Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

 

 

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора В.В.Алипова

 

 

Содержание разделов дисциплины

Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

Границы, внешние ори ентиры груди. Индивидуальные и возрастные различия формы груди и внутренних органов. Понятия груди: грудная стенка, грудная полость, плевральная полость, средостение.

Топографическая анатомия груди

Грудная стенка: границы, деление на области. Проекция плевры, лёгких, вилочковой железы, сердца, аорты, лёгочного ствола, верхней полой вены, пищевода на поверхность кожи грудной клетки. Слои областей и их характеристика. Сосудисто-нервные пучки; клетчаточные пространства; межрёберные промежутки.

Молочная железа. Диафрагма.

Хирургическая анатомия врождённых пороков грудной стенки: воронкообразная и килевидная грудная стенка; молочной железы: амастия, полимастия, гинекомастия; диафрагмы: грыжи диафрагмального отверстия, релаксация и аплазия диафрагмы.

Грудная полость. Плевральные полости, межплевральные поля, плевральные синусы. Лёгкие: доли, сегменты; ворота и корень лёгкого. Особенности строения плевры, плевральных полостей и лёгких у детей.

Средостение. Границы, отделы: переднее и заднее; верхнее и нижнее (переднее, среднее и заднее).

Переднее средостение: вилочковая железа; сердце с перикардом; восходящая и дуга аорты с её ветвями; верхняя и нижняя полая вены; диафрагмальные и блуждающие нервы; трахея и бронхи.

Заднее средостение. Пищевод, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, грудной проток, блуждающие нервы, симпатические стволы, большой и малый внутренностные нервы; трахея и бронхи.

Клетчаточные пространства средостения и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей. Париетальные и висцеральные лимфатические узлы.

Хирургическая анатомия врожденных пороков сердца и сосудов: открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз лёгочной артерии, тетрада Фалло. Врождённые пороки пищевода: свищи и атрезии пищевода.

Оперативная хирургия груди

Анатомо-физиологическое обоснование операций на груди. Хирургический инструментарий и аппаратура.

Операции на молочной железе при доброкачественных и злокачественных заболеваниях. Понятие о пластических и эстетических операциях на молочных железах. Разрезы при абсцессе молочной железы и мастите новорождённого.

Пункция плевральной полости. Виды торакотомий. Операции при проникающих ранениях груди и клапанном пневмотораксе. Понятие о торакопластике, оперативном лечении острой и хронической эмпиемы плевры.

Операции на лёгких: доступы к лёгким, пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия.

Операции на сердце и перикарде. Доступы к сердцу и перикарду. Пункция перикарда. Перикардэктомия по В.М.Минцу. Операции при ранениях сердца. Понятие об операциях при врождённых и приобретённых пороках сердца и сосудов: при открытом артериальном протоке, коарктации аорты, ДМПП и ДМЖП, стенозе и недостаточности митрального клапана, ишемической болезни сердца. Понятие об экстракорпоральном кровообращении, пересадке сердца.

Операции на пищеводе. Удаление инородных тел из пищевода, бужирование пищевода. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Понятие о хирургическом лечении атрезий и свищей грудного отдела пищевода у детей.

Разрезы для вскрытия гнойных медиастинитов.

Формы груди

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов груди. Индивидуальные особенности формы груди, направление рёбер, ширину межрёберных промежутков следует учитывать при обследовании пациента и выборе способа оперативного лечения.

При короткой и широкой грудной клетке положение рёбер близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика. Таким образом, широкая и короткая грудь - это широкие межреберные промежутки и грудина, при этом эпигастральный угол (ЭУ) более 100 градусов, имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает за пределы среднеключичной линии.

При узкой и длинной грудной клетке узкие межреберные промежутки, рёбра наклонены кпереди, межрёберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, ЭУ менее 100 градусов.

У женщин грудная клетка в нижнем отделе уже и короче, чем у мужчин.

У грудных детей переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным, имеется горизонтальное направление рёбер, грудная клетка короткая, диаметр нижней апертуры больших размеров, соответственно размерам печени.

При врожденных дефектах грудная клетка может иметь специфическую форму – плоскую, воронкообразную и килевидную, а при эмфиземе лёгких - бочкообразную.

 

Слои грудной стенки

1. Поверхностный слой (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и молочная железа).

2. Средний слой (мышечно-фасциальные образования плечевого пояса и брюшного пресса).

3. Глубокий слой (грудная клетка с ее мышечно-фасциальными образованиями).

Средний слой грудной стенки

Собственная фасция ниже реберной дуги продолжается в фасцию передней брюшной стенки (передняя зубчатая мышца m.serratus ant. в наружную косую живота);

Медиальный участок области занимает фиксированная к трем последним ребрам прямая мышца живота и два слоя рыхлой клетчатки.

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки: из межрёберных (кожные ветви).

Глубокие нервы (мышечные ветви межрёберных нервов) иннервируют межрёберные мышцы; соединительная и брюшная ветви; длинный грудной нерв, передние грудные нервы.

Молочная железа

(glandula mammaria)

Cкелетотопия: между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III – VI (VII) ребер. Имеет альвеолярно-трубчатое строение (15 – 20 долек).

Фасциально-клетчаточные пространства:

а) подкожно-жировая клетчатка (передний листок фасциальной капсулы связан с кожей соединительнотканными волокнами) - здесь локализуется антемаммарный мастит;

б) молочная железа (между листками фасции) - локализуется интрамаммарный мастит;

в) ретромаммарная клетчатка (под глубоким листком фасциальной капсулы железы) - локализуется ретромаммарный мастит.

Квадранты молочной железы:

· верхний;

· нижний;

· внутренний;

· наружный.

Мужская молочная железа состоит из соединительной ткани и железистых элементов, при воспалительных изменениях которых развивается гинекомастия. Нередки случаи возникновения добавочных молочных желез (полимастия) или отсутствие как таковой ткани железы (амастия).

Диафрагма

Диафрагма – мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом. Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу внутрибрюшной фасцией и пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.

Отделы диафрагмы: сухожильный центр, мышечная часть (грудинная, рёберная и поясничная). Между мышечными частями диафрагмы различается грудино-рёберный треугольник, через который проходят верхние надчревные артерия и вена.

В пределах диафрагмы находится несколько отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками (правая ножка диафрагмы) и, в связи с особенностями его строения, связано с образованием грыж в этой области (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

К аномалиям развития диафрагмы относят аплазию (недоразвитие) или агенезию (полное отсутствие диафрагмы).

При нарушении развития на этапе первичной диафрагмы формируется её дефект с образованием ложных грыж, а при нарушении развития на этапе вторичной диафрагмы – слабые места с образованием истинных грыж.

Возможна релаксация или «физиологическая гипертрофия» диафрагмы при недостаточном развитии межрёберных мышц.

 

Кровоснабжение. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, верхние диафрагмальные артерии, перикардодиафрагмальная артерия, а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий.

Венозный отток в нижнюю полую вену, внутреннюю грудную, непарную и полунепарную вены.

Иннервация. Диафрагмальный нерв (от шейного сплетения) и ветви 6 нижних межрёберных нервов.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Полость груди – пространство, ограниченное внутригрудной фасцией, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки и верхнюю поверхность диафрагмы. В полости груди расположены две плевральные полости, между которыми располагается средостение.

 

Содержимое грудной полости

· полость перикарда;

· две полости плевры;

· полость средостения.

Границы париетальной плевры

Передняя и задняя - по контуру перехода реберной плевры в медиастинальную.

Нижняя – по переходу реберной плевры в диафрагмальную.

В связи с расположением сердца правая и левая границы плевры не симметричны, что учитывается при выполнении внеплеврального паравертебрального доступа.

Медиастинальная плевра

Расположена в сагиттальной плоскости от грудины спереди до боковой поверхности позвоночника сзади, с каждой стороны покрывает органы средостения. Спереди и сзади она переходит в рёберную, а снизу – в диафрагмальную плевру.

Купол плевры

Участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки и фиксированный реберно-плевральной и позвоночно-плевральной связками:

- латерально и сверху – прилежит к лесничным мышцам;

- медиально и сзади – трахее и пищеводу;

- спереди - к подключичным артерии и вене;

- сверху – к плечевому сплетению.

Плевральные синусы

1. Реберно-диафрагмальный (самый нижний отдел плевральной полости - место скопления жидкости, куда легкое не проникает).

2. Реберно-медиастенальный: а) передний левый обычно проецируется вблизи левого края грудины; б) передний правый располагается вблизи средней линии слева.

3. Диафрагмально-медиастенальный – целиком выполняется легким при вдохе.

При ряде заболеваний, а также проникающих и непроникающих ранениях груди возможно развитие ургентных состояний, связанных со скоплением воздуха или крови в плевральной полости.

 

Пневмоторакс: (скопление воздуха в плевральной полости).

По механизму поступления воздуха в плевральную полость различают:

- наружный пневмоторакс (воздух поступает через дефект грудной стенки);

- внутренний (воздух проникает через трахею или крупный бронх);

По характеру сообщения плевральной полости с атмосферой различают п невмоторакс:

- открытый – имеется сообщение между плевральной полостьюи атмосферой;

- закрытый – сообщения с атмосферой не имеется;

- клапанный – воздух поступает при вдохе, а при выдохе «клапан» из мягких тканей препятствует выходу воздуха, что приводит к плевропульмональному шоку.

Гидроторакс ( скопление жидкости в плевральной полости):

- м алый – скопление в пределах реберно-диафрагмального синуса;

- средний – до уровня IV ребра спереди;

- тотальный (большой) – от диафрагмы до купола плевры.

 

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение – комплекс органов и сосудисто-нервных образований, ограниченных медиастинальной плеврой и листками внутригрудной фасции, телами грудных позвонков, задней поверхностью грудины и диафрагмой. Сверху средостение переходит в фасциально-клетчаточные пространства переднего отдела шеи.

Принято различать переднее и заднее средостение. Переднее средостение разделяют на верхний отдел (от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи), содержащее вилочковую железу, крупные сосуды и нервы.

Заднее средостение содержит пищевод, блуждающие нервы, симпатический ствол и внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены, грудной проток, грудную часть нисходящей аорты. В нижнем средостении выделяют переднее (между грудиной и перикардом), среднее(в нем находятся перикард и сердце) и заднее (между перикардом и позвоночником).

 

Переднее средостение

Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены.

 

Вилочковая железа

Расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. У детей железа имеет розовую окраску, у взрослых подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску.

Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы. Сочетание гиперфункции увеличенной железы и лимфоузлов с гипоплазией надпочечников у детей носит название тимико-лимфатический статус.

Топография перикарда

Перикард – прочный мешок, содержащий сердце, восходящую часть аорты, лёгочный ствол до места её деления, устья полых и лёгочных вен.

 

Синтопия -спереди – грудина, ребра и внутригрудная фасция;

- сзади – рыхлая клетчатка, пищевод и аорта;

- сверху – вилочковая железа;

- снизу – диафрагма и НПВ (впадает в ПП).

- с боков – листки медиастинальной плевры и диафрагмальный нерв.

Перикард состоит из наружного или фиброзного перикарда и внутреннего или серозного. Последний имеет две пластинки: пристеночную (изнутри выстилает фиброзный перикард) и висцеральную (покрывает сердце – эпикард).

Эпикард покрывает почти всю поверхность сердца, кроме мест перехода висцерального листка перикарда (эпикарда) в париетальный листок. На местах перехода одного серозного листка перикарда в другой образуется ряд карманов, называемых пазухами или синусами перикарда.

Синусы перикарда

Поперечная пазуха - окружает начальные отделы дуги аорты, легочный ствол и предсердия.

Косая пазуха (синус) перикарда – покрывает легочные вены, НПВ.

Передненижняя пазуха (место пункции при скоплении жидкости) - прилежит к передней грудной стенке и диафрагме.

Различают следующие части перикарда: грудино-рёберную, правую и левую медиастинальные, позвоночную и диафрагмальную.

Кровоснабжение перикарда обеспечивают ветви внутренней грудной артерии и грудной аорты. Венозный отток по диафрагмальным и перикардиальным венам в плечеголовную и верхнюю полую вену. Иннервация: ветви блуждающего и диафрагмального нервов, симпатические ветви сердечных сплетений. Лимфоотток – в грудинные и передние средостенные лимфоузлы.

Топография сердца

Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в полости перикарда. Две трети сердца расположено слева от срединной линии, одна треть – справа.

Положение сердца: позади нижней половины грудины в треугольном пространстве (треугольник безопасности Войнич-Сяновского) от II до VI ребра. При ранении сердца в границах треугольника безопасности пневмоторакс не возникает. При ранении сердца спереди наружных отделов может быть повреждена и паренхима лёгкого.

Сзади к сердцу прилежат пищевод с блуждающими нервами, грудная часть аорты, непарная и парная вены и грудной проток. С боков – лёгкие, сверху – крупные сосуды и вилочковая железа, внизу – сухожильный центр диафрагмы.

Артерии сердца

Внеорганные: - правая венечная артерия (имеет две ветви: правую краевую и заднюю) – отходит от восходящей части аорты, кровоснабжает правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенки правого желудочка, МПП и часть МЖП;

- левая венечная - от луковицы восходящей аорты (имеет две ветви: переднюю и огибающую) – кровоснабжает левое предсердие, большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки ПЖ, часть МЖП.

Внутриорганные (с анастомозами): артерии предсердия, сердечных ушек, перегородок, желудочков и сосочковых мышц.

Вены сердца

Внеорганные вены:

- передние (передняя стенка ПЖ);

- средняя вена (от задних стенок ЛЖ, ПЖ и МЖП);

- задняя вена (задняя стенка ЛЖ), большая вена (с верхушки сердца).

Венечный синус сердца - на задней поверхности – впадает в ПП.

Запретные зоны сердца: передняя и задняя межжелудочковые борозды, венечная борозда, начало дуги аорты и ЛА, верхушка сердца.

Клапаны сердца

Двустворчатый (митральный) – между ЛП и ЛЖ.

Трехстворчатый (трикуспидальный) – между ПП и ПЖ.

Состоят: из собственно клапана, сухожильных струн и папиллярных мышц.

Аортальный клапан

• расположен в фиброзном кольце, соединенном с перепончатой частью МЖП;
• имеет 3 полулунные заслонки, прикрепляющиеся к нижним краям 3 синусов аорты;
• из правого синуса начинается правая венечная артерия, из левого синуса – левая;
• безвенечный синус расположен экстракардиально, контактируя с полостью поперечного синуса перикарда.

Легочный клапан

• расположен в фиброзном кольце впереди от артериального клапана;
• имеет 3 синуса легочного ствола и 3 полулунные заслонки;
• диаметр легочного ствола 2,5 – 3 см.

 

Иннервация сердца

Ветви блуждающих нервов, ветви симпатических стволов, диафрагмаль-ный и подъязычный нервы.

 

Проводящая система

Синусный узел (лежит в стенке правого предсердия). При нарушении: наджелудочковые аритмии различных типов.

Атриовентрикулярный узел (Ашофа-Товара) - в стенке ПП и через МЖП к ПЖ и ЛЖ.

Топография и патология верхней полой вены (ВПВ)

ВПВ образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен (образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен). ВПВ проходит вдоль правого края грудины и на уровне III ребра впадает в правое предсердие.

 

Патология ВПВ:

• сдавление ВПВ опухолью легкого, тимомой, гематомой приводит к нарушению оттока – синдром ВПВ;
• при перикардите – сдавление ВПВ и набухание яремных вен при вдохе (симптом Куссмауля);
• нарушение оттока по внутренней яремной вене - отек и цианоз шеи и лица; по подключичной вене - отек и цианоз верхней конечности;
• затруднение оттока по непарной вене – кровотечение из варикозных вен пищевода.

Нижняя полая вена (НПВ) прободает диафрагму и проникает в полость перикарда и впадает в нижний отдел правого предсердия.

Четыре лёгочные вены выходят по две из ворот каждого лёгкого к левому предсердию.

АОРТА

Восходящая часть аорты (длина 5-6 см., в перикардиальном мешке) – на уровне III межреберья. Впереди – легочный ствол и правое ушко, сзади – правая ветвь ЛА и правый главный бронх.

Дуга аорты – уровень II грудино-реберного сустава до тела IV грудного позвонка. Сзади – трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Сверху – левая плечеголовная вена. Снизу – бифуркация легочного ствола и левый главный бронх. Спереди – левый блуждающий нерв.

Грудная часть – от IV до X-XII грудных позвонков. Спереди: корень левого легкого. Слева и сзади – v. hemiazygos, справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вены - (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы).

Трахея и главные бронхи

Синтопия: спереди - на уровне I ребра левая плечеголовная вена; снизу – дуга аорты, ветви блуждающего нерва и симпатический ствол; позади – пищевод; справа – ВПВ и дуга непарной вены; слева – левая общая сонная и левая подключичная артерии, левый гортанный нерв. Бифуркация трахеи располагается на уровне IV–VI грудных позвонков.

Заднее средостение

Грудная часть пищевода

Начинается на уровне II грудного позвонка до VIII–X грудных позвонков на уровне диафрагмы.

Синтопия:

Верхняя треть (шейный отдел – 5-8 см, уровень TII-TIII) спереди закрыта трахеей, соединяясь с ней соединительнотканными перемычками.

Средняя треть (грудной отдел – 15 – 18 см, TIV-VI) - спереди дуга аорты, бифуркация трахеи и левый главный бронх.

Нижняя треть (брюшной отдел – 1-3 см.,TVII-TX) – параллельно аорте, у диафрагмы пищевод изгибается влево.

Сужения: верхнее на уровне 6 шейного позвонка; среднее – на уровне бифуркации трахеи; нижнее – при переходе через диафрагму.

Кровоснабжение: ветви бронхиальных и задних межреберных артерий, нижняя треть – левой желудочной артерии.

Венозный отток – через непарную и полунепарные вены в ВПВ и частично в воротную вену.

Иннервация: ветвями блуждающего нерва и симпатическим стволом.

Грудная часть аорты

Начинается от IV грудного позвонка и идет до X-XII гр.позвонков.

Синтопия: спереди корень левого легкого.

Слева и сзади – v. hemiazygos.

Справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вена (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы).

Диафрагмальный нерв отходит от шейного сплетения и через верхнюю апертуру проникает в грудную полость.

 

Блуждающий нерв:

Левый проникает в полость груди позади левой плече-головной вены и пересекает дугу аорты в промежутке между общей сонной и подключичной артериями. На уровне нижнего края аорты отдаёт левый возвратный гортанный нерв.

Правый – проходит в грудную клетку позади правой плечеголовной вены спереди от подключичной артерии и отдает правый возвратный гортанный нерв.

Симпатический ствол – парное образование сбоку от позвоночника, соответствующее уровню головок рёбер. Состоит из узлов симпатического ствола, связанных межузловыми ветвями: большой, малый и низшие внутренностные нервы, грудные сердечные нервы, а также тонкие пищеводные и лёгочные ветви.

 

Коарктация аорты

Коарктация – сужение аорты,является аномалией развития аорты, приводящей к систолической перегрузке левого желудочка в результате повышенного сопротивления кровотоку на уровне стеноза аорты. Чаще отмечается у мальчиков, может несколько лет протекать бессимптомно.

 

Стеноз лёгочной артерии

Данный порок обусловлен сужением выносящего тракта правого желудочка в области клапана лёгочной артерии. При этом возникает увеличение градиента давления между правым желудочком и лёгочной артерией, возникает гипертрофия правого желудочка и его недостаточность. Возникает ретроградный сброс крови через открытое овальное отверстие справа налево (триада Фалло).

Сочетание стеноза лёгочной артерии с компенсаторной гипертрофией правого желудочка и декстрапозицией аорты с ДМЖП называется врожденным пороком синего типа – тетрадой Фалло.

Пищеводно-трахеальные свищи бывают трёх видов: коротким и узким сообщением, длинным и широким, а также полным (имеют одну стенку). Наиболее часто данный порок развития выражается в формировании узкого и длинного свищевого хода.

Различают полную и частичную атрезию пищевода.

При полной атрезии орган на всём протяжении замещён фиброзно-мышечным тяжом. При частичной атрезии облитерирована средняя или нижняя треть органа. Наиболее часто имеется сочетание атрезии пищевода с пищеводно-трахеальной фистулой.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

Анатомо-физиологическое обоснование вида оперативных вмешательств на груди зависит от особенностей патологии или характера травмы слоёв грудной стенки и грудной полости.

Так, при межрёберной невралгии, переломах рёбер и тяжёлых ушибах грудной клетки производится блокада межрёберных нервов. При этом 10-30 мл 0,25% раствора новокаина вводится в зону сосудисто-нервного пучка или в зону перелома.

Операции на молочной железе

В молочной железе наиболее частыми доброкачественными новообразованиями являются: липомы, аденомы и фиброаденомы. При данных опухолях показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием препарата. При злокачественном характере опухоли производится радикальная мастэктомия.

Пункция полости плевры

Показания: необходимость удаления из полости плевры гноя, крови, лимфы, воздуха.

Для аспирации воздуха (пневмоторакс) – пункция во втором межреберье по средней ключичной линии.

Для аспирации жидкости (гидроторакс) – пункция в 6 – 7 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии. Оптимально – на одно ребро ниже уровня жидкости.

Игла вводится по верхнему краю ребра!

Операции на лёгких

Показания: ранения лёгкого, злокачественные опухоли, бронхоэктатичес-кая болезнь, туберкулёз и т.д.

Способы пункции перикарда

Показания: с диагностичсекой и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах:

1. По Марфану – под мечевидным отростком.
2. По Ларрею – под VII межреберным хрящом у мечевидного отростка.
3. По Пирогову-Делорму - через IV межреберье слева у грудины.
4. По Куршману – слева по среднеключичной линии в V-VI межребеье.

Ушивание раны сердца

Признаки ранения сердца: рана сердца: сверху II ребро; снизу – реберная дуга; слева – средняя подмышечная линия; справа – грудинная линия; признаки наружного или внутреннего кровотечения; нарастание тяжести состояния больного.

Доступ: право- левосторонняя торакотомия от края грудины до задней подмышечной линии.

Техника ушивания раны: вскрытие перикарда (см.выше), аспирация крови и сгустков. При небольших ранениях после наложения швов-держалок по краям раны, накладывают узловые швы. При зашивании больших дефектов накладывают широкий круговой или П-образный шов. При ранении ушка сердца накладывают круговую лигатуру.

 

Особенности вмешательства:

* Обязателен осмотр задней стенки сердца!

* Края раны не иссекать!

*Ушивание производить узловыми или матрацными швами синтетическим материалом с прокладками;

* Избегать травмы венечных сосудов!

 

Операции при пороках сердца

Операции на пищеводе

Доступы к пищеводу: шейный, трансплевральный (к грудному отделу) и трансабдоминальный.

Шейный доступ.

Воротникообразный разрез и косой разрез (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы – разрез Разумовского).

Показания: удаление инородных тел, вскрытие абсцессов, верхнегрудного медиастинита, операции при дивертикулах.

Трансплевральный доступ: переднебоковая торакотомия в 5-6 межреберье справа (при операциях по поводу дивертикулов пищевода, медиастинита и др.).

 

Гнойный медиастинит – воспаление клетчатки средостения:

а) первичное воспаление - в результате повреждений;

б) вторичное - метастатическим путем с пограничных клетчаточных пространств.

Дренирование: доступ – шейная (супрастернальная, передневерхняя) медиастинотомия – разрез 5-6 см. над рукояткой грудины, эвакуация гноя и дренирование клетчатки заднего средостения.

 

Трансабдоминальный доступ (по Савиных – Розанову) для операций на заднее-нижнем отделе при перфорациях наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода.

Эзофаготомия – рассечение пищевода для извлечения инородных тел и устранения врожденных стриктур;

Ушивание дефектов пищевода

Показания: ранения пищевода, инородные тела, опухоли.

Доступ: задняя экстраплевральная медиастинотомия с резекцией с III-VI ребер слева и VII –X ребер справа.

Техника: ушивание двумя рядами узловых швов полимерными нитями: первый ряд все оболочки пищевода; второй ряд – ушивание мышечной и адвентициальной оболочек. Дренирование полости плевры, назогастральный зонд.

Рубцовые сужения пищевода (послеожоговые стенозы)

Лечение: бужирование (вслепую, под контролем эзофагоскопа, через гастростому, по нити, по металлической струне- проводнику и др.).

 

Эзофагопластика

Тонкокишечная эзофагопластика – создание искусственного пищевода из тонкой кишки. После создания трансплантата слепой конец мобилизованной тощей кишки проводят впереди поперечно0ободочной кишки в подкожном туннеле впереди грудины (операция по Ру).

Операция в модификации Герцена:

- первый этап – после мобилизации приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки, которую проводят в туннеле под кожей до середины шеи;

- второй этап – выделяют и пересекают мобилизованную кишку, а дистальный конец образованного трансплантата вшивают в желудок;

- третий этап – через шейный доступ выделяют и пересекают пищевод, его дистальный конец ушивают наглухо, а оральный конец сшивают с подведённой кишкой.

С.С.Юдин усовершенствовал методику мобилизации трансплантата.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

 

 

Учебное пособие для студентов медицинских вузов