Ситуаційні задачі для перевірки остаточного рівня засвоєння знань

№1. Жінка, що народжує вперше, таз нормальний, пологи у строк, трива­ють 22 години. Почався II період пологів. Потуги хорошої сили. Розкриття шийки матки повне. Голова великим сегментом у вході до малого таза. Вагінальне дослідження: нижній полюс кісток черепа на три поперечники пальця нижче інтерспинальної лінії. Стрілоподібний шов — у правому косо­му розмірі таза. Пальпуються мале (праворуч) і велике (ліворуч) тім'ячка, які перебувають на одному рівні. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.

№2. Жінка, що народжує повторно, таз нормальний, пологи тривають 6 годин, перейми хорошої сили. Води не виливалися. Шийка матки розкрилася на 8 см. Передлежить голівка малим сегментом у вході до малого тазу. Під час вагінального дослідження через плідний міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа і очна ямка, що перебувають ближче до лобкового зчлену­вання (передній вид за спинкою). Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.

№3. Впершенароджуюча, пологи у строк, перейми хорошої інтенсивності. Таз нормальний. Зовнішнє дослідження: голівка розміщена малим сегментом у вході до малого таза, задній вид (за спинкою плода). Вагінальне дослідження: розкриття шийки матки на 7 см, плідного міхура немає (води вилились 6 годин тому). На рівні інтерспинальної лінії пальпуються ніс, рот і підборіддя, звернене до лона. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.

Завдання для позааудиторноїроботи

Зробіть огляд літератури за останні 5 років з теми "Розгинальні вставлен­ня голівки".

За матеріалами архіву складіть таблицю ускладнень та наслідків при роз­гинальних вставленнях голівки.

Проаналізуйте перинатальну смертність у випадках розгинальних встав­лень голівки.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Степанківська Г.К. Акушерство. — К., 2000.

2. Михайленко О.Т., Малиновський М.С. Оперативне акушерство. — М., 1974.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи неможливі.

 

Ця обставина обумовлює необхідність вивчення етіології вказаної пато­логії, методів діагностики, лікування та вибору методів розродження і про­філактики.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1) визначення положення плода та його види;

2) причини виникнення неправильних положень плода;

3) як діагностуються неправильні положення плода (класичними та су­
часними методами);

4) особливості перебігу вагітності та пологів при неправильному поло­
женні плода, ускладнення;

5) методи корегування неправильних положень під час вагітності;

6) показання та протипоказання до операції кесаревого розтину при не­
правильному положенні плода;

7) показання та умови для класичного повороту плода на ніжку;

8) визначення "запущеного поперечного положення плода";

9) спосіб розродження при "запущеному поперечному положенні плода".
В результаті вивчення теми практичного заняття студент повинен уміти:

1) встановити діагноз неправильного положення плода шляхом
зовнішнього та внутрішнього дослідження;

2) прогнозувати небезпечність проведення вагітності та пологів при не­
правильному положенні плода;

3) на фантомі виконати операцію зовнішній поворот плода в терміни
вагітності 35—36 тижнів;

4) на фантомі виконати комбінований акушерський поворот плода на
ніжку.

III. Базисні знання

1. Основні та додаткові розміри таза жінки, розміри доношеного плода.

2. Пальпація матки за методом Леопольда.

3. Вагінальне дослідження, його ціль, можливості, небезпечність.

4. Сучасні інструментальні методи дослідження в акушерстві (УЗД, ФКГ
та ін.).

5. Роль навколоплідних вод для плода під час вагітності та в пологах.

6. Знеболювання пологів (акушерських операцій).

IV. Зміст навчального матеріалу

В процесі проведення практичного заняття викладач підкреслює немож­ливість пологів через природні статеві шляхи при неправильному положенні доношеного плода. Необхідно визначити причини, що зумовлюють встанов-

лення плода в поперечному (косому) положенні. Необхідно зазначити, що положення плода цікавить акушера з 28 тижня вагітності, коли можуть роз­початися передчасні пологи.

В Україні розроблена тактика профілактичного консервативного виправ­лення неправильного положення плода за допомогою комплексу гімна­стичних вправ (комплекс Шулешової — Грищенко, м. Харків). Вправи про­водяться в умовах жіночої консультації, під наглядом лікаря або досвідченої акушерки. Метод базується на тому, що при наданні тілу вагітної різних по­ложень підвищується рухливість плода, і на певному етапі занять плід може зайняти нормальне положення — поздовжнє. Слід наголосити на застосу­ванні фіксуючої пов'язки та строках II зняття.

Друга можливість змінити патологічне положення плода на фізіологічне-профілактичний зовнішній поворот плода — допустима при досяганні строку 35—36 тижнів вагітності і за відсутності протипоказань до цієї операції. Про­типоказання для зовнішнього повороту: рубець на матці, пізні гестози, бага­топлідна вагітність, багатоводдя, маловоддя, передлежання плаценти, цукро­вий діабет, гіпертонічна хвороба, загроза переривання вагітності та ін.

Операція виконується в акушерському стаціонарі, досвідченим лікарем. Є два варіанти зовнішнього профілактичного повороту: а) при поперечному положенні — на голівку; б) при косому — на частину, що ближча до входу в малий таз. Ускладнення профілактичного повороту: передчасне відшарування плаценти, передчасне відходження вод, затягування пуповини, гіпоксія плода, передчасні пологи.

При невдалому зовнішньому повороті чи наявності протипоказань до нього вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пиль­ним лікарським наглядом до завершення вагітності.

Госпіталізація у відділення патології вагітних проводиться в строки 36— 37 тижнів. Під час пологів при неправильному положенні плода виникає за­гроза не тільки життю плода, а й для матері. Якщо не змінити положення плода, відбувається розрив матки, в наслідок чого гине плід і в 60—70% — мати. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору ме­тоду розродження при неправильних положеннях плода. Слід наголосити, що після вилиття навколоплідних вод матка стискає плід стінками, і виникає ду­же складна акушерська ситуація.

У зв'язку з цим існують наступні варіанти розродження. На сучасному етапі рекомендується при неправильному положенні плода планова операція кесаревого розтину при вагітності 38—39 тижнів.

У деяких випадках, за відсутності нагляду чи несвоєчасному встановленні неправильного положення плода, доводиться розроджувати вагітну при більш складних акушерських ситуаціях. Якщо навколоплідні води вилилися більше як 8—10 годин тому, потрібно виконати кесарів розтин з застосуванням за-

 

хисних варіантів. Якщо виник симптомокомплекс, що в акушерстві нази­вається "запущеним поперечним положенням плода" (відсутність рухомості плода після відходження навколоплідних вод, що може супроводжуватись випадінням дрібних частин, його гіпоксією, загрозою розриву матки) — пока­зана ембріотомія, зокрема операція декапітації. Тільки у випадку, коли збігається повне відкриття шийки матки і цілісність навколоплідних вод, до­пускається проведення операції класичного комбінованого акушерського по­вороту плода на ніжку. Найчастіше така ситуація спостерігається при бага­топлідній вагітності для другого плода.

На занятті слід детально вивчити всі варіанти розродження при непра­вильному положенні плода, наголосити на методах знеболення при виконанні акушерських операцій. Необхідно підкреслити, що операція класичного аку­шерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тен­денції сучасного акушерства, виконується дуже рідко.

Умови для операції акушерського класичного повороту.

1. Повне розкриття шийки матки.

2. Цілий плідний міхур або води тільки що вилилися.

3. Нормальні розміри таза.

4. Живий плід середніх розмірів.

Техніка операції акушерського класичного повороту.

1. Введення руки акушера до піхви.

2. Введення руки в порожнину матки.

3. Відшукування, вибір та захоплення ніжки.

4. Власне поворот.

Для проведення операції слід досконало знати:

1) вид, позицію плода та ступінь розкриття шийки матки;

2) у виконанні операції беруть участь обидві руки акушера;

3) операція завершена, коли ніжка виведена до підколінної ямки.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	15—20% " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	40 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	10—15% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи занять

А. Підготовчий — мотивація теми (приклади з життя). Контроль вихідного рівня знань шляхом опитування студентів чи розв'язування задач.

В. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем виклада­ча. Заняття проводиться в навчальній кімнаті, оснащеній акушерськими фан­томами, ляльками, тазами. Для роботи в палаті патології вагітних, пологово­му залі рекомендується розподілити студентів на групи по 2—3 особи, які будуть працювати під безпосереднім керівництвом викладача. Спочатку слід відпрацювати прийоми визначення положення, виду, позиції плода та етапи операції на фантомі. На занятті по темі за відсутності вагітних з неправиль­ним положенням плода слід надати студентам виписки з історій пологів для розробки плану проведення вагітності і пологів.

С. Заключний етап — контроль засвоєння матеріалу кожним студентом шляхом розв'язання ситуаційних задач. Відповіді на запитання, оголошення оцінки роботи кожного студента. Завдання додому.

VII. Методичне забезпечення заняття

Практичне заняття може проводитись в навчальній кімнаті, палаті пато­логії вагітних, пологовому блоці.

Оснащення: акушерські фантоми, ляльки, тази, слайди, відеоплівки, випи­ски з історій пологів, вагітних та роділь.

Контрольні запитання

1. Що таке положення плода, його види?

2. Клінічна діагностика положень плода, в тому числі неправильних, в
сучасному акушерстві.

3. Які особливості проведення вагітності при неправильних положеннях
плода?

4. На яких строках вагітності та за допомогою яких прийомів можна ви­
правити положення плода?

5. Протипоказання до зовнішнього профілактичного повороту плода.

6. Умови та техніка профілактичного повороту плода в строки 35___ 36

тижнів.

7. Які ускладнення виникають в пологах при неправильному положенні
плода?

8. Як слід вести пологи при неправильному положенні плода (можливі
варіанти)?

9. Варіанти проведення другого періоду пологів при неправильних по­
ложеннях плода.

10. Показання, умови та техніка проведення операції класичного аку­
шерського повороту плода на ніжку.

 

11. Що означає термін "запущене поперечне положення плода"?

12. Метод розродження при запущеному поперечному положенні плода.

13. Роль і завдання жіночих консультацій у профілактиці та діагностиці
неправильних положень плода.

Завдання для самостійної роботи студентів

1. Вивчення матеріалу теми з основної та додаткової літератури, конспек­
ту лекцій.

2. Підготовка відповіді на контрольні запитання. *

3. Відпрацювання на фантомі етапів операції.

Ситуаційні задачі

№ 1. Вагітна 32 років поступила в акушерське відділення зі строком вагітності 37—38 тижнів з приводу регулярної пологової діяльності. Вагітність перша, перебіг без ускладнень. Розміри тазу нормальні. Перейми через 3—4 хвилини по 35—40 секунд, продовжуються 9 годин. При зовнішньому обстеженні: окружність живота 102 см, висота дна матки 29 см. Прилегла частина над входом в малий таз не визначається. Справа в порож­нині матки промацується голівка, зліва — тазовий кінець. Серцебиття плода 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 10 см, плідний міхур цілий, напружений, прилегла частина не визначається, мис не досягається. Який діагноз? Яка тактика проведення пологів?

№ 2. Вагітна ЗО років перебуває у відділенні патології вагітних з діаг­нозом вагітність 40 тижнів, поперечне положення плода. Вагітність друга, перша вагітність закінчилася штучним перериванням, після чого лікувалася з приводу тяжкого ендометриту. Через годину після початку регулярної поло­гової діяльності відійшли навколоплідні води у великій кількості, світлі. Розміри таза нормальні, окружність живота 108 см, висота дна матки — 35 см. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода 138 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки вкорочена, відкриття 5—6 см, прилегла частина не визначається. Мис не досягається. Який діагноз? Яка тактика розродження в даному випадку?

№ 3. У вагітної 28 років при відвідуванні жіночої консультації з приводу вагітності строком 30—31 тиждень встановлено поперечне положення плода, голівка зліва. Серцебиття плода 140 уд/хв. Вагітність перша, таз нормальний. Який діагноз? Що робити? Складіть план спостереження за вагітною до розродження.

№ 4. Вагітна 35 років. Другі пологи. Доставлена в ЦРЛ з регулярною по­логовою діяльністю. Жіночу консультацію не відвідувала. Води відійшли 10 годин тому, пологова діяльність почалась через 6 годин після вилиття вод. Очікувана дата пологів, на думку вагітної, через три тижні. Перейми через З—4 хвилини по 40 секунд. При обстеженні: окружність живота 100 см, висо­та дна матки 30 см. Прилегла частина не визначається. Положення плода по-

перечне, голівка зліва. Серцебиття плода не вислуховується. При вагінальному дослідженні: шийка матки відкрита на 10 см, плідний міхур відсутній, в вагіні пальпується синюшна ручка плода. Який діагноз? Який метод розродження треба застосувати в даному випадку?

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я. — 2000.

2. Грищенко II., Шулешова А.Є. Дородові виправлення неправильних положень і
тазових передлежань. — К., 1979

3. Маліновський М.С. Оперативне акушерство. — М., 1967.