Ведення вагітності і пологів

Вирішують питання про можливість виношування вагітності до 12 тижнів. Протипоказання до виношування вагітності: механічна жовтяниця, часті напади печінкової коліки, гнійне запалення жовчного міхура. Стан після холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності.

Розродження проводять з врахуванням акушерської ситуації при доношеній вагітності. У післяпологовому періоді призначають охоронний режим, збалансоване харчування (дієта №5). Породілля може бути виписана залежно від інволюції матки на 3-5 добу. При виписуванні оцінюють стан жовчного міхура. При неповній стабілізації стану - показаний перевід у терапевтичне відділення або в хірургічній стаціонар

.

Гепатити

Хронічний гепатит

Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічне дифузне ураження печінки запального характеру тривалістю понад 6 місяців з прогресуючим перебігом та розвитком фіброзу аж до цирозу.

Класифікація

І. За етіологією та патогенезом:

· хронічний гепатит В (хгв);

· хронічний гепатит d (ХГd);

· хронічний гепатит c (ХГС);

· невизначений хронічний вірусний гепатит;

· автоімунний гепатит;

· хронічний медикаментозний гепатит;

· токсичний гепатит;

· алкогольний гепатит;

· криптогенний гепатит;

· первинний біліарний цироз;

· первинний склерозуючий холангіт;

· захворювання печінки Вільсона-Коновалова;

· хвороба недостатності антитрипсину печінки.

ІІ. За ступенем активності (визначається тяжкістю запально-некротичного процесу):

а) мінімальна (АлТ підвищена не більш, ніж в 3 рази);

б) помірна (АлТ підвищена від 3 до 10 разів);

в) виражена (АлТ підвищена більш, ніж в 10 разів).

Клінічні дані

Гепатолієнальний синдром - збільшення печінки та селезінки різного ступеню, ущільнення консистенції печінки, інколи болючість при пальпації. Д испептичний синдром - знижений апетит, нудота, інколи блювання, відчуття важкості в епігастрії, відрижка, здуття живота, закріпи, непереносимість жирної їжі. А стеновегетативний синдром - загальна слабкість, пригнічений настрій, дратівливість, безсоння, знижена працездатність, біль голови. Х олестатичний синдром - свербіння шкіри, ахолічний кал, темно-коричневе забарвлення сечі. Жовтяниця - частий, але не обов'язковий симптом. Інколи спостерігається біль, диспептичні явища. Г еморагічний синдром - крововиливи та синці на шкірі, підшкірній жировій клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія, кров'янисті виділення із піхви. Синдром портальної гіпертензії - стійка диспепсія без патологічних змін шлунка, метеоризм, періодично пронос, зменшена маса тіла, варикозне розширення вен кардії з рецидивуючими кровотечами, спленомегалія.

Діагностика

Анамнез (вірусний гепатит В або С, або D); професійні, хімічні шкідливі чинники; медикаментозні інтоксикації; зловживання алкоголем; підпечінковий холестаз; метаболічні порушення та ін..

Лабораторні показники:

Маркери вірусних гепатитів: - антигенні – HВsAg, HвcAg; - серологічні – анти-HВs, анти-HВе, анти-HВс, анти-HВс – Ig, анти-HCV, анти-HCV – Ig; - генетичні – вірусна ДНК або РНК.

Біохімічні показники: тімолова проба > 4 ОД; АлТ - при мінімальній активності підвищення не більше, ніж в 3 рази; при помірній - від 3 до 10 разів; при вираженій - більше, ніж в 10 разів; - білірубін > 22 мкмоль/л;- лейкоцитоз – 10 - 20·10⁹/л;- лужна фосфатаза >5 ОД;- протромбін < 80 %.

Дані ультразвукового дослідження – ознаки хронічного гепатиту.

Лікування

Призначають дієту № 5: харчування повинно бути збалансованим, повноцінним, по можливості екологічно чистимо з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів. Виключаються жири тваринного походження, продукти багаті холестерином (тверді сири, субпродукти та ін.).

Медикаментозне лікування ХГ проводитися із застосуванням мінімуму препаратів (метаболізм більшості лікарських засобів здійснюється в печінці, тому при ХГ порушений). Виключаються інсоляції, вживання алкоголю, медикаментів, які можуть виявити гепатотоксичний ефект (нітрофурани, саліцилати та ін.).

У разі стійкої ремісії ХГ призначають седативні препарати (мікстура Павлова, настоянка пустирника, валеріани у звичайних дозах), аскорбінову кислоту (0,1-0,2 г три рази на добу), рутин (0,05 г три рази на добу).

При загостренні процесу – стаціонарне лікування, режим ліжковий. Інфузійна терапія (реополіглюкін - 400 мл в/в, 10 % альбумін - 200 мл; глюкозо-калієво-інсулінова суміш (В): 5 % розчин глюкози - 300-400 мл, 3 % розчин калію хлориду - 50-70 мл, інсулін - 6-8 ОД; есенціальні фосфоліпіди, антиоксиданти (кверцетин, вітамін Е), секвестранти жовчних кислот (холестирамін, х'юарова смола тощо), ентеросорбція.

У післяпологовому періоді: дієта № 5, аналіз сечі – один раз на 3 дні, біохімія крові (білок, трансамінази, тімолова проба, лужна фосфатаза, протромбін), спостереження терапевта.

Тактика ведення вагітності і пологів

Встановлення діагнозу спільно з терапевтом (гастроентерологом). Комплексне обстеження. Вирішення питання щодо можливості виношування вагітності. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): виражена активність запально-некротичного процесу; виражений фіброз паренхіми печінки; портальна гіпертензія; синдром холестазу; цитолітичний синдром. Оцінка стану вагітної (амбулаторне спостереження або стаціонарне лікування). Лабораторний контроль у залежності від тяжкості захворювання (один раз на тиждень проводитися біохімічний аналіз крові та повний аналіз крові). При виникненні акушерських ускладнень (прееклампсія, загроза переривання вагітності, гіпоксія плода та ін.) або при загостренні основного захворювання - стаціонарне лікування у відділенні екстрагенітальної патології.

Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять у разі наявності акушерських показань, портальної гіпертензії. Головною загрозою для життя вагітних є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу. Тому при портальній гіпертензії оптимальним методом розродження є кесарів розтин в 38 тижнів вагітності.

Гострий вірусний гепатит

Гострий вірусний гепатит (ГВГ) – це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, який супроводжується жовтяницею.

Класифікація

1. За етіологією:

Вірусний гепатит А, В, С, D, Е, F,G

2. За ступенем тяжкості:

· легка форма;

· середньої тяжкості;

· тяжка;

· вкрай тяжка (фульмінантна).

Клінічні дані

Наявність одного чи більше синдромів: інтоксикаційний, астеновегетативний, холестатичний, мезанхімально-запальний, цитолітичний синдром та інші (див. клініку ХГ).

Ускладнення гострого гепатиту: гостра й підгостра дистрофія печінки (гостра печінкова енцефалопатія), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів та жовчного міхура, позапечінкові ураження (індукція імунокомплексних та автоімунних захворювань), хронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома).

Діагностика

Лабораторні показники.

Загальний аналіз крові - лейкопенія (можливий лейкоцитоз), лімфопенія, зниження ШОЕ, тромбоцитопенія. Біохімічні показники крові - підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, підвищення активності АлТ, і в меншій мірі АсТ, диспротеїнемія, підвищення тимолової проби (не змінюється при ГВГВ), зниження сулемової проби, альбуміно-глобулінового, альбуміно-гамаглобулінового коефіцієнтів, протромбінового індексу та фібриногену. В сечі - уробілінурія.

Специфічне обстеження - виявлення в крові методом ІФА специфічних антитіл, методом ПЛР вірусів.

Етапи надання медичної допомоги вагітним

Жіноча консультація: - оцінка стану вагітної; встановлення попереднього діагнозу спільно з терапевтом та інфекціоністом; вирішення питання щодо необхідності та місця госпіталізації. Г острий гепатит є протипоказанням до переривання вагітності в будь-який термін; ризик самовільного переривання вагітності підвищується у два рази, в ІІ-ІІІ триместрі ризик вищий, ніж в І-му.

Інфекційне відділення: госпіталізація до 36 тижнів вагітності чи до початку пологової діяльності.

Обсерваційне відділення пологового будинку: госпіталізація з початком пологової діяльності.

В післяпологовому періоді л ікування та реабілітація породіль в амбулаторних умовах.

Принципи надання медичної допомоги

Лікувально-охоронний режим з виключенням фізичного й психічного навантаження. Дієта № 5 а, 5 у залежності від періоду хвороби, тяжкості її перебігання.

При легкому та середньому ступеню тяжкості гепатиту лікування обмежується наданням лікувально-охоронного режиму та дієтою. Специфічне противірусне лікування вірусних гепатитів під час вагітності не проводиться. Дезінтоксикаційна терапія з метою виведення шкідливих метаболітів із крові, корекція водно-електролітного та кислотно-лужного балансу забезпечується призначенням ентеросорбентів, а також внутрішньовенного крапельного введення 5% розчину глюкози, 0,9% розчину натрію хлориду та інших кристалоїдних розчинів з урахуванням клініко-лабораторних показників

При тяжкій формі - амінокислотні суміші 2 -3 рази на тиждень по 500 мл інфузійно, повільно, протягом 12 - 24 годин, 7 - 10 вливань на курс, бажано на фоні введення глюкозо - інсуліно - калієвої суміші (В). Рибоксин по 0,2 г 4 рази на день при ГВГВ. Ферментативна терапія призначається в разі дефіциту власних ензимів для зменшення навантаження на травну систему та покращення роботи кишківника. Застосовують поліферментні препарати, які призначають хворим тричі на день під час їжі. У разі виникнення поліорганної недостатності проводиться інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії.

У період реконвалесценції призначають гепатопротектори. При гострому вірусному гепатиті вітамінотерапія не показана. Лікування загрози переривання вагітності та інших акушерських та перинатальних ускладнень проводиться загальноприйнятими методами в акушерстві.

Принципи надання акушерської допомоги

У гострій стадії захворювання пологи не загрожують роділлі ускладненнями, які пов'язані з гепатитом, тому їх ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять виключно за акушерськими показаннями. Кесарів розтин не зменшує ризик трансмісії гепатиту від матері до дитини. Показана профілактика кровотечі в ІІІ періоді пологів (активне ведення послідового періоду). З метою профілактики інфекційних ускладнень не застосовуються препарати з переважно печінковим шляхом елімінації та з гепатотоксичною дією. Препаратами вибору є цефалоспорини ІІ - ІІІ генерації та напівсинтетичні пеніциліни.

У післяпологовому періоді: - лікувально - охоронний режим; дієтичне харчування; аналіз сечі - один раз у три дні; загальний аналіз крові; біохімія крові та коагулограма - за показаннями; спостереження інфекціоніста, терапевта.

У всіх новонароджених від інфікованих HCV матерів у сироватці крові визначається материнські анти - HCV, які проникають крізь плаценту. У неінфікованих дітей антитіла зникають у першій рік життя. Грудне вигодовування не впливає на ризик інфікування дитини (А).

 

Гострий апендицит

Гострий апендицит становить близько 90% всіх випадків «гострого живота» у вагітних в основному зустрічається в першій половині вагітності

Клініка

В1-й половині вагітності клініка гострого апендициту практично не відрізняється від проявів цієї хвороби поза вагітністю.

В 2-й половині вагітності відзначається значна відмінність клінічних проявів. Це обумовлено анатомічними особливостями розташування червоподібного відростка й інших органів черевної порожнини (змінюються у зв'язку з ростом вагітної матки), зміною інтестинального кровообігу і схильністю вагітних до коагулопатії. Нудота, блювота, лейкоцитоз не мають свого діагностичного значення, тому що можуть супроводжувати нормальну вагітність. Тому має значення не стільки сам лейкоцитоз, скільки його динаміка та лейкограма. Біль, як правило, починається в підчеревній ділянці, надалі локалізуються в правої здухвинній ділянці.

Біль з'являється раптово, іноді не настільки значна, як поза вагітністю. Можлива нудота, блювота, підвищення температури тіла до 38 °С або відсутність гіпертермії. Пульс частішає до 100 у хвилину та більше. При пальпації захисна напруга м'язів живота виражена слабко через перерозтягнутість черевної стінки і розташування червоподібного відростка за маткою. Часто чітко визначається симптом Бартомьє - Міхельсона: посилення болю при пальпації в положенні хворої на правому боці (коли червоподібний відросток придавлений маткою), а не на лівому, як у невагітних. Симптом подразнення очеревини (Щьоткина - Блюмберга) виникає рано. Гострий апендицит необхідно диференціювати від блювання та нудоти вагітних, ниркової коліки, пієлонефриту, холециститу, панкреатиту, гострого гастриту, позаматкової вагітності, пневмонії та перекруту ніжки кісти яєчника.

Лікування

Гострий апендицит поза залежності від строку вагітності є показанням до операції. У першій половині вагітності техніка операції не відрізняється від такої поза вагітністю. Рану зашивають наглухо.

В останні тижні вагітності розтин роблять трохи вище здухвинної кістки внаслідок значного зсуву сліпої кишки та червоподібного відростка догори. Методом вибору є нижньосерединна лапаротомія.

У післяопераційному періоді, крім звичайної терапії, необхідно призначити лікування, спрямоване на профілактику передчасного переривання вагітності. Протипоказане введення прозерину, гіпертонічного розчину натрію хлориду як речовин, що сприяють скороченню матки, не слід застосовувати гіпертонічні клізми.

Якщо операція та післяопераційний період пройшли без ускладнень і ознак переривання вагітності нема, то жінці дозволяють вставати на 4-5 добу.

У випадку виникнення розлитого перитоніту на тлі гострого апендициту питання про обсяг і характер втручання при більших строках вагітності варто вирішувати разом акушеру і хірургу.

Принцип сучасної хірургічної тактики можна коротко сформулювати в такий спосіб: максимальна активність відносно перитоніту, максимальний консерватизм відносно вагітності.

У випадку розлитого перитоніту при доношеній або майже доношеній вагітності (36-40 тижнів) операцію починають із кесарева розтину, потім після ушивання матки роблять апендектомію і всі подальші маніпуляції, пов'язані з лікуванням перитоніту.

 

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Які загальні принципи надання спеціалізованої допомоги вагітним з екстрагенітальною патологією?

2. Скільки разів протягом вагітності та в які терміни необхідно в плановому порядку госпіталізувати вагітну з екстрагенітальною патологією?

3. Які захворювання серцево-судинної системи найчастіше мають місце у вагітних?

4. Які особливості перебігу вагітності у жінок із захворюваннями органів серцево-судинної системи?

5. Які чинники впливають на перебіг вагітності у жінок із набутими вадами серця?

6. При яких набутих вадах серця вагітність протипоказана?

7. При яких вроджених вадах серця вагітність протипоказана?

8. Які особливості перебігу вагітності у жінок з оперованим серцем?

9. Які ускладнення мають місце у вагітних із артеріальною гіпертензією та який їх механізм?

10. Яке лікування застосовують при гіпертонічній хворобі у вагітної?

11. Які методи розродження застосовують у вагітних із захворюваннями органів серцево-судинної системи.?

12. Які особливості перебігу і ведення вагітності при захворюваннях вен у вагітних?

13. Які тромботичні ускладнення через захворювання вен можливі у вагітних, яка при цьому тактика ведення вагітності?

14. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями кровотворних органів (анемії вагітних)?

15. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями органів дихання?

16. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів?

17. Якими є протипоказання до виношування вагітності з боку сечовивідної системи?

18. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями органів ендокринної системи, яка патологія зустрічається найчастіше?

19. Які ускладнення вагітності спостерігають у жінок із цукровим діабетом?

20. При яких ускладненнях цукрового діабету протипоказана вагітність?

21. Які фактори впливають на вибір часу та методу розродження у випадку цукрового діабету?

22. Як впливають захворюваннями щитоподібної залози на вагітність?

23. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями печінки?

24. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями жовчного міхура.

25. Яка акушерська тактика при гострому апендициті у вагітних.