ВІЛ-інфіковані вагітні, статус яких був встановлений під час пологів.

§ З початком пологів призначають зидовудин 300 мг кожні 3 години + 3ТС 150 мг з початком пологів та кожні 12 годин + невірапін 200 мг одноразово.

§ Продовжити зидовудин 300 мг + 3ТС 150 мг протягом 7 днів після пологів.

§ Подальша тактика АРТ та ведення жінок, у яких ВІЛ-інфекція виявлена під час пологів, буде залежати від кількості CD4, вірусного навантаження та результатів клінічного обстеження, яке необхідно провести через 12 год. після народження, а якщо мати не отримала АРВ-профілактику під час пологів, то якомога раніше після народження.

§ Для недоношених новонароджених доза зидовудину складає 1,5 мг/кг в/в або 2,0 мг/кг всередину.

§ Якщо мати не отримала невірапін або від моменту прийому невірапіну до народження дитини пройшло менше двох годин, одну дозу невірапіну необхідно дати дитині відразу після народження а другу дозу – у віці 72 год.

§ Якщо мати отримала профілактику зидовудином та ламівудином в пологах, новонародженому необхідно дати зидовудин та ламівудин між 8 - 12 год після народження, а якщо мати не отримала АРВ-профілактику під час пологів, то якомога раніше після народження.

§ Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг+ 3ТС 2 мг/кг протягом 4 тижнів + невірапін 2 мг/кг одноразово у перші 48-72 години життя. протягом першого тижня після пологів.

Протипоказання у вагітних для антиретровірусної терапії:

1. ретровіру:

- гранулоцитопенія – рівень нейтрофільних гранулоцитів нижче 0,75 х 10⁹/л;

- виражена анемія у жінки – рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, у дитини – анемія важкого ступеня;

- тромбоцитопенія – вміст тромбоцитів менше 100 х 10⁹/л;

- АлАТ і АсАТ перевищують норму в 2,5 рази;

- креатинін сироватки крові перевищує норму в 1,4 рази.

 

2. Невірапіну (вірамуну):

- пологи до 28 тижнів вагітності;

- вагітна раніше приймала невірапін або препарати ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази;

- гіперчутливість до даного препарату;

- порушення функції печінки, рівень АЛТ перевищує норму більше, ніж в 10 разів;

- неможливість забезпечення ентерального введення.

Ведення пологів

ВІЛ-інфікована вагітна, яка отримувала АРТ (профілактичну або ВААРТ) під час вагітності

1.1. Вірусне навантаження невідоме або >1000 копій/мл у третьому триместрі вагітності

1) Елективний плановий кесарів розтин на 38 тижні вагітності до початку пологів та вилиття навколоплідних вод.

2) Продовжити АРТ під час пологів відповідно до клінічного сценарію.

3) Проводиться шкірний контакт дитини з матір’ю або батьком.

4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до клінічного сценарію.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

1.2. Вірусне навантаження < 1000 копій/мл у третьому триместрі

1) Розродження через природні пологові шляхи відповідно до алгоритму безпечного консервативного розродження.

2) Продовжити АРТ під час пологів відповідно до протоколу.

3) Рекомендується шкірний контакт дитини з матір’ю або батьком.

4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до протоколу.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

1.3. ВІЛ-інфікована жінка, яка не отримувала АРТ під час вагітності або ВІЛ-статус якої був визначений під час пологів:

1) Призначити АРТ відповідно до протоколу.

2) Рекомендується розродження через природні пологові шляхи відповідно до алгоритму безпечного консервативного розродження.

3) У випадку відсутності активної родової діяльності та цілісності плідних оболонок, можна запропонувати кесарів розтин при безводному проміжку до 4 годин.

4) Призначається АРТ новонародженому відповідно до протоколу.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

У випадку коли після надання дотестового консультування на ВІЛ, жінка письмово відмовилась від тестування, необхідно забезпечити безпечне ведення пологів, рекомендувати штучне вигодовування дитини до отримання результату тестування пуповинної крові, надати інформацію де можна пройти тестування на ВІЛ та отримати необхідну допомогу.

1.4. Передчасні пологи до 34 тижнів вагітності

1) За умови цілого навколоплідного міхура, відкритті шийки матки до 4 см, рекомендується токолітична терапія для проведення профілактики респіраторного дистресу плода (дексаметазон 24 мг за схемою).

2) При вилитті навколоплідних вод, безводному проміжку до 4 годин, терміні вагітності більше 28 тижнів – рекомендувати кесарів розтин.

3) При тривалому безводному проміжку (більше 4 годин) призначити антибактеріальну терапію, профілактику РДС плода, розродження через природні пологові шляхи.

4) Продовжити або призначити АРТ вагітній відповідно до клінічного сценарію.

5) Штучне вигодовування новонародженого.

6) Призначити АРТ новонародженому відповідно до клінічного сценарію.

1.5. Передчасні пологи 34-37 тижнів вагітності

1) розродження проводиться згідно наведеного вище алгоритму, як для термінових пологів.

При наявності акушерських показань розродження шляхом операції кесаревого розтину згідно з протоколом МОЗ України проводиться незалежно від вірусного навантаження.

Безпечне ведення пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних

1. Проводити моніторинг перебігу пологів за допомогою партограми.

2. Використовувати вільну позицію роділлі під час пологів.

3. Піхвове дослідження проводити за показаннями, уникати необґрунтованих оглядів.

4. Запобігати тривалому безводному проміжку (більше 4 годин).

5. Не рекомендується рутинне проведення амніотомії, епізіотомії, інвазивного моніторингу.

6. Не рекомендується накладання акушерських щипців, вакуум екстрактора.

7. Запобігати довготривалих пологів.

8. За необхідності призначається окситоцин, простагландіни.

9. При відсутності ознак зовнішніх інфекційних захворювань на шкірі (висипання, герпес, абсцеси, флегмони, тощо) рекомендується шкірний контакт матері та дитини.

10. Продовжити або призначити антиретрвірусну терапію відповідно клінічного сценарію для матері та дитини.

11. Надати інформацію неонатологу про:

- ВІЛ-статус матері;

- клінічну та імунологічну стадію ії хвороби;

- останніх даних вірусологічного тестування;

- фактори які посилювали ризик передачі ВІЛ до дитини під час вагітності та операції або пологів;

- АРВ медикаменти, які жінка отримала чи продовжує отримувати.

Методика гемостатичного кесаревого розтину

Антиретровірусні препарати приймають за 4 години до розродження відповідно до клінічного сценарію. Розродження шляхом планового (елективного) кесаревого розтину з метою зниження вертикальної передачі ВІЛ рекомендується проводити на 37 - 38 тижнях вагітності без амніоцентезу за методикою М.Песарезі, при якому повністю виключається контакт дитини з материнською кров’ю, оскільки розтин на матці прошивається гемостатичним швом до народження плода. При розродженні шляхом гемостатичного кесаревого розтину разом із комбінованою АРТ, частота перинатальної трансмісії складає менше 2%.

Порядок проведення операції:

2) Використовується звичайний хірургічний набір та 4 зігнутих судинних зажими.

3) Розтин черевної порожнини - нижньо-серединний для зменшення крововтрати.

4) На матковому сегменті проводиться невеликий розтин для того, щоб обережно відділити навколоплідний міхур та розташувати два зігнутих зажими на відстані 2 см один від одного (зігнутою стороною доверху). Після чого розтин матки проводиться ножицями обережно. Додатково накладаються ще 2 зажими. На розтин накладається безперервний шов окремо на верхній та нижній краї розтину. Лігатури фіксуються за допомогою зажимів Кохера. Утворюється безкровне операційне поле з цілим навколоплідним міхуром.

5) Хірургічна бригада змінює рукавички. Обережно розсікається навколоплідний міхур, проводиться відсмоктування навколоплідних вод та звичайним способом вилучається чиста дитина, яка передається лікарю-неонатологу.

6) Зажими Кохера з лігатурами піднімаються доверху, шви накладають починаючи з кутів рани. Розтин зашивається безперервним швом. Черевна порожнина зашивається звичайним способом.

7) Антибіотикопрофілактика проводиться відповідно до рекомендованого протоколу.