Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Знання фізіології пологів започатковує клінічне акушерство. Ретельне дотри­мання, а в разі необхідності — максимально наближене наслідування фізіологіч­ним процесам у пологах є прямим і природним шляхом зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Вивчення основних етапів перебігу та ведення фізіологічних пологів дозволяє опанувати на практиці найважливіші мето­ди обстеження роділь, вміння оцінювати акушерську ситуацію, надання належної допомоги у фізіологічних пологах. Важливою складовою даного заняття є вивчен­ня методів знеболювання на підготовчих етапах та безпосередньо у пологах.

II. Навчально-виховні цілі

Завдяки проведеному заняттю студенти повинен знати:

 

1) особливості перебігу І, II та III періодів пологів;

2) особливості ведення всіх періодів пологів;

3) нормальні механізми відшарування плаценти та виділення посліду;
вміти:

 

1) на підставі виконання зовнішнього та внутрішнього акушерського
обстеження визначити період пологів;

2) об'єктивно оцінити динаміку пологової діяльності та стан плода (аус-
культативно та апаратними методами);

3) призначити належне знеболювання відповідно періоду пологів;

4) надати акушерську допомогу в II періоді пологів (на фантомі);

5) визначити ознаки своєчасного відшарування плаценти (на фантомі):

6) відтворити зовнішні прийоми виділення плаценти (на фантомі);

7) оглянути послід та визначити його цілість (на фантомі);

8) об'єктивно визначати загальну крововтрату в пологах (абсолютні та
відносні значення);

9) виконати первинну обробку новонародженого (на фантомі);

10) оглянути пологові шляхи для визначення їх цілості (на фантомі);

11) записати висновки (резюме) пологів.

III. Базові знання

1. Будова жіночого кісткового таза, м'яких тканин пологового каналу,
кровопостачання та інервація органів малого тазу.

2. Плід як об'єкт пологів.

3. Фізіологія вагітності та пологів, рівні руху голівки відносно орієнтирів
малого таза в динаміці пологів.

4. Біомеханізм пологів у потиличних передлежаннях.

5. Поняття про контракцію, рефракцію та дистракцію, формування ниж­
нього сегмента матки.

6. Механізми гемостазу в організмі породіллі.

7. Вплив на плід лікарських речовин, що їх використовують у пологах.

IV. Зміст навчального матеріалу

Тема розрахована на два заняття в аудиторії (анатомо-фізіологічна части­на) та пологовому залі (спостереження перебігу фізіологічних пологів з де­тальним розмежуванням періодів їх особливостей).

Перший період (період розкриття) обліковують від початку регулярних переймів (свідомо не контрольованих ритмічних скорочень маткового м'язу) до повного (10 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність — це така скоротлива діяльність (2—5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки. Потрібне пояснення відмінності у розкритті шийки матки за першими та повторними пологами, чим зумовлена різна три-

валість періоду. Висновок про ефективність переймів грунтується на їх інтенсивності, тобто силі, тривалості та частоті, на динаміці розкриття шийки матки та ознаках пересування головки відносно площини входу в малий таз.

Рекомендований поділ першого періоду пологів на три послідовні фази (за Е. Фрідманом):

- Латентна (прихована) фаза — проміжок часу між початком регуляр­
ної пологової діяльності і повним згладжуванням шийки матки з роз­
криттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Пере­
січно на цю фазу припадає відповідно 8,6 та 5,3 години.

- Активна фаза — розкриття шийки матки від 3—4 см до 8 см з пере­
січною швидкістю розкриття Ісм/год у перших пологах і до 2 см/год у
наступних.

- Фаза уповільнення — при зовнішній нетривалості (до 1,5 год у першо-
роділь та до 40 хв у наступних пологах) відрізняється уповільненням
темпів дистракційного процесу.

Зовнішня ознака Шатца-Унтербергера дозволяє орієнтовно визначити ступінь розкриття шийки матки під час пологів. Шийка матки буде розкрита на стільки, на скільки поперечників пальців вище за лобкову дугу розташова­не контракційне кільце. Розташування контракційного кільця на рівні пупка чи трохи нижче свідчить про повне розкриття шийки матки.

Графічне відображення процесу пологів, коли відносно часової осі фіксують дані про ступінь розкриття та розташування передлеглої частини, називають партограмою (діаграмою Фрідмана).

Стан плода в І та II періодах визначають за даними аускультації таза за допомогою фетального моніторингу (кардіотокографія) — докладніше у темі "Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого".

Прийомами Леопольда (III, IV) та вагінальним дослідженням визначають на­ступні рівні стояння голівки плода відносно площини входу до малого таза роділлі:

- рухома над входом до малого таза;

- притиснена до входу в мадий таз;

- малим/великим сегментом у вході до малого таза;

- в площині виходу малого ^аза.

Вагінальне дослідження у пологах виконують при прийомі до полого­вого відділення та після розриву плодових оболонок (для своєчасної діаг­ностики можливого випадіння з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода). Додаткові вагінальні обстеження припустимі лише за показаннями (через зростання ризику висхідного інфікування пологово­го каналу).

Вагінальне обстеження у пологах надає інформацію про особливості м'яких тканин пологового канаду (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки — про форму, довжину, ступінь розкриття), плодовий

 

міхур, передлеглу частину, розміщення основних її орієнтирів відносно таза, про власне кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису). Необхідно пояснити наступні поняття:

- про плодовий міхур, пояс прилягання (примикання), передні та задні
навколоплідні води, передчасне, раннє та своєчасне збігання
амніотичної рідини;

1) внутрішній пояс прилягання — коли нижній сегмент матки охоплює
передлежачу частину плода (що фіксувалась у вході в малий таз)
щільним кільцем;

2) передчасне збігання навколоплідних вод — збігання до початку по­
логової діяльності;

3) раннє збігання навколоплідних вод — збігання у перший період по­
логів до повного розкриття шийки матки;

 

- про "зрілість" шийки матки (шкали Бішопа, Хечинашвілі);

- про нижній сегмент матки;

- про активність скорочувальної діяльності матки, її апаратну реєстрацію.

 

1) контракція — скорочення м'язових волокон;

2) ретракція — переміщення одне щодо одного м'язових волокон тіла
й дна матки;

3) дистракція —розтягнення м'язів шийки та частково нижнього сег­
мента матки.

Принцип управління першим періодом пологів передбачає заходи, спря­мовані на профілактику стомлення роділлі, гіпоксії плода, уникнення травма­тизму їх обох застосуванням спазмолітичних та знеболюючих засобів, своєчасним обгрунтованим виконанням амніотомії.

Другий період (період вигнання) від моменту повного розкриття шийки матки до народження плода.

Належить звернути увагу на максимально припустимі терміни його трива­лості у першо- та повторнороділь (відповідно 2 та 1 год), стояння голівки плода в певній площині малого таза не більше 2 годин (профілактика формування ректо-та уровагінальних нориць), швидкість просування передпеглої частини полого­вим каналом після розкриття до 8—9 см (у першороділь складає 1 см/год, у всіх наступних пологах — 2 см/год). Важливими поняттями II періоду є:

- потуги (натуги) — ритмічне, свідомо кероване поєднане скорочення
маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;

- врізування голівки — поява голівки з вульварного кільця лише під час
натуги;

- прорізування голівки — голівка зберігає своє положення після припи­
нення натуги.

Під час виведення голівки надають допомогу, що має на меті поперед­ження розриву промежини та травмування плода:

 

1. Перешкоджання передчасному розігненню голівки.

2. Зменшення перерозтягнення промежини "запозиченням" суміжних
тканин.

3. Регулювання натуг.

4. Виведення голівки плода з вульварного кільця поза натугою.

5. Звільнення плечового поясу плода з боку промежини.

При проведенні періоду вигнання та наданні допомоги із "захисту про­межини" слід наголосити на відповідності дій акушерського персоналу по­зиції, виду плода та біомеханізмові пологів.

Важливим втручанням під час періоду вигнання є допоміжний розтин про­межини (перінео — та епізіотомія) при загрозі розриву. Різана рана загоюється швидше, ніж розірвана, з кращим відновленням анатомії тазового дна.

Третій період (послідовний) продовжується від народження плода до виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його три­валість не повинна перевищувати 40 хвилин. Необхідно звернути увагу на механізми відшарування нормально розміщеної плаценти (початок відшарув­ання з центру плацентарної поверхні з вивертанням амніотичною оболонкою назовні — механізм Шультце; з краю з наступним згортанням плаценти на­впіл — механізм Дункана). Цілість посліду визначають візуально.

Крововтрата у послідовому періоді, що не перевищує 0,5% маси роділлі, або 8 % ОЦК, вважається фізіологічною.

Тактика ведення III періоду повинна бути активно-очікувальною, що визна­чається обсягом крововтрати. Єдиним об'єктивним методом обліку крововтрати є гравіметричний. Спостерігають за появою ознак відокремлення плаценти (Шре­дера, Альфельда, Клейна, Кюстнера—Чукалова, Довженка). При їх появі присту­пають до виділення посліду при натужуванні або із застосуванням методів Абу-ладзе, Креде—Лазаревича. Активне втручання у перебіг III періоду (ручне відок­ремлення плаценти та видалення посліду, інфузія утеротонічних препаратів) не­обхідне при наявності показань або високому ризикові кровотечі.

Закінчують пологи оглядом пологових шляхів, щоб впевнитися в їх цілості.

Перший туалет новонародженого починається з видалення вмісту верхніх дихальних шляхів при народженні голівки, ще до початку дихання. Поперед­ження інфекційного ураження пуповинного залишку (двохмоментна обробка пуповини), профілактику інфікування через слизові оболонки (очі, вульва) 30 % розчином сульфацилу натрію (можливі інші антибактеріальні препара­ти), купання новонародженого у проточній нестерильній воді виконують без­посередньо у пологовому залі.

Стан новонародженого оцінюють за шкалою В. Апгар через 1, 5 та 10 хв після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п'яти показників (0—2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкірні

і

 

покриви, м'язовий тонус, рефлекси). Хорошим вважають стан новонародже­ного при оцінці, не нижчій 8 балів, задовільним — не нижче 7, нижчі оцінки свідчать про гіпоксичний стан різного ступеня важкості.

Важливою складовою безпечного розродження є належне знеболювання пологів. На сьогодні не втратила свого практичного значення фізіопсихопрофілактична підготовка вагітних та роділь, запропонована ще в 40-ві роки минулого століття. Але її ефективність в умовах зростаючої ур­банізації та техногенного оточення з закономірними виснаженням та ас-тенізацією нервової системи населення надто низька. Тому в пологах вдають­ся до медикаментозного знеболювання, яке, зі свого боку, небайдуже для плода і новонародженого. Адже ненаркотичні й наркотичні аналгезуючі засо­би вільно минають плаценту і накопичуються в тілі плода. Те саме стосується седативних та нейролептичних препаратів. Отимальним методом знеболю­вання слід вважати регіональну анестезію, а саме її перидуральний (інтрате-кальний) варіант. Для досягнення ефективної аналгезії до епідурального про­стору на рівні сегментів ТЬп-Ьз вводять препарат для місцевої анестезії (най­частіше ксикаїн та його похідні й аналоги) з наступною протягом найближчих хвилин оцінкою виразності знеболювання. Аналгезія триває до 2,5 год, після чого дозу необхідно підвищувати. Загалом аналгетичного ефекту вистачає на А —5 год, за які пологи завершуються. Переваги перидуральної блокади поля­гають у мінімальному (менше 1%) проникненні препарату до материнського кровообігу, відтак до плода, а також у можливості тривалого повільного вве­дення перфузорною або крапельною системою, запобігаючи тахіфілаксії. Ко­рисними у такій анестезії є периферійна вазодилятація та гіпотензивний ефект, сприяння розкриттю шийки матки. До недоліків належить складність виконання, ризик некерованої гіпотензії, особливо на тлі гіповолемічних станів, набуття плодом заднього виду через значну релаксацію м'язів тазовою дна.

З інших методів знеболювання пологів можна побіжно згадати електро-аналгезію, акупунктуру та інгаляційні анестетики, зауваживши малу поши­реність аж до повної відмови від застосування.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	20 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	15% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Групу поділяють на 2 підгрупи по А —5 студентів. Одна з підгруп працює у передпологовій палаті (опитування роділлі, зовнішній огляд, зовнішні дослідження — вимірювання таза, визначення положення, позиції, виду пло­да, передлеглої частини, обчислення передбачуваної маси плода, терміну по­логів, аускультація серцебиття плода, визначення тривалості та частоти пе-реймів). Друга підгрупа письмово розв'язує ситуаційні задачі з наступним обміном завдань між підгрупами. Основні моменти її та III періодів пологів опрацьовують на фантомі під керівництвом викладача.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу, звіт студентів про ви-конння завдань. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення, передпологова палата, пологовий зал, навчальна кімната.

Обладнання: устаткування та інструментарій пологового блоку, демонст­раційні таблиці, слайди, фантоми й муляжі для відпрацювання прийомів об­стеження та допомоги у пологах, первинної обробки новонародженого.

Контрольні запитання та завдання

1. Перелічити періоди пологів, їх розмежування та тривалість.

2. Розповісти про механізм розкриття шийки матки.

3. Назвати об'єктивні ознаки пологової діяльності та її ефективності у І
та II періодах пологів.

4. Назвати головні ознаки переймів і потуг.

5. Як визначити ступінь розкриття шийки матки?

6. Обгрунтувати необхідну частоту вагінальних досліджень у пологах.

7. Яку об'єктивну інформацію необхідно отримати при вагінальному
дослідженні?

8. Дати визначення передчасному, ранньому, своєчасному та запіз-
нілому збіганню навколоплідних вод.

9. Перелічити способи контролю стану плода.

10. Як визначити динаміку просування голівки плода?

11. Обгрунтувати максимально припустиму тривалість II періоду пологів
та стояння голівки в одній площині малого таза.

12. В чому полягає надання акушерської допомоги при народженні плода?

13. Дати визначення III періоду пологів, назвати його тривалість.

14. Перелічити ознаки відшарування плаценти.

 

15. За яким механізмом триває відшарування плаценти від стінки матки?

16. Який механізм гемостазу в III та ранньому післяпологовому періодах?

17. Що таке фізіологічна крововтрата у пологах, які її абсолютні та
відносні допустимі величини?

18. Назвати переваги й недоліки існуючих методів знеболювання пологів.

Завдання для самостійної роботи

1. У передпологовій палаті виконати огляд та зовнішнє дослідження
роділлі з оцінкою пологової діяльності та стану плода.

2. Відпрацювати на фантомі техніку акушерської допомоги у II періоді
пологів. Вказати відповідні моменти біомеханізму пологів.

3. Показати на фантомі прийоми визначення відшарування плаценти.

4. Показати на фантомі прийоми виділення відшарованої плаценти.

5. Показати на фантомі техніку первинної обробки новонародженого.

Ситуаційні задачі (контроль початкового рівня знань)

№1. Під час зовнішнього обстеження роділлі прийомами Леопольда над входом у малий таз визначено округлу рухливу щільну передлеглу частину. Праворуч досяжні пальпації дрібні частини плода. З лівого боку вислуховується його серцевий ритм на тлі гучного шуму пуповини і пла­центи. Товщина передньої черевної стінки помірна, діастаз прямих м'язів живота виразний. Які, за попередніми даними, вид, позиція та передлежа-ння плода?

№2. Під час народження плода в потиличному передлежанні спостерігали наступну послідовність рухів голівки: спочатку з боку промежини про­різалися тім'яні горби, потім з-під лона народилося обличчя, далі голівка оберталася потилицею до правого стегна роділлі. В якому виді, позиції перед­лежанні плода відбулися пологи?

Контроль кінцевого рівня знань

№3. Першороділля 20 років госпіталізована з переймоподібними періодичними болями, що тривають протягом 8 год по 30—40 с через 3—4 хв. Положення плода поздовжнє, ЧСС 1327хв, нижче й лівіше пупка. Сигнальне дослідження: шийка матки згладжена, розкриття до 6 см, плодовий міхур цілий, нижній полюс голівки на 4 см вище Ііп.іііїегзріпаііз. Стрілоподібний шов у пра­вому косому розмірі, мале тім'ячко ліворуч під лоном. Сформувати повний діагноз і скласти план ведення пологів.

№4. Роділля 26 років у повторних пологах скаржиться на збігання навко­лоплідних вод за відсутності пологової діяльності. Голівка плода прилягає до входу малого таза, серцевий ритм правильний, частота в межах 124—14б'/хв. Що необхідно виконати для складання плану ведення пологів?

№5. Першороділля 22 років. Вагітність 40 тижнів. Регулярні перейми протягом 6 год тривалістю 25—30 с, з інтервалом до 5 хв. Положення плоду поздовжнє. Пальпацією визначена округла частина над входом малого таза. Вагінальне дослідження показало розкриття шийки матки до 5 см. Плодовий міхур цілий, під час перейми напинається на передлеглій частині. Поставити діагноз, визначити тактику ведення і прогноз пологів.

№6. Після народження плода протягом 12 хвилин спостерігають відсутність просування пуповини за межі вульварного кільця, пуповина не пульсує, зовнішня кровотеча відсутня, тіло матки кулястої форми незначно випинає на А —6 см вище лона. Стан породіллі задовільний, показники гемо-динаміки в нормальних межах. Що робити в зазначених обставинах?

Завдання для позааудиторноїроботи

1. Вивчити рівень крововтрати в пологах на матеріалі пологового будин­
ку протягом року.

2. Виконати порівняльну оцінку перебігу пологів залежно від терміну
вагітності та маси плода.

3. Порівняти наслідки розродження (обсяг крововтрати, оцінка плода за
шкалою Апгар) залежно від часу збігання навколоплідних вод.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. СтепанківськаГ.К, Михаітенко О.Т. Акушерство. — К: Здоров'я, 2000.

2. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М: Медицина, 1998.

3. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., Бабаев В.А. Зпидуральная анестезин й аналгезия
в акушерстве.— Свердловск, 1990.

4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова АЖ и др. Обезболивание родов. Моск­
ва, 1998.