Поверхностный слой грудной стенки

* Кожа тонкая, содержит сальные и потовые железы (при закупорке выводных протоков сальных желез развиваются атеромы);

* Подкожно-жировая клетчатка содержит поверхностные сосуды: ветви задних межреберных артерий (от аорты),передних межреберных артерий (от внутренней грудной) и латеральных грудных (от подмышечной артерии);

* Поверхностная фасция начинается от края ключицы, затем разделяется на 2 листка, которые образуют футляр для молочной железы.

 

Средний слой грудной стенки

Собственная фасция ниже реберной дуги продолжается в фасцию передней брюшной стенки (передняя зубчатая мышца m.serratus ant. в наружную косую живота);

Медиальный участок области занимает фиксированная к трем последним ребрам прямая мышца живота и два слоя рыхлой клетчатки.

Глубокий слой грудной стенки

Основу составляют: грудина, позвоночник (I – XII гр.), ребра и межреберные мышцы.

Грудина (рукоятка, тело и мечевидный отросток), в теле – содержится красный костный мозг.

Пункция грудины (биопсия костного мозга):

· по средней линии на уровне первых ребер;

· у детей – пункция по середине в области рукоятки;

· c диагностической целью при раке молочной железы пункция производится в нижнем сегменте по середине грудины.

 

Кровоснабжение и иннервация грудной стенки

Источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межрёберные сосудисто-нервные пучки, расположенные в щели между наружной, внутренней межрёберными мышцами и нижним краем ребра. Межрёберная артерия при повреждении не спадается, отмечается фонтанирующее кровотечение. Это обусловлено высоким давлением в системе межрёберных артерий, непосредственно отходящих от аорты.

Задние межрёберные артерии в количестве 9-10 пар расположены в межрёберных промежутках от 3 до 11 рёбер. Двенадцатая задняя межрёберная артерия находится под нижним краем 12 ребра (подрёберная артерия). Имеются следующие ветви задних межрёберных артерий: спинная, латеральная и медиальная кожные, ветви к молочной железе.

Кроме этого, имеются анастомозы межрёберных артерий с ветвями внутренней грудной артерии, проходящими вдоль края грудины (образуется замкнутое артериальное кольцо).

Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna). Начинается от подключичной артерии, от хряща первого ребра достигает грудино-ключичного сустава. Ветви: артерия околосердечной сумки и диафрагмы, начинается на уровне первого ребра, межреберные артерии, перфорирующие и грудные ветви;

Таким образом, анатомо-хирургическими особенностями межреберного сосудисто-нервного пучка являются:

· Подреберная бороздка (межреберные сосуды и нерв) по нижнему краю ребра! (имеется только до средней подмышечной линии).

· Межреберные промежутки выполняют наружные (вдыхательные) и внутренние (выдыхательные) межреберные мышцы.

· Задние межреберные артерии: первых двух ребер - от подключичной артерии, а остальные от аорты.

· Кверху от артерии – одноименная вена, а книзу – межреберный нерв (ВАН).

· Внутренняя грудная артерия отстоит от края грудины на 0,5 см вверху до 1,5 см внизу.

Исходя из указанных особенностей при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра!

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки: из межрёберных (кожные ветви).

Глубокие нервы (мышечные ветви межрёберных нервов) иннервируют межрёберные мышцы; соединительная и брюшная ветви; длинный грудной нерв, передние грудные нервы.

Молочная железа

(glandula mammaria)

Cкелетотопия: между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III – VI (VII) ребер. Имеет альвеолярно-трубчатое строение (15 – 20 долек).

Фасциально-клетчаточные пространства:

а) подкожно-жировая клетчатка (передний листок фасциальной капсулы связан с кожей соединительнотканными волокнами) - здесь локализуется антемаммарный мастит;

б) молочная железа (между листками фасции) - локализуется интрамаммарный мастит;

в) ретромаммарная клетчатка (под глубоким листком фасциальной капсулы железы) - локализуется ретромаммарный мастит.

Квадранты молочной железы:

· верхний;

· нижний;

· внутренний;

· наружный.

Мужская молочная железа состоит из соединительной ткани и железистых элементов, при воспалительных изменениях которых развивается гинекомастия. Нередки случаи возникновения добавочных молочных желез (полимастия) или отсутствие как таковой ткани железы (амастия).

Кровоснабжение и иннервация молочной железы.

Артериальное кровоснабжение: a.thoracica interna (ветвь a.subclavia); a.thoracica lateralis (ветвь a.axillaris); a.intercostalis (от 3 до 7).

Венозный отток: по одноименным венам в подмышечную, подключичную, внутреннюю грудную и верхнюю полую вену.

Нервы: ветви межреберных и надключичных нервов.

Лимфатические сосуды молочной железы. Внутрикожная сеть – направляется в подмышечные, надключичные и окологрудинные лимфатические узлы. Паренхиматозная сеть – через 2 ствола направляется в подмышечные лимфатические узлы, частично через малую грудную мышцу в подключичные и надключичные л/у, грудные узлы, через круглую связку печени – к печени, предбрюшинному сплетению и в малый таз.

 

Рак молочной железы (лимфогенное метастазирование):

· подмышечно-лопаточно-подключичные л/у;

· парастернальные, надключичные, шейные и л/у средостения (центральный рак);

· перекрестное метастазирование (подмышечные узлы противоположной стороны);

· отдаленное метастазирование: тела позвонков, тазовые кости, легкое, печень, головной мозг и др.

Диафрагма

Диафрагма – мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом. Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу внутрибрюшной фасцией и пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.

Отделы диафрагмы: сухожильный центр, мышечная часть (грудинная, рёберная и поясничная). Между мышечными частями диафрагмы различается грудино-рёберный треугольник, через который проходят верхние надчревные артерия и вена.

В пределах диафрагмы находится несколько отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками (правая ножка диафрагмы) и, в связи с особенностями его строения, связано с образованием грыж в этой области (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

К аномалиям развития диафрагмы относят аплазию (недоразвитие) или агенезию (полное отсутствие диафрагмы).

При нарушении развития на этапе первичной диафрагмы формируется её дефект с образованием ложных грыж, а при нарушении развития на этапе вторичной диафрагмы – слабые места с образованием истинных грыж.

Возможна релаксация или «физиологическая гипертрофия» диафрагмы при недостаточном развитии межрёберных мышц.

 

Кровоснабжение. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, верхние диафрагмальные артерии, перикардодиафрагмальная артерия, а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий.

Венозный отток в нижнюю полую вену, внутреннюю грудную, непарную и полунепарную вены.

Иннервация. Диафрагмальный нерв (от шейного сплетения) и ветви 6 нижних межрёберных нервов.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Полость груди – пространство, ограниченное внутригрудной фасцией, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки и верхнюю поверхность диафрагмы. В полости груди расположены две плевральные полости, между которыми располагается средостение.

 

Содержимое грудной полости

· полость перикарда;

· две полости плевры;

· полость средостения.

Топографическая анатомия плевры

Плевра – состоит из двух листков – париетального и висцерального (легочного). Различают три отдела плевры: реберная плевра, диафрагмальная плевра и медиастинальная плевра.

Реберная плевра прилежит к внутригрудной фасции со слоем клетчатки между ними до четвертого ребра.

Границы париетальной плевры

Передняя и задняя - по контуру перехода реберной плевры в медиастинальную.

Нижняя – по переходу реберной плевры в диафрагмальную.

В связи с расположением сердца правая и левая границы плевры не симметричны, что учитывается при выполнении внеплеврального паравертебрального доступа.

Медиастинальная плевра

Расположена в сагиттальной плоскости от грудины спереди до боковой поверхности позвоночника сзади, с каждой стороны покрывает органы средостения. Спереди и сзади она переходит в рёберную, а снизу – в диафрагмальную плевру.

Купол плевры

Участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки и фиксированный реберно-плевральной и позвоночно-плевральной связками:

- латерально и сверху – прилежит к лесничным мышцам;

- медиально и сзади – трахее и пищеводу;

- спереди - к подключичным артерии и вене;

- сверху – к плечевому сплетению.

Плевральные синусы

1. Реберно-диафрагмальный (самый нижний отдел плевральной полости - место скопления жидкости, куда легкое не проникает).

2. Реберно-медиастенальный: а) передний левый обычно проецируется вблизи левого края грудины; б) передний правый располагается вблизи средней линии слева.

3. Диафрагмально-медиастенальный – целиком выполняется легким при вдохе.

При ряде заболеваний, а также проникающих и непроникающих ранениях груди возможно развитие ургентных состояний, связанных со скоплением воздуха или крови в плевральной полости.

 

Пневмоторакс: (скопление воздуха в плевральной полости).

По механизму поступления воздуха в плевральную полость различают:

- наружный пневмоторакс (воздух поступает через дефект грудной стенки);

- внутренний (воздух проникает через трахею или крупный бронх);

По характеру сообщения плевральной полости с атмосферой различают п невмоторакс:

- открытый – имеется сообщение между плевральной полостьюи атмосферой;

- закрытый – сообщения с атмосферой не имеется;

- клапанный – воздух поступает при вдохе, а при выдохе «клапан» из мягких тканей препятствует выходу воздуха, что приводит к плевропульмональному шоку.

Гидроторакс ( скопление жидкости в плевральной полости):

- м алый – скопление в пределах реберно-диафрагмального синуса;

- средний – до уровня IV ребра спереди;

- тотальный (большой) – от диафрагмы до купола плевры.