VII. Методичне забезпечення занять

Місце проведення занять: навчальна кімната, пологова зала, кабінет функціональної діагностики, палати вагітних.

Оснащення: історії пологів, криві КТГ, транспарації по даній темі і т.д.

Контрольні запитання

1. Що включає в себе поняття ФПН?

2. Причини ФПН.

3. Класифікація ФПН.

4. Діагностика ФПН.

5. Що таке біофізичний профіль плода?

6. Що таке внутрішньоутробна затримка розвитку плода?

7. Класифікація ЗРП.

8. Методи діагностики ЗРП.

9. Основні принципи профілактики і лікування ЗРП.

10. Які особливості ведення вагітних з ЗРП?

11. Тактика проведення пологів при ЗРП.

Завдання до самостійної роботи студентів

1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань.

2. Проведення обстеження вагітної: збирання анамнезу, загальний огляд,
визначення терміну вагітності, відповідності розмірів матки терміну
вагітності, очікуваної маси плода.

3. Складіть план дослідження вагітної додатковими методами обстеження.

 

4. Оцініть дані, отримані при обстеженні вагітної лабораторними та
іншими методами.

5. Складання плану лікування.

Ситуаційні задачі для перевірки рівня засвоєння матеріалу

1. Вагітна 27 років поступила у відділення допологової підготовки.
Термін вагітності — 37 тижнів. Дані анамнезу: вагітність перша, вагітна бага­
то палить, вживає багато кави.

Об'єктивно: екстрагенітальної патології не виявлено. Висота стояння дна матки — середина між пупком і мечевидним відростком. Положення плода поздовжнє, головне, голівка над входом в малий таз. Серцебиття плода — 138 уд./хв. УЗС-розміри плода відповідають 34 тижням вагітності, плацента менша за розмірами і тонша.

Запитання

1) Діагноз.

2) Основні причини затримки розвитку плода.

3) Ваші подальші дії.

2. У відділення патології вагітності поступила вагітна з вагітністю 36
тижнів. Обтяжливий акушерський анамнез — самовільні викидні при
вагітності строком 20, 24, 27 тижнів. Попередні вагітності супроводжувались
пізніми гестозами. Вагітна лікувалась у відділенні з приводу загрози перери­
вання вагітності на 12—13 і 20—21 тижні. Два тижні тому у жіночій консуль­
тації відмічена невідповідність розмірів матки строку вагітності, рухи плода
маловиражені, серцебиття — приглушене.

Запитання.

1) Діагноз.

2) Сучасні методи дослідження плода.

3) Тактика лікаря.

Завдання для НДРС

1. Провести бібліографічний пошук за темами "Фетоплацентарна недос­
татність", "Синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плоду".

2. Скласти огляд літератури за темами: "Патогенетичні аспекти розвитку
порушень фетоплацентарного комплексу при вагітності", "Віддалені
наслідки синдрому ЗВУР плода", "Шляхи підвищення ефективності
лікування ФПН".

3. Провести аналіз ефективності ранньої діагностики ФПН за даними
архівного матеріалу жіночої консультації.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

акушерство. —

1. Степанковская К.: Здоровье, 1994.

Г. К., Венцковский Б. М. Неотложное

-62 с.

 

2. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т. Задержка развития плода. — К.: Здоровье,
1988. —184 с.

3. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность.
— М.: Медицина, 1991. — 276 с.

МИМОВІЛЬНІ АБОРТИ

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Проблема мимовільного переривання вагітності має не лише медичне, а й соціальне значення, оскільки вона пов'язана з питанням безпліддя, мертвона-родження, появи хворих, недоношених і гіпотрофічних дітей, які дають ви­сокі показники дитячої смертності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1) етіологію і патогенез мимовільних абортів;

2) стадії мимовільних абортів;

3) клініку мимовільних абортів в різних стадіях,

4) діагностику мимовільних абортів;

5) тактику і особливості їх ведення.

У результаті проведення заняття студент повинен уміти:

1) діагностувати стадію мимовільного аборту;

2) визначати строк вагітності;

3) скласти план лікувальних заходів залежно від клінічної ситуації.

III. Базові знання

1. Визначення строку вагітності.

2. Визначення строку своєчасних пологів.

3. Визначення строку передчасних пологів.

4. Визначення строку мимовільних абортів.

5. Визначення маси та довжини плода на різних строках вагітності.

6. Механізм дії на міометрій лікувальних препаратів, які застосовують
для пролонгування вагітності.

IV. Зміст навчального матеріалу

Етіологія. За даними різних авторів, мимовільні аборти складають 2—8% загальної кількості вагітних.

Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими причинами, як захво­рювання матері, інфантилізм, інтоксикація організму, ізоантигенна не-

сумісність крові матері і крові плода тощо. До етіологічних факторів нале­жать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, важкі гестози вагітності, захворювання серцево-судинної та інших систем. Серед етіологічних факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок штучних абортів.

Неабияке значення мають багатоплідна вагітність, аномалії розвитку і за­хворювання плода, передлежання плаценти, інші ускладнення вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення.

Клініка. Мимовільним абортом (аЬогїиз зропіапеоиз) є мимовільне пере­ривання вагітності внаслідок різних факторів протягом перших 28 тижнів. Розрізняють мимовільне переривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і пізні строки (до 27 тижнів). Термін "пізній аборт" рекомендують замінити на "не­своєчасні пологи" (рагіиз іттіпепз), або "пологи незрілим недоношеним пло­дом", згідно з ВООЗ. Повторні мимовільні аборти називають звичним абор­том (аЬогидз ЬаЬііиаііз). Найчастіше мимовільне переривання вагітності настає в ранні строки — до 9 тижнів, надалі частота його знижується, досягаючи мінімуму до 22—23 тижня, а потім знову зростає до 26—28 тижня вагітності.

Залежно від ступеня розвитку процесу:

1) загрожуючий аборт (аЬогшз іттіпепз);

27 аборт, що почався (аЬоіїиз іпсіріепз);

3) прогресуючий аборт (аЬогїиз рго^гесііепз);

4) неповний аборт (аЬогшз іпсотріеиаз);

5) повний аборт (аЬоітиз сотріеіиз).

Розрізняють також аборт, що не відбувся (тіззесі аЬогШз). Первинна заги­бель плода із затримкою плідного яйця в матці, інколи на тривалий строк.

Найчастіше вагітні із загрозою аборту відзначають біль у нижніх відділах живота, періодичні напруги матки. Кров'янисті виділення при загрожуючому аборті відсутні, тонус матки збільшений.

При аборті, що почався, біль більш виразний, з'являються кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому протязі, тому матка відповідає строку вагітності.

Прогресуючий аборт характеризується переймоподібними болями в низу живота, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце пере­буває у каналі шийки матки. Ця стадія може перейти у наступну (неповний та повний аборт). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м'якої консистенції, розмір її менший за строк вагітності.

При неповному аборті у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожни­ни матки. Кровотеча припиняється.

 

Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генералізованих септичних захворювань аж до септичного шоку. Розділяють не-ускладнений інфікований, ускладнений інфікований і септичний аборт.

Діагностика. Для ефективного патогенетичного лікування надзвичайно важ­лива диференційна діагностика мимовільного аборту ендокринного генезу і пе­реривання вагітності іншої етіології. Виявлення причин звичного мимовільного аборту складається з обстеження невагітної жінки (у випадках звичного невино-шування) і обстеженнях при клінічних ознаках загрози переривання вагітності.

При нагляді за перебігом вагітності у жінок із загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним невиношуванням, застосовуються діагнос­тичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення пе­ребігу вагітності:

1) вимірювання базальної температури у перші 12 тижнів вагітності (тем­
пература нижче 37 °С свідчить про загрозу переривання);

2) цитологічне дослідження вагінальних виділень (1—2 рази на тиждень);

3) динамічне дослідження ХГ;

4) дослідження рівня плацентарного лактогену (ПЛ) у плазмі крові;

5) дослідження екскреції сумарних естрогенів, кількість яких в нормі зро­
стає зі строком вагітності;

6) визначення екскреції прегнандіолу (зниження рівня його у І триместрі
вагітності — прогностично негативна ознака загрози переривання
вагітності).

Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: виявлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів загрози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної активності матки).

Протягом II і III триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і тонусметрії.

Для виключення істміко-цервікальної недостатності на 18—20 день циклу виконують гістеросальпінгографію. У здорових жінок в 2 фазі під впливом прогестерону відбувається звуження перешийку матки, при пошкодженні в області перешийку цього не відбувається, і він розширений більш ніж на 0,5 см. Через те що така ж картина може бути пов'язана з недостатністю функції жовтого тіла, гістеросальпінгографію виконують після 3-денного внутрішньом'язового введення 1 мл 1 % розчину прогестерону. При недос­татності жовтого тіла без органічного пошкодження перешийок матки вияв­ляється звуженим, при органічному ушкодженні — розширеним. При вагітності істміко-цервікальну недостатність встановлюють за допомогою методів спеціального акушерського дослідження (дані УЗД шийки матки під час вагітності, зміни шийки матки під час вагітності, обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез).

Лікування. При вагітності строком 2—4 тижні мимовільні аборти частіше викликаються хромосомними аномаліями і лікуванню не підлягають.

Лікування повинно бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим:

а) постільний режим;

б) психотерапія, седативні засоби — відвар пустирника, валеріани, тріок-
сазин 0,3 г 2—3 рази на добу, тазепам 0,01 г, седуксен 0,005 1—2 рази;

в) спазмолітична терапія — но-шпа 0,04 г 3 рази, баралгін 2,0
внутрішньом'язово 2 рази на добу;

г) патогенетично обумовлена гормональна терапія залежно від причин за­
грози, гормональних показників, КПІ, строку вагітності. Зважаючи на нега­
тивний вплив естрогенних препаратів на розвиток ембріону, можливість їх
тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо у ранніх строках, тре­
ба стримуватись. В схему комплексного лікування залучають прогестерон
(1,0 1% розчину внутрішньом'язово через день). Гормональне лікування про­
водять при клінічній картині загрози аборту і аборту, що почався. Доза пре­
парату та в значній мірі його вибір залежать від гормональної недостатності.

В сучасній гормонотерапії застосовують такі препарати, як "Дуфастон" (ретропрогестерон) — прогестаген, дія якого подібна до ендогенного прогес­терона (без естрогенного, андрогенного та анаболічного ефектів). При звич­ному викидні — 1 таб. х 2 рази з 11-го по 23 день циклу до зачаття, потім безперервно, після 20 тижня вагітності дозу поступово знижують. При загро­жуючому аборті — одномоментно 4 таб., при зберіганні симптомів — кожні 8 год по 1 таб. (протягом тижня) з поступовим зниженням дози. "Утрожестан" — натуральний прогестерон для перорального та інтравагінального застосування (відсутність затримки рідини в організмі, відсутність збільшення маси тіла, токолітичний ефект). Призначають 2—4 капе, до 12 тижнів вагітності інтравагінально в день за 2 прийоми. "Пніпрал" — р-селективний токолітик для орального та в/в застосування. При гострому токолізі — в/в повільно в дозі 10 мкг (в 10 мл 0,9 % КаСІ протягом 5—10 хв), при масивному токолізі — в/в крап 0,3 мкг/хв при добовій дозі 430 мкг, при подовженому токолізі — введення в/в крап в дозі 0,075 мкг/хв, за відсутності скорочень призначають в таб. по 500 мг кожні 3 год, потім кожні А —6 год;

д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (то-
колітична терапія) — токолітики (переважно у II триместрі);
Р-адреноміметики, курс лікування 7—14 днів (алупент, партусистен [за схе­
мою: 0,5 мг на 250 мл 5 % розчину глюкози, внутрішньовенне, спочатку зі
швидкістю 1—1,5 мкг/хв, збільшуючи швидкість до 2 мкг/хв, за 15—20 хв до
припинення інфузії препарат призначають у вигляді таблеток по 5 мг.

У першу добу вводять 25—30 мг партусистену, потім добову дозу у випадку зменшення скорочувальної активності матки знижують до 5 мг протягом 3—7

 

днів. Бриканіл, ритодрину гідрохлорид — в/в введення: 50—100 мкг/хв, збіль­шуючи дозу на 50 мкг/хв кожні 10—20 хв доти, доки частота скорочень контро­люється, (побічні ефекти при максимальній дозі 350 мкг/хв), інгібітори просто-гландинсинтетази (індометацин, похідні саліцилової кислоти). Слід пам'ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цими препаратами. Ато-сібан (антагоніст окситоцину); нітрогліцерин (в/в при гострому токолізі в терміні вагітності від 18 до 28 тижнів вагітності, ефективний при латентній фазі І пері­оду), нітродерм (при пролонгованому токолізі).

є) немедикаментозні засоби для зниженння скорочувальної діяльності матки (електрорелаксація, голкорефлексотерапія, електроанальгезія, ендона-зальна гальванізація);

є) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ).

Гормональну терапію поєднують з призначенням вітамінних препаратів (групи В, аскорбінової кислоти, токоферола ацетату). Рекомендується раціональне харчування з використанням продуктів, багатих білком, вітамі­нами та ін.

При поєднанні мимовільних абортів з екстрагенітальною патологією про­водять лікування відповідних захворювань.

Лікування вагітних з істміко-цервікальною недостатністю

Використовують як консервативні, так і хірургічні засоби лікування. Хірургічному лікуванню підлягають вагітні:

1) з наявністю в анамнезі мимовільних абортів і передчасних пологів;

2) з прогресуючою недостатністю шийки матки.

Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладання цирку­лярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (МакДональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за методом Маме-далієвої, шви за методом Сценді).

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосовують у 11—17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періоду (2—3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	20 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	15 % " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль рівня базових знань.

Б. Основний — самостійна робота студентів пЙ керівництвом викладача:

- обстеження хворих із загрозою переривані вагітності у приймально­
му відділенні;

- визначення плану ведення хворих залеж*¹⁰ від стадії мимовільного
аборту на ранніх строках;

- визначення плану ведення вагітних із загрР^30Ю переривання вагітності
в пізніх строках;

- демонстрація оперативного втручання при прогресуючому, неповному
та повному мимовільному абортах в малій операційній гінекологічного
відділення;

- аналіз історій хвороб.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу» оцінка роботи кожного студента, завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, рщщлення патології вагітних. Обладнання: таблиці, набір інструментів для операції аборту, набір ліків для терапії прогресування вагітності.

Контрольні запитанння та завдання

1. Етіологія і патогенез мимовільних абортів-

2. Стадії розвитку мимовільних абортів.

3. Клініка загрожуючого мимовільного аборту-

4. Клініка прогресуючого мимовільного аборту-

5. Клініка неповного мимовільного аборту.

6. Клініка повного мимовільного аборту.

7. Клініка завмерлої вагітності.

8. Методи діагностики загрози переривання вагітності.

9. Методи лікування загрози переривання в^гі™⁰⁰¹*-

10. Діагностика і лікування прогресуючого мимовільного аборту.

11. Діагностика і лікування неповного мимоеД^льного аборту.

12. Діагностика і лікування повного мимовіл£^ного аборту.

13. Діагностика істміко-цервікальної недостач™⁰⁰™-

14. Методи лікування істміко-цервікальної нАД°^статності.

15. Профілактика звичного викидня.

Завдання для самостійної роботи

1. Збирання анамнезу у вагітної жінки.

2. Визначення строку вагітності.

 

3. Вивчення даних клініко-лабораторних досліджень.

4. Складання плану дослідження і терапії у даному випадку.

Ситуаційні задачі

№ 1. Вагітна 22 років звернулась до жіночої консультації зі скаргами на кровотечу, біль в низу живота. Строк вагітності 9—10 тижнів. Вагінальне дослідження: шийка матки розкрита на 3 см, надмірна кровотеча, матка збільшена до 9 тижнів. Діагноз. Тактика.

№ 2. Повторно вагітна 33 років, п'ять мимовільних абортів в анамнезі. Строк вагітності — 12 тижнів. Скарги на біль в низу живота. Вагінальне дослідження: шийка матки вільно пропускає 2 см, матка збільшена до 11—12 тижнів вагітності. Діагноз. Тактика.

№ 3. Повторно вагітна 27 років, 2 мимовільних аборти у строках 22 та 24 тижні вагітності, конусна ДЕК в анамнезі. Строк вагітності 15—16 тижнів. Скарги на тяжкість в низу живота. Вагінальне дослідження: шийка матки скорочена до 1,5 см, вільно пропускає 1 п/п, матка збільшена до 16 тижнів вагітності. Діагноз. Тактика.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Степанківська Г. К, Михайленко. Акушерство. — К., 2000.

2. Травянко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической
зндокринологии. — К: Здоров'я, 1989.

3. Практическое акушерство/ Под ред. В. Й. Серова. — М., 1990.

4. В. А. Уіпікег. Ншпап Кергосіисііоп, 1996 Уоі. 11, рр. 1435 — 1437.