Топография лёгких и дыхательных путей

 

Лёгкие – парные органы дыхательной системы, занимающие большую часть груди и заполняющие плевральные полости.

Выделяют: верхушку лёгкого, выступающую на 3-4 см над ключицей; диафрагмальную поверхность (основание лёгкого); рёберную поверхность, обращенную к рёбрам и хрящам; медиальную поверхность (обращена к средостению).

Границы: верхняя – на 2-3 см. выше края ключицы.

Нижняя (правое легкое): по верхнему краю VI-VII-VIII ребра спереди и XI ребру и остистому отростку XI грудного позвонка сзади. Нижняя (левое легкое) на поперечник пальца ниже правого.

 

Доли и сегменты лёгкого. В правом легком имеется 3 доли (верхняя, средняя и нижняя), разделенные горизонтальной щелью. Доли правого лёгкого подразделяются на десять бронхолёгочных сегментов (бронхолёгочный сегмент – участок разветвления сегментарного бронха и ветви легочного сосуда).

Сегменты правого лёгкого: верхняя доля – верхушечный, задний, передний; средняя доля - наружный, внутренний; нижняя доля – верхушечный, внутренний базальный, передний базальный, наружный базальный и задний базальный.

Левое лёгкое имеет лишь верхнюю и нижнюю доли и, соответственно, 9 бронхолёгочных сегментов.

Сегменты левого лёгкого: верхняя доля – верхушечно-задний, передний, верхний и нижний язычковый; нижняя доля: верхушечный, передний базальный, наружный базальный и задний базальный.

Ворота лёгких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на медиальной поверхности лёгкого выше её середины. Скелетотопия: V-VIII позвонки сзади и II-IV ребра спереди. Через ворота лёгких проходят бронхи, артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные сплетения.

Корень лёгкого составляют: главный бронх, лёгочная артерия, две лёгочные вены (верхняя и нижняя), бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.

 

Синтопия корней легких:

Спереди: верхняя полая вена, правое предсердие; сзади: непарная вена; пищевод и ветви блуждающего нерва; сверху – дуга аорты; справа – главный бронх (ниже ветви ЛА); слева – ЛА, ниже – главный бронх; снизу – верхняя и нижняя легочные вены.

Элементы корня легкого в горизонтальной плоскости:

- кпереди – легочные вены;

- позади них – ветви ЛА;

- наиболее кзади – главный бронх и его разветвления (окружены ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола). Правый главный бронх: верхний долевой, промежуточный и нижнедолевой. Левый: верхний и нижний долевые.

Элементы корня легкого во фронтальной плоскости:

Слева выше всего расположена левая лёгочная артерия, ниже – левый бронх, ещё ниже – лёгочные вены (А.Б.В.)

Справа, сверху вниз, залегают правый главный бронх, правая лёгочная артерия, лёгочные вены (Б.А.В.)

 

Кровоснабжение лёгких.

Осуществляется лёгочными и бронхиальными сосудами. Легочные артерии питают альвеолы, а бронхиальные – строму лёгких и бронхов.

Лёгочный ствол, выйдя из правого желудочка образует бифуркацию и делится на правую и левую легочные артерии. По этим сосудам венозная кровь поступает из правого желудочка в лёгкое. Отток артериальной крови из капиллярной сети лёгкого происходит по лёгочным венам.

Снабжение артериальной кровью лёгочной ткани и бронхов происходит из 2-4 бронхиальных артерий, отходящих от переднебоковой поверхности грудной аорты. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий и системой лёгочных вен имеются анастомозы.

Венозный отток от лёгочной ткани происходит в лёгочные и бронхиальные вены. Последние у корня лёгкого соединяются в общий ствол, впадающий в непарную (полунепарную) и межрёберные вены.

Иннервируют лёгкие ветви симпатического нерва (из II-IV шейных и I –V грудных узлов) и блуждающего нерва, образующие легочные сплетения в переднем и заднем отделах лёгких.

Лимфатические сосуды лёгких представлены поверхностными (под висцеральной плеврой) и глубокими (от альвеол по ветвям лёгочных вен) сосудами. Далее формируются бронхиальные и бронхолёгочные лимфатические узлы, трахеобронхиальные лимфатические узлы, правые и левые трахеальные лимфатические узлы, откуда лимфа, покидая грудную полость, изливается в надключичные лимфатические узлы.

Особенности строения лёгких и дыхательных путей у детей

У новорожденных лёгкие имеют чётко выраженную конусовидную форму, их края далеко отстоят от границ плевры и почти не перекрывают сердца. Паренхима лёгких в этом периоде недоразвита, в кортикальном слое выделяются крупные бронхиальные ветви. Корень лёгкого у детей первого года жизни в длину до 3 см, а к 15 годам – уже до 5 см.

У детей верхнее положение в корне лёгкого занимает главный бронх, ниже него артерия, а ещё ниже – лёгочные вены. В левом лёгком выше других образований лежит лёгочная артерия, затем верхняя лёгочная вена и левый главный бронх.

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение – комплекс органов и сосудисто-нервных образований, ограниченных медиастинальной плеврой и листками внутригрудной фасции, телами грудных позвонков, задней поверхностью грудины и диафрагмой. Сверху средостение переходит в фасциально-клетчаточные пространства переднего отдела шеи.

Принято различать переднее и заднее средостение. Переднее средостение разделяют на верхний отдел (от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи), содержащее вилочковую железу, крупные сосуды и нервы.

Заднее средостение содержит пищевод, блуждающие нервы, симпатический ствол и внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены, грудной проток, грудную часть нисходящей аорты. В нижнем средостении выделяют переднее (между грудиной и перикардом), среднее(в нем находятся перикард и сердце) и заднее (между перикардом и позвоночником).

 

Переднее средостение

Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены.

 

Вилочковая железа

Расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. У детей железа имеет розовую окраску, у взрослых подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску.

Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы. Сочетание гиперфункции увеличенной железы и лимфоузлов с гипоплазией надпочечников у детей носит название тимико-лимфатический статус.

Топография перикарда

Перикард – прочный мешок, содержащий сердце, восходящую часть аорты, лёгочный ствол до места её деления, устья полых и лёгочных вен.

 

Синтопия -спереди – грудина, ребра и внутригрудная фасция;

- сзади – рыхлая клетчатка, пищевод и аорта;

- сверху – вилочковая железа;

- снизу – диафрагма и НПВ (впадает в ПП).

- с боков – листки медиастинальной плевры и диафрагмальный нерв.

Перикард состоит из наружного или фиброзного перикарда и внутреннего или серозного. Последний имеет две пластинки: пристеночную (изнутри выстилает фиброзный перикард) и висцеральную (покрывает сердце – эпикард).

Эпикард покрывает почти всю поверхность сердца, кроме мест перехода висцерального листка перикарда (эпикарда) в париетальный листок. На местах перехода одного серозного листка перикарда в другой образуется ряд карманов, называемых пазухами или синусами перикарда.

Синусы перикарда

Поперечная пазуха - окружает начальные отделы дуги аорты, легочный ствол и предсердия.

Косая пазуха (синус) перикарда – покрывает легочные вены, НПВ.

Передненижняя пазуха (место пункции при скоплении жидкости) - прилежит к передней грудной стенке и диафрагме.

Различают следующие части перикарда: грудино-рёберную, правую и левую медиастинальные, позвоночную и диафрагмальную.

Кровоснабжение перикарда обеспечивают ветви внутренней грудной артерии и грудной аорты. Венозный отток по диафрагмальным и перикардиальным венам в плечеголовную и верхнюю полую вену. Иннервация: ветви блуждающего и диафрагмального нервов, симпатические ветви сердечных сплетений. Лимфоотток – в грудинные и передние средостенные лимфоузлы.

Топография сердца

Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в полости перикарда. Две трети сердца расположено слева от срединной линии, одна треть – справа.

Положение сердца: позади нижней половины грудины в треугольном пространстве (треугольник безопасности Войнич-Сяновского) от II до VI ребра. При ранении сердца в границах треугольника безопасности пневмоторакс не возникает. При ранении сердца спереди наружных отделов может быть повреждена и паренхима лёгкого.

Сзади к сердцу прилежат пищевод с блуждающими нервами, грудная часть аорты, непарная и парная вены и грудной проток. С боков – лёгкие, сверху – крупные сосуды и вилочковая железа, внизу – сухожильный центр диафрагмы.

Артерии сердца

Внеорганные: - правая венечная артерия (имеет две ветви: правую краевую и заднюю) – отходит от восходящей части аорты, кровоснабжает правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенки правого желудочка, МПП и часть МЖП;

- левая венечная - от луковицы восходящей аорты (имеет две ветви: переднюю и огибающую) – кровоснабжает левое предсердие, большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки ПЖ, часть МЖП.

Внутриорганные (с анастомозами): артерии предсердия, сердечных ушек, перегородок, желудочков и сосочковых мышц.

Вены сердца

Внеорганные вены:

- передние (передняя стенка ПЖ);

- средняя вена (от задних стенок ЛЖ, ПЖ и МЖП);

- задняя вена (задняя стенка ЛЖ), большая вена (с верхушки сердца).

Венечный синус сердца - на задней поверхности – впадает в ПП.

Запретные зоны сердца: передняя и задняя межжелудочковые борозды, венечная борозда, начало дуги аорты и ЛА, верхушка сердца.

Клапаны сердца

Двустворчатый (митральный) – между ЛП и ЛЖ.

Трехстворчатый (трикуспидальный) – между ПП и ПЖ.

Состоят: из собственно клапана, сухожильных струн и папиллярных мышц.

Аортальный клапан

• расположен в фиброзном кольце, соединенном с перепончатой частью МЖП;
• имеет 3 полулунные заслонки, прикрепляющиеся к нижним краям 3 синусов аорты;
• из правого синуса начинается правая венечная артерия, из левого синуса – левая;
• безвенечный синус расположен экстракардиально, контактируя с полостью поперечного синуса перикарда.

Легочный клапан

• расположен в фиброзном кольце впереди от артериального клапана;
• имеет 3 синуса легочного ствола и 3 полулунные заслонки;
• диаметр легочного ствола 2,5 – 3 см.

 

Иннервация сердца

Ветви блуждающих нервов, ветви симпатических стволов, диафрагмаль-ный и подъязычный нервы.

 

Проводящая система

Синусный узел (лежит в стенке правого предсердия). При нарушении: наджелудочковые аритмии различных типов.

Атриовентрикулярный узел (Ашофа-Товара) - в стенке ПП и через МЖП к ПЖ и ЛЖ.

Топография и патология верхней полой вены (ВПВ)

ВПВ образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен (образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен). ВПВ проходит вдоль правого края грудины и на уровне III ребра впадает в правое предсердие.

 

Патология ВПВ:

• сдавление ВПВ опухолью легкого, тимомой, гематомой приводит к нарушению оттока – синдром ВПВ;
• при перикардите – сдавление ВПВ и набухание яремных вен при вдохе (симптом Куссмауля);
• нарушение оттока по внутренней яремной вене - отек и цианоз шеи и лица; по подключичной вене - отек и цианоз верхней конечности;
• затруднение оттока по непарной вене – кровотечение из варикозных вен пищевода.

Нижняя полая вена (НПВ) прободает диафрагму и проникает в полость перикарда и впадает в нижний отдел правого предсердия.

Четыре лёгочные вены выходят по две из ворот каждого лёгкого к левому предсердию.

АОРТА

Восходящая часть аорты (длина 5-6 см., в перикардиальном мешке) – на уровне III межреберья. Впереди – легочный ствол и правое ушко, сзади – правая ветвь ЛА и правый главный бронх.

Дуга аорты – уровень II грудино-реберного сустава до тела IV грудного позвонка. Сзади – трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Сверху – левая плечеголовная вена. Снизу – бифуркация легочного ствола и левый главный бронх. Спереди – левый блуждающий нерв.

Грудная часть – от IV до X-XII грудных позвонков. Спереди: корень левого легкого. Слева и сзади – v. hemiazygos, справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вены - (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы).

Трахея и главные бронхи

Синтопия: спереди - на уровне I ребра левая плечеголовная вена; снизу – дуга аорты, ветви блуждающего нерва и симпатический ствол; позади – пищевод; справа – ВПВ и дуга непарной вены; слева – левая общая сонная и левая подключичная артерии, левый гортанный нерв. Бифуркация трахеи располагается на уровне IV–VI грудных позвонков.

Заднее средостение

Грудная часть пищевода

Начинается на уровне II грудного позвонка до VIII–X грудных позвонков на уровне диафрагмы.

Синтопия:

Верхняя треть (шейный отдел – 5-8 см, уровень TII-TIII) спереди закрыта трахеей, соединяясь с ней соединительнотканными перемычками.

Средняя треть (грудной отдел – 15 – 18 см, TIV-VI) - спереди дуга аорты, бифуркация трахеи и левый главный бронх.

Нижняя треть (брюшной отдел – 1-3 см.,TVII-TX) – параллельно аорте, у диафрагмы пищевод изгибается влево.

Сужения: верхнее на уровне 6 шейного позвонка; среднее – на уровне бифуркации трахеи; нижнее – при переходе через диафрагму.

Кровоснабжение: ветви бронхиальных и задних межреберных артерий, нижняя треть – левой желудочной артерии.

Венозный отток – через непарную и полунепарные вены в ВПВ и частично в воротную вену.

Иннервация: ветвями блуждающего нерва и симпатическим стволом.

Грудная часть аорты

Начинается от IV грудного позвонка и идет до X-XII гр.позвонков.

Синтопия: спереди корень левого легкого.

Слева и сзади – v. hemiazygos.

Справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вена (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы).

Диафрагмальный нерв отходит от шейного сплетения и через верхнюю апертуру проникает в грудную полость.

 

Блуждающий нерв:

Левый проникает в полость груди позади левой плече-головной вены и пересекает дугу аорты в промежутке между общей сонной и подключичной артериями. На уровне нижнего края аорты отдаёт левый возвратный гортанный нерв.

Правый – проходит в грудную клетку позади правой плечеголовной вены спереди от подключичной артерии и отдает правый возвратный гортанный нерв.

Симпатический ствол – парное образование сбоку от позвоночника, соответствующее уровню головок рёбер. Состоит из узлов симпатического ствола, связанных межузловыми ветвями: большой, малый и низшие внутренностные нервы, грудные сердечные нервы, а также тонкие пищеводные и лёгочные ветви.