Клініко-лабораторне обстеження

Клініко-лабораторне обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком складається зі стандартних, специфічних та додаткових методів дослідження.

 

1. Стандартні методи дослідження

· У разі неускладненого перебігу вагітності до 28 тижнів огляд проводять 1 раз на місяць, з 28-го по 36-й тиждень – 1 раз на 2 тижні., а після 36-го тижня – щотижня (у разі наявності вірусної та/або бактеріальної інфекції спостереження за вагітною проводять частіше, за показаннями). Регулярно визначають масу тіла вагітної, її додаток, висоту дна матки, окружність живота, вимірюють пульс, артеріальний тиск. Після 18-20 тижнів гестації визначають рухливість плода.

· Визначення групи крові, резус-фактора та титру антитіл, серологічні проби на Р/Л/, НВ5 та НСЛ-антигени, аналізи сечі та крові, біохімічні, реологічні дослідження крові вагітних, мікроскопія піхвових мазків, кольпоцитограма, посіви з носу, зіву та цервікального каналу на флору. Дослідження крові вагітної на титр антитіл до фосфоліпідів, оскільки в цій групі пацієнток антифосфоліпідний синдром може бути безпосередньою причиною самовільних викиднів та звичного невиношування.

· УЗД з плацентометрією та біометрією ембріона та плода необхідно проводити у кінці І триместру, у ІІ триместрі – у терміні гестації 16-22 тижні, а також у ІІІ триместрі – в 33 та 36-38 тижнів вагітності.

· Ультразвукове допплерометричне дослідження системи мати-плацента-плід –з 19-20-го тижня вагітності (за нормальних показників фето- та матково-плацентарного кровообігу повторюють кожні 3-4 тижні, за порушення гемодинаміки – в процесі та одразу після лікування).

· З 32-33 тижня вагітності призначають КТГ плода, визначають його біофізичний профіль. КТГ обов’язково повторюють у динаміці після курсу лікування хронічного дістресу плода та перед пологами.

2. Специфічні лабораторні методи обстеження. Використовують бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи (лігазна ланцюгова реакція, полімеразна ланцюгова реакція).

 

3. Додаткові методи дослідження. Додаткові методи дослідження полягають у біопсії трофобласта та хоріона, кордоцентезі, амніоцинтезі, медико-генетичному консультуванні тощо.

Слід досліджувати такі біологічні матеріали:

А. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:

- бактеріоскопічне;

- бактеріологічне (якісне і кількісне) у разі наявності бактеріоурії;

- вірусологічне.

Б. Дослідження сечі:

- бактеріоскопічне;

- бактеріологічне (якісне і кількісне);

- вірусологічне;

- біохімічне (визначення нітритів).

Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).

Безсимптомна бактеріурія – наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кіль­кості > 10⁵ (100 000) колоній утворенних одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).

В. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл. Частіше за все для дослідження крові використовують серологічні методи. Так, імуноферментним аналізом (ІФА) визначають наявність специфічних антитіл IgM, IgG. Чутливість – 99%, специфічність – 95%. Це необхідно для своєчасного виявлення IgM-антитіл або збільшення сумарної концентрації IgM та IgG.

Для підвищення достовірності результатів реакція в одному зразку матеріалу обов’язково слід проводити з двома видами антисироваток (IgIg классів М і G).

У таблиці 9.3 наведений алгоритм оцінки результатів реакції з TORCH-антигенами.

Таблиця 9.3

Оцінка результатів реакції з TORCH-антигенами

IgG	IgM	Оцінка результата
-	+	Рання фаза гострої інфекції
+	+	Гостра інфекція або загострення хронічної
+	-	Стан імунітету після контакту зі збудником інфекції
-	-	Група ризику: · немає інфекції; · серонегативний період гострої інфекції; · відсутня імунна відповідь.

 

Трактування результатів:

· наявність у крові специфичних IgM і відсутність IgG свідчать про наявність ранньої фази захворювання. Наявність IgM-антитіл або збільшення титрів сумарних антитіл у вагітної є показанням для кордоцентеза у терміни від 22 до 32 тиж. гестації і обстеження крові плода за допомогою ІФА. У кожному конкретному випадку рішення залежить від вида збудника, терміну вагітності та інших обставин;

· наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про наявність інфекції у пізнішій фазі чи реактивацію латентної інфекції;

· наявність тільки IgG вказує на стан імунітету і не потребує призначення лікування;

· можливе отримання хибнопозитивних результатів дослідження. У таких випадках необхідно проводити дослідження IgM та IgG у динаміці та враховувати зміни їхніх титрів з інтервалом 10-14 днів (обов’язково використовують парні сироватки). Зростання титрів у 4 рази і більше є ознакою наявності інфекції.

· відсутність специфічних антитіл вказує на відсутність інфекції у даний час і в минулому. Це не виключає можливість первинного інфікування під час цієї вагітності.

Враховуючи можливу гіпердіагностику, інфекція має бути верифікована не менше, ніж двома методами (ІФА і ПЛР). Найточнішу інформацію про наявність внутрішньоутробного інфікування та стан внутрішньоутробного «пацієнта» у терміні вагітності з 16-18 до 32 тижнів можна отримати у сучасних акушерських стаціонарах за допомогою бактеріо- та/або вірусологічних досліджень навколоплідних вод (отриманих шляхом трансабдомінального амніоцентеза) та фетальної крові (шляхом кордоцентезу). У навколоплідних водах визначають також рівень а-ФП (відхилення від норми, починаючи з 17-18-го тижня гестації, свідчать про високий ризик перинатальної патології).

У таблиці 9.4 наведені терміни обстеження жінок специфічними методами, яких слід дотримуватися під час диспансерного нагляду за вагітною. Плюсами відзначені терміни скринінгових обстежень. За показаннями обстежують пацієнток із клінічними ознаками інфекції.

Таблиця 9.4

Терміни обстеження вагітних

Інфекція	Терміни обстеження
Взяття на облік	27-30 тижнів	36-38 тижнів
ВІЛ	+	+
Сифіліс	+	+
Гонорея	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Хламиді	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Трихомоноз	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Токсоплазмоз	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Цитомегалія	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Гепатит В	+	За показаннями	За показаннями
Гепатит С	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Генітальний герпес	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Краснуха	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Безсимптомна бактеріурія	+	За показаннями	За показаннями
Стрептококи групи В	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Кандидоз	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Бактеріальний вагіноз	За показаннями	За показаннями	За показаннями

Примітка: за відсутності IgM и IgG у сироватці крові до токсоплазм та цитомегалії під час постановки на облік вагітних необхідно обстежити й в інші терміни за показаннями.

 

Показання до обстеження на виявлення ПІ

Показаннями до обстеження на виявлення збудників гонореї, хламідіозу, трихоманозу, кандидозу, бактеріального вагінозу є наявність клінічних ознак вагініту.

Показаннями до обстеження на виявлення вірусу герпеса є наявність характерних висипань.

Показаннями до обстеження на виявлення краснухи є:

· контакт з хворим краснухою за відсутності імунітета до краснухи у вагітної;

· підозра або наявність симптомів захворювання (висипання).

Показаннями до обстеження на виявлення стрептококів В є ситуації:

· безводний період більше 18 годин;

· лихоманка у пологах (більше 38^о);

· інфікування старших дітей стрептококами групи В;

· бактеріурія стрептококом групи В.

 

Тактика лікаря під час ведення вагітності

Рекомендовані наступні підходи до обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій (табл. 9.5).

Таблиця 9.5