Пульсация аорты во II межреберье справа от грудины

Причина: при аневризме восходящей части дуги аорты или недостаточности клапана аорты.

Пульсация ствола легочной артерии во II-III межреберье слева от грудины.

Причина: выявляется у больных с митральным стенозом с высокой гипертонией малого круга кровообращения, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в легочный ствол.

Пульсация аневризмы сердца

Причина: перенесенный инфаркт миокарда.

Локализация: в III-IV межреберье слева от грудины

Осмотр шеи

Возможные проявления:

«Пляска каротид» - выраженная пульсация сонных артерий, синхронная с верхушечным толчком, определяется при недостаточности клапана аорты.

Набухание шейных вен – выявляется при снижении сократительной способности правого желудочка, при повышении внутригрудного давления, затрудняющего отток венозной крови через полые вены.

Венный пульс – пульсация яремных вен. В норме венный пульс отрицательный, так как во время выброса крови в большой круг кровообращения из левого желудочка в систолу артерии расширяются, а вены при этом спадаются. Положительный венный пульс определяется при недостаточности 3-хстворчатого клапана.

Осмотр эпигастральной области

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена: а) сокращениями правого желудочка при его гипертрофии и дилатации, б) пульсацией брюшного отдела аорты при ее расширении или при пониженном питании больного, в) пульсацией печени.

Характеристика пульсации в зависимости от причины:

Пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком грудины и более отчетлива при глубоком вдохе.

Пульсация аорты определяется немного ниже мечевидного отростка и лучше видна на выдохе.

Пульсация печени может быть истинная и ложная. Ложная пульсация возникает синхронно с сокращением сердца. Движение вверх соответствует систоле правого желудочка, не совпадает с верхушечным толчком. Причиной этого является присасывание печени при отхождении сократившегося правого желудочка от грудной стенки. Настоящей пульсации нет, а имеется лишь движение всей массы печени в целом. Истинная пульсация – это чередующиеся набухание и уменьшение печени в объеме, выявляются при недостаточности 3-хстворчатого клапана и недостаточности клапана аорты.

1. Пальпация сердца

Последовательность пальпации:

1. пальпация верхушечного толчка

2. пальпация сердечного толчка

3. определение «кошачьего мурлыканья»

4. другие пульсации

Верхушечный толчок

Локализация: в норме определяется в V межреберье 1-1,5см внутрь от среднеключичной линии.

Свойства: умеренной высоты и силы, не резистентный, площадь = 2см.

Причины изменения локализации и свойств: при увеличении объема левого желудочка (гипертрофия, дилатация) верхушечный толчок смещается влево и вниз. Площадь верхушечного толчка также увеличивается при гипертрофии и дилатации левого желудочка. Но это может быть и при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края легкого слева, смещения сердца опухолью средостения. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при ожирении, отеке подкожной клетчатки, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной стеки в области верхушки сердца зависит от силы сокращений левого желудочка, а также от толщины грудной стенки, близости расположения верхушки сердца к пальцам исследующего. Высота верхушечного толчка увеличивается при волнении, тиреотоксикозе, лихорадке, физической нагрузке.

Резистентность верхушечного толчка отражает степень плотности сердечной мышцы, которая увеличивается при гипертрофии левого желудочка.

Сердечный толчок

Место пальпации: пальпируется в III-IV межреберье слева от грудины.

Причина возникновения связана с сокращением правого желудочка при его увеличении. В норме не пальпируется.

«Кошачье мурлыканье».

Дрожание грудной клетки, напоминающее получаемые при поглаживании мурлыкающей кошки.

Причина возникновения: возникает при прохождении крови через суженное отверстие при стенозах клапанных отверстий. «Кошачье мурлыканье» на верхушке во время диастолы характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы возникает при аортальном стенозе.

Другие пульсации.

Место пульсации в зависимости от причины:

- Во II межреберье справа от грудины пульсация аорты при ее расширении.

- Во II межреберье слева от грудины пульсация ствола легочной артерии при его увеличении.

- В III-IV межреберье справа от грудины может определяться пульсация аневризмы сердца, возникающая после перенесенного инфаркта миокарда.

 

Контрольные вопросы

1. Классификация жалоб при патологии сердечно-сосудистой системы.

2. Жалобы, обусловленные нарушением метаболизма миокарда, причины, механизм возникновения.

3. Жалобы при снижении сократительной способности левого желудочка, механизм возникновения.

4. Жалобы при снижении сократительной способности правого желудочка, механизм возникновения.

5. Как выявить скрытые отеки?

6. Изменение положения больного при разных видах патологии сердечно-сосудистой системы.

7. Изменение цвета кожи при патологии сердечно-сосудистой системы, диагностическое значение.

8. Особенности отеков при патологии сердечно-сосудистой системы.

9. Что такое верхушечный толчок, каковы его свойства в норме, методика пальпации.

10. С чем связано изменение свойств верхушечного толчка?

11. Сердечный толчок, причины возникновения, методика пальпации.

12. Чем обусловлена эпигастральная пульсация, ее клиническое значение, характеристика в зависимости от причины возникновения.

13. Симптом «кошачьего мурлыканья», механизм возникновения, методика пальпации.

 

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной К., 42 года, инженер. Поступил в стационар с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, возникающие при быстрой ходьбе, купирующиеся в покое и после приема нитроглицерина, на слабость, раздражительность, бессонницу.

Анамнез: считает себя больным в течение 2-х лет, когда появились боли за грудиной при быстрой ходьбе. Обращался к врачу, который порекомендовал принимать нитроглицерин при болях. Ухудшение состояния в течение 2-х недель после психоэмоционального перенапряжения. Усилились и участились боли за грудиной, стали возникать при меньших нагрузках, появилась слабость, раздражительность, плохой сон.

1.Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Поражение сердца воспалительного генеза

2.Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

Задача 2. Больная 20 лет, учащаяся техникума. Жалобы на боли в области сердца, тупые, неинтенсивные, постоянные, приемом глицерина не купируются, на перебои в работе сердца, на боли в лучезапястных суставах, усиливающиеся при движениях, их припухлость и покраснение, на повышение температуры до 38°.

Анамнез: с детства частые ангины, последний раз переболела ангиной 25 недель назад. 2 недели спустя появилась припухлость, покраснение и боли при движениях в коленных суставах, повышение температуры до 37,2-37,8°. К врачу не обращалась. Через 7 дней боли в коленных суставах уменьшились, но появились боли в лучезапястных суставах с их покраснением и припухлостью, присоединились постоянные тупые боли в сердце, перебои в работе сердца.

Осмотр: положение активное. Отмечается покраснение кожи и припухлость в области лучезапястных суставах, объем движений в них ограничен.

1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Воспалительное поражение миокарда

2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

Задача 3. Больной П., 62 года, пенсионер. Жалобы на частые загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку, давящего характера, возникающие при обычной ходьбе на расстояние более 10м., в ночное время, купирующиеся нитроглицерином, на одышку в покое, усиливающуюся при малейших нагрузках, кашель со скудной мокротой слизистого характера, приступы удушья по ночам.

Анамнез: болеет 3 года, когда впервые появились боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку при ходьбе, купирующиеся нитроглицерином, через год появилась одышка при ходьбе, 2 недели назад стали возникать приступы удушья по ночам, одышка беспокоила в покое, усиливалась при малейших нагрузках, появился кашель.

Осмотр: положение полусидя в постели, диффузный цианоз, отеков нет, печень не увеличена.

1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Поражение сердца воспалительного генеза

2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

Задача 4. Больная Б., 36 лет, инвалид II гр. Жалобы на одышку при ходьбе, приступы удушья смешанного характера сопровождающиеся кашлем с обильной пенистой мокротой в ночное время, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.

Анамнез: в детстве часто болела ангинами, в возрасте 10 лет перенесла ревматизм, после которого стали выявлять порок сердца. Плохо справляется с физическими нагрузками (появляется одышка), освобождалась от занятий физкультурой. 3 года назад после перенесенной ангины одышка усилилась, стала отмечать тяжесть в правом подреберье, а затем стали беспокоить отеки на ногах, которые купировались приемом мочегонных средств. 2 недели назад вновь перенесла ангину, после которой стали возникать приступы удушья по ночам с кашлем и выделением объемной пенистой мокроты.

Осмотр: состояние тяжелое, положение вынужденное – сидя в постели. Выражен акроцианоз, цианотический румянец на щеках, кожа с желтушным оттенком, отеки на ногах до колен. Выраженная эпигастральная пульсация под мечевидным отростком, верхушечный толчок слабо выражен.

1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?

1) Коронарная недостаточность

2) Поражение сердца воспалительного характера

2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

4. Как можно обозначить лицо больного?

1) Митральное

2) Аортальное

3) Лицо Корвизора

Задача 5. Больной Р., 58 лет, инвалид II гр. Жалобы на отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме, на общую слабость, кашель с отделением гнойной мокроты с прожилками крови и неприятным запахом (до 200мл за сутки), на одышку смешанного характера.

Анамнез: 17 лет страдает хроническим бронхитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. 5 лет назад стали возникать одышка и отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационаре. 2 недели назад после переохлаждения состояние ухудшилось: усилилась одышка, отеки ног, увеличился в размерах живот. Усилился кашель с мокротой, появилось кровохарканье.

Осмотр: состояние тяжелое. Диффузный цианоз, акроцианоз, отеки стоп и голеней, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол».

1. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?

1) Да

2) Нет

4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?

1) Да

2) Нет

5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?

1) Да

2) Нет

Задача 6. При осмотре больного выявлено «митральное лицо», виден и хорошо пальпируется сердечный толчок и эпигастральная пульсация, на верхушке «кошачье мурлыканье». Отеков и увеличения печени не обнаружено.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия левого желудочка

2) Гипертрофия правого желудочка

Задача 7. При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов, «аортальное лицо», выраженная пульсация периферических артерий. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при пальпации усилен, высокий, резистентный, смещен влево и вниз. Видна эпигастральная пульсация.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия и дилатация левого желудочка

2) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Задача 8. Осмотр сердца: верхушечный толчок хорошо виден на глаз в V межреберье по среднеключичной линии. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, усилен, локализован. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2) Значительная дилатация левого желудочка

3) Гипертрофия и дилатация левого желудочка

4) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Задача 9. Осмотр сердца: на глаз хорошо виден сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок не виден. Пальпация: верхушечный толчок расположен в V межреберье 0,5см внутрь от среднеключичной линии. Пальпируется сильный сердечный толчок и сильная эпигастральная пульсация под мечевидным отростком, усиливающаяся при вдохе.

Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2) Гипертрофия и дилатация левого желудочка

3) Гипертрофия правого желудочка

4) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

 

Основные источники информации:

1. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией В.Х. Василенко, М.-1983.

2. Шкляр Б.С. «Диагностика внутренних болезней», Киев – 1987.

3. «Пропедевтика внутренних болезней» под ред. Гребенева А.Л., М. – «Медицина», 2001.

4. Лекции по пропедевтики внутренних болезней.

Дополнительные:

1.Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

 

Тема 8. Перкуссия сердца

 

Цель занятия. Научится правильно проводить перкуссию сердца, оценивать полученные данные, понимать причины изменения границ сердца и его конфигурации.

К занятию студент должен знать:

1. Анатомо-топографические взаимоотношения сердца и соседних органов.

2. Методику и последовательность перкуторного исследования сердца.

3. Границы относительной и абсолютной тупости в норме, анатомические отделы, образующие границы относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка, нормальную конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка.

4. Патологические конфигурации сердца и причины их возникновения.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно определять истинные размеры сердца – границы относительной тупости по трем точкам.

2. Определять величину правого желудочка – границы абсолютной тупости сердца.

3. Определять ширину сосудистого пучка и поперечный размер сердца.

4. Определять конфигурацию сердца.

5. Оценивать полученные данные.

Мотивация. Перкуссия сердца – один из наиболее важных методов исследования, позволяющий составить представление о положении, размерах сердца и его отделов и конфигурации сердца, знание которых необходимо для правильной диагностики патологии сердца. Поэтому каждый врач должен уметь определять границы относительной и абсолютной тупости, знать их показатели, которые должны быть в норме, выявлять изменения в величине, конфигурации и уметь интерпретировать полученные данные.

Исходные данные

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Анатомия сердца
Патологическая физиология	Патология кровообращения, нарушение кровообращения при поражении клапанов сердца
Пропедевтика внутренних болезней	Общие правила и техника перкуссии

 

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ