 

- антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A).

 

3.2. Термін вагітності 26 - 34 тижні:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;

 

- антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A);

 

- профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода (A).

 

3.2.1. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться внутрішньом'язевим введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин (на курс 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні 12 години (на курс 24 мг). Повторні курси профілактики не проводяться (A).

 

3.3. Термін вагітності 35 - 36 тижнів:

- можлива очікувальна та активна тактика;

 

- при задовільному стані матері та плода і відсутності показань до оперативного розродження спостереження проводиться без проведення внутрішнього акушерського дослідження у закладах охорони здоров'я II - III рівня надання медичної допомоги;

 

- антибактеріальна терапія починається після 18 годин безводного проміжку (A);

 

- за умови відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження;

 

- при зрілій шийці матки індукція родової діяльності починається зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландинами (B);

 

- при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину E₂ (A);

 

- за наявності показань проводиться розродження шляхом операції кесаревого розтину (A).

 

3.4. Термін вагітності 37 - 42 тижні:

- при відсутності спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження;

 

- при зрілій шийці матки проводиться індукція родової діяльності зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландином F_2a (B);

 

- при незрілій шийці матки підготовка до пологів проводиться інтравагінальним введенням простагландину E₂ (A);

 

при наявності показань розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину (A).