Перебіг вагітності та ведення пологів з великим плодом

I. Науково-методичне обгунтуванння теми

За даними різних авторів, пологи з великим плодом трапляються у 8— 14% випадків, і частота їх з року в рік збільшується.

Діагностики і профілактика великого плода, ведення вагітності та пологів є важливим завданням наукового і практичного акушерства, вивчення цієї проблеми є досить обгрунтованим, оскільки ускладнення під час пологів ста­новлять одну з причин перинатальної захворюваності й смертності, а часом і важких ускладнень з боку матері.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1) що таке великий (велетенський) плід;

2) основні причини, що викликають розвиток великого плода;

3) основні методи діагностики великого плода;

4) особливості перебігу вагітності та пологів при великому плоді;

5) особливості ведення пологів при великому плоді;

6) основні методи профілактики великого плода.

У результаті проведення практичного заняття студент повинен вміти:

1) діагностувати великий плід;

2) визначити ознаки невідповідності між голівкою плода і тазом роділлі
при великому плоді;

3) прогнозувати наслідок пологів з урахуванням передбачуваної маси
плода, розмірів таза, характеру пологової діяльності;

4) обрати спосіб ведення пологів у роділлі з великим плодом залежно від
акушерської ситуації.

 

III. Базисні знання

1. Розміри доношеного плода.

2. Поняття про пологові шляхи, розміри жіночого таза.

3. Поняття про анатомічне звуження таза і клінічно вузький таз.

4. Визначення передбачуваної маси плода.

5. Біомеханізм пологів при головному передлежанні.

6. Особливості біомеханізму пологів при рівномірнозвуженому тазі.

7. Методи діагностики клінічно вузького таза (симптом Вастена, розмір
Цангемейстера).

IV. Зміст начального матеріалу

Великим вважають плід масою більш як 4000 г, та велетенським — біль­ше 5000 г. Така патологія зустрічається в 8—14% випадків від всіх пологів. Причини розвитку великого плода та фактори, що впливають на масу плода: кількість попередніх пологів, вік вагітних за 30 років, стать плода, спад­ковість, переношування, цукровий діабет вагітної, надмірне харчування, у жінок з великим збільшенням ваги під час вагітності, набрякова форма гемо­літичної хвороби плода.

Розпізнавання великого плода: анамнестичні дані, маса дітей під час по­передніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері. Огляд вагітної: наявність ожиріння, ендокринопатії, округла форма живота, окруж­ність живота понад 100 см, висота стояння дна матки понад 40 см, прямий розмір голівки понад 12 см, довжина плода за Альфрельдом понад 53 см, ви­соке стояння голівки плода над входом до малого таза перед пологами та під час пологів, дані ультразвукового дослідження.

У жінок з великим та велетенським плодом вагітність має деякі особли­вості. У них в 2 рази частіше спостерігаються набряки, ОПГ-гестози, в 1,5 раза — багатоводдя, переношування. Під час пологів виникає несвоєчасне відходження навколоплідних вод і випадіння пуповини, неправильні встав­лення голівки плода, слабкість пологової діяльності, ендометрит в пологах, клінічно вузький таз, що у випадку пізньої його діагностики може спричини­ти розрив матки, патологічні кровотечі в III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, розриви м'яких тканин пологового каналу з наступ­ною недостатністю тазового дна, розходження й розрив симфізу; нерідко на­ступає гіпоксія плода та підвищене пологове травмування новонародженого (кефалогематоми, внутрішньочерепний крововилив, переломи ключиць, травми хребта).

Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівно-мірнозвуженого таза (біомеханізм пологів). У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення пологів (кесарів розтин, плодоруйнівні операції).

Показання до кесаревого розтину у випадку великого плода: клінічно або анатомічно вузький таз, тазове передлежання, слабкість пологової діяльності особливо одночасно з передчасним відходженням навколоплідних вод, різні поєднання акушерської і екстрагенітальної патології, що збільшує ризик уск­ладнень з боку матері і плода.

Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час пологів: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода, тобто ви­явлення жінок групи високого ризику (ожиріння, цукровий діабет і т.п.), своєчасне надання поради щодо режиму харчування, своєчасна діагностика великого плода і госпіталізація таких вагітних за 2 тижні до пологів. У стаціонарі слід вибрати правильну тактику ведення пологів.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	20 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	15% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань, розподіл завдань для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти з низьким вихідним рівнем знань працюють з навчальною літературою, решта студентів відпрацьовують на фантомі, ляльці, тазі прак­тичні навички, необхідні для роботи над цією темою у відділенні патології вагітних та у пологовому залі (вимірювання таза, розмірів плода, його довжи­ни й розмірів голівки, біомеханізм пологів за умов рівномірно звуженого та­за). У цей час студенти працюють групами по 2—3 особи, поступово змінюючись. Потім здійснюється курація у відділенні патології вагітних з великими плодами, де студенти працюють групами по 2—3 особи, діагнос­тують або виключають наявність великого плода, складають план ведення пологів, аналізують особливі наслідки пологів, враховуючи ризик патології з боку матері і плода залежно від різних шляхів закінчення пологів і т.д. За на­явності роділь з великим плодом проводяться роботи у пологовому залі, де студенти обстежують роділь, спостерігають у динаміці просування голівки, визначають та аналізують симптоми Вастена і розмір Цангемейстера, склада-

 

ють план ведення пологів; варто ознайомити студентів з УЗ-методом визна­чення маси плода.

В. Заключний етап — контроль засвоєння матеріалу, усні виступи сту­дентів з аналізом найцікавіших випадків. Потім студентам роздають ситу­аційні задачі, історії пологів роділь з великим плодом, деяким студентам можна запропонувати скласти задачі з цієї теми. На закінчення оцінюється робота кожного студента з урахуванням усіх видів виконаних ним робіт.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, передпологова палата, по­логовий зал, палата патології вагітних, кабінет функціональної діагностики.

Оснащення: фантом, кістковий таз, лялька, тягомір, сантиметрова стрічка таблиці, контрольні запитання, ситуаційні задачі, історії пологів.

Контрольні запитання

1. Методи визначення передбачуваної маси плода.

2. Які розміри плода вказують на те, що плід великий?

3. Причини, що спричинюють розвиток великого плода?

4. Як розвивається вагітність великим плодом?

5. Що таке анатомічно звужений та клінічно вузький таз?

6. Особливості біомеханізму пологів у жінок з рівномірнозвуженим тазом.

7. Які ускладнення можливі під час пологів великим плодом?

8. Які існують методи виявлення клінічної невідповідності між
голівкою плода і тазом матері?

9. Які методи розродження роділь великим плодом?

10. Показання та протипоказання до кесаревого розтину роділь з великим
плодом?

11. Роль жіночої консультації та стаціонару в профілактиці розвитку ве­
ликого плода й ускладнень вагітності та пологів.

Завдання для самостійної роботи

1. Виміряйте ВДМ та ОЖ у вагітної та визначте масу плода.

2. Виміряйте тазоміром на муляжах (фантом, лялька, таз) розміри таза,
плода.

3. Відновіть на фантомі біомеханізм пологів у жінок з рівномірнозвуже­
ним тазом.

4. Проведіть обстеження вагітної за допомогою зовнішніх методів та
встановіть діагноз.

5. Складіть план ведення пологів в обстеженої вагітної.

6. Проведіть вимірювання таза, розмірів голівки, ВДМ, ОЖ у вагітної,
роділлі, визначте прогноз пологів.

 

7. Встановіть відповідність голівки плода таза матері шляхом
вимірювання розміру Цангемейстера і визначення симптому Вастена
(на фантомі).

8. Визначте у роділлі висоту стояння голівки плода й простежте ди­
наміку просування голівки по родовому каналу (на фантомі).

9. Проаналізуйте історію пологів у породіллі з великим плодом.

10. Проконтролюйте правильність вимірів таза і голівки, ВДМ, ОЖ,
зроблених вашим товаришем.

Ситуаційні задачі

І. Задачі на вихідний рівень знань

№1. Роділля 32 років. Пологи другі, перші пологи пройшли нормально, дитина масою 4200 г. ВДМ — 42 см, ОЖ — 120 см. Води відійшли 4 години тому. Перейми потужного характеру, при пальпації нижній сегмент матки гостроболючий. Контракційне кільце на рівні пупка. Симптом Вастена — позитивний. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд/хв. При піхвовому дослідженні відкриття маточного вічка повне. Голівка плода малим сегмен­том у вході в малий таз. Діагноз.Тактика ведення пологів.

№2. Роділлі 25 років, пологи перші. Розміри таза нормальні. Положення плода поздовжнє, передлежать сідниці. Родова діяльність розпочалась 1 год тому. Води не відходили. Передбачувана маса плода 4700 г. Серцебиття пло­да ясне, ритмічне, 150 уд./хв. Діагноз.Тактика ведення пологів.

№3. Вагітна 30 років. В анамнезі неплідність 7 років. Госпіталізована за 2 тижні до пологів. ВДМ — 40 см, ОЖ — 110 см. Таз нормальних розмірів. Положення плода поздовжнє, голівка притиснута до входу в малий таз. Сер­цебиття плода зліва нижче пупка. Перейми розпочались 10 годин тому, слабкі — через 5—7 хв по 30—35 сек. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкрита на 5 см, голівка плода притиснута до входу в малий таз. Діагноз. Тактика ведення пологів.

//. Задачі на кінцевий рівень знань

№1. Вагітна 29 років. Спостерігається в жіночій консультації у зв'язку з першою вагітністю. На останньому прийомі виявленомртрок вагітності — 37—38 тижнів. Передлежання сідничне. ВДМ — 40 см, ОІК — 112 см. Серце­биття 140 за 1 хв зліва вище пупка. Розміри таза нормальні. За останні дні з'явились набряки на гомілках. АД 140/90 мм рт. ст. Діагноз. Що робити?

№2. В пологовий будинок за направленням жіночої консультації посту­пила вагітна 28 років. Діагноз: вагітність 38 тижнів, головне передлежання, великий плід, загальнозвужений таз 1 ступеня. Які додаткові обстеження слід зробити? Виробіть тактику ведення пологів.

№3. У відділення патології вагітних поступила жінка 30 років за направ­ленням жіночої консультації. Вагітність і розміри таза: 25—28—31, соп. ехі.

 

— 21, ВДМ — 42 см, ОЖ — 115 см. За період вагітності набрала 15 кг. По­ложення плода поздовжнє, передлежить голівка. Серцебиття плода 140 уд. за 1 хв. зліва нижче пупка. Сформулюйте попередній діагноз. Призначте додат­кові обстеження та виробіть тактику ведення пологів.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложное акушерство. — К., 1994.

2. ЖученкоП.Г. Акушерство. — К, 1999.

3. СтепанківськаГ.К., Михапленко Е.Т. Акушерство. — К., 2000.
Додаткова:

1. ВМЕ. —Т. 19. — С. 468, 212/3; Т. 19.— С. 469/2, 1979 р.