Неотложная помощь при открытом пневмотораксе

Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки; вагосимпатическая блокада.

При оперативном лечении ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом выполняется первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости. Следует превратить открытый пневмоторакс в закрытый, т.е. герметично ушить рану двухрядным швом, в плевральную полость вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

Другими способами вмешательства являются:

- наложение плевромышечных швов, наложение интеркостальных швов (полиспасный шов), поднадкостничная резекция ребра.

- применение пластических способов: пластика мышечным лоскутом на ножке, диафрагмой, краем легкого, заплатой из синтетического материала.

Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе

- удаление избытка воздуха из плевральной полости.

пункций иглой Дюфо во втором межреберье с резиновым клапаном (дренаж по Н.Н.Петрову), или дренирование сзади в 7 – 8 межреберье с последующей активной аспирацией.

 

Дренирование полости плевры – наложение межрёберного дренажа по Бюлау или активная аспирация.

Показания: гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс.

Оперативный прием: разрез кожи (1 см) в 7-м межреберье по задней подмышечной линии, вводят троакар, удаляют стилет, проводят дренаж (трубку из латекса или силикона), подсоединяют систему для активной аспирации.

При закрытом пневмотораксе производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух рёбер, а затем герметизацию легкого при нарушении его целостности. После наложения швов на ткань лёгкого с захватом висцеральной плевры накладывают шов раны с захватом пристеночной плевры.

Оперативные доступы к органам груди

1. Внеплевральные (без вскрытия плевральной полости);

2. Чресплевральные доступы:

а) продольные;

б) поперечные;

в) комбинированные;

3. Переднебоковые, боковые, заднебоковые;

4. Доступы: по межреберьям, с пересечением ребер, грудины, сочетанные.

Переднебоковая (типичная) торакотомия

• Положение: на спине или здоровом боку.
• Переднебоковой доступ через 4 (5 – 6) межреберье.
• Разрез по верхнему краю нижележащего ребра, не доходя до грудины 2 см. до задней подмышечной линии.

 

Боковая торакотомия (операции на всех органах грудной полости)

• Положение: на здоровом боку.
• Разрез через 5-6 межреберья от околопозвоночной до среднеключичной линии.

 

Заднебоковая торакотомия (операции на задних отделах лёгкого)

• Положение: на животе или полубоковое (на здоровом боку);
• Разрез на уровне 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки (VIII-IX рёбра), затем до передней подмышечной линии;

 

Продольная стернотомия (доступ к органам переднего средостения)

* Положение: на спине;

* Разрез по средней линии на 2 см. выше рукоятки и на 3 см ниже мечевидного отростка

* Продольное рассечение стернотомом;

Соединение краев – леской или скобочными швами.

Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ (доступ ко всем отделам сердца и крупным сосудам)

*Положение: на спине.

*Разрез: двусторонняя торакотомия через 4-6 межреберье справа, с поперечным пересечением грудины по соответствующему межреберью.

 

В настоящее время широко используются видеоторакоскопические способы вмешательств на органах грудной полости.

При диагностической торакоскопии торакоскоп проводится (через троакар) в плевральную полость через третье-четвёртое межреберья справа по задней подмышечной линии.

С целью выполнения эндовидеохирургических вмешательств на органах груди устанавливаются несколько торакопортов диаметром от 5 до 10 мм. Возможно комбинированное использования «открытого» и видеоэндоскопического методов (видеоподдержка или видеоассистированные операции).

 

Торакопластика – иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания участка соединения париетальной и висцеральной плевры после ликвидации сдавления лёгкого и его остаточных полостей.

Показанием к торакопластике является хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью и каверны верхних долей лёгкого.

Различают интраплевральную (по Шеде и лестничную торакопластику), а также экстраплевральную торакопластику. В настоящее время применяется лестничная торакопластика по Линбергу: после полной или частичной резекции нескольких рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы без рассечения пристеночной плевры.

Экстраплевральная торакопластика (тотальная и селективная) – удаление одиннадцати или трёх рёбер.

Операции на лёгких

Показания: ранения лёгкого, злокачественные опухоли, бронхоэктатичес-кая болезнь, туберкулёз и т.д.

Техника ушивания ран легкого

Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV-V межреберьям.

Операции: - при колоторезаных ранениях – узловые швы;

- при линейных ранениях более 1 см. – шов Тигеля;

- раны бронхов – сшивают атравматическими иглами (нить капрон, супромид, хромированный кетгут);

- при огнестрельной ране – в зависимости от степени разрушения ткани лёгкого: клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия.

Резекционные вмешательства на легких

1. Клиновидная резекция легкого выполняется при поражении небольшого объёма лёгочной ткани. После наложения сходящихся под углом зажимов иссекается повреждённая часть лёгкого с наложением обвивного непрерывного шва.

2. Резекция сегмента легкого (сегментэктомия).

Показания: туберкулёзная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты (доступ: переднебоковая и заднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях).

3. Удаление доли легкого (лобэктомия).

Показания:хронические абсцессы, бронхоэктазы, туберкулёзные каверны, опухоли.

4. Удаление легкого (пневмонэктомия).

Показания:злокачественные опухоли, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь (доступ – переднебоковой или заднебоковой межрёберный).

5. Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).

 

Ошибки и опасности операций на легких

· в 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия;

· при атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого;

· при атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна;

· при смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента;

· впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов.

 

Операции на сердце и крупных сосудах

Внеплевральный доступ применяют при перикардитах, операциях на сердце со вскрытием его полостей. Доступ обеспечивается продольным рассечением грудины на всём протяжении (по Мильтону) и Т-образным разрезом (по Лефору).

Чресплевральный доступ к органам средостения проводят используя переднебоковой разрез (2-3-4 межреберья) от грудины до подмышечной линии.
Минимально инвазивный доступ к сердцу: с использованием видеоторакоскопической техники и для «открытых» операций на сердце.

Доступ Доти: разрез до 10 см по срединной линии над грудиной от 3 межреберья книзу. Грудину рассекают Т-образно - перпендикулярно в границах 3-го межреберья и вертикально через мечевидный отросток.

Метод Касегава: поперечная стернотомия во втором межреберье справа до середины основания мечевидного отростка в виде «открытой двери».

 

Способы пункции перикарда

Показания: с диагностичсекой и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах:

1. По Марфану – под мечевидным отростком.
2. По Ларрею – под VII межреберным хрящом у мечевидного отростка.
3. По Пирогову-Делорму - через IV межреберье слева у грудины.
4. По Куршману – слева по среднеключичной линии в V-VI межребеье.