Признаки ишемии миокарда на экг.

Снижение кровоснабжения участка миокарда приводит к его гипоксии и нарушению метаболизма. Вследствие этого изменяются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, реполяризация миокарда, что проявляется изменением полярности, амплитуды и формы зубца Т. Более продолжительная и выраженная (но обратимая) ишемия миокарда приводит к дистрофии миокарда и смещению сегмента SТ выше или ниже изолинии.

Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким, остроконечным зубцом Т с широким основанием (коронарный Т).

Субэпикардиальная ишемия, трансмуральная и интракардиальная проявляются отрицательным симметричным зубцом Т (отрицательный коронарный Т).

Субэндокардиальное повреждение проявляется смещением сегмента SТ вниз от изолинии на 1 мм.и более.

При субэпикардиальном и трансмуральном повреждении сегмента SТ смещается выше изолинии. Эти изменения ЭКГ отмечаются в отведениях, отражающих локализацию ишемии и повреждения:

I, aVL V 3, V 4 – передняя стенка левого желудочка

V 1, V 2, V 3 – передне - перегородочная область

I, аVL, V 5 - 6 – боковая стенка левого желудочка

V 4 - верхушка сердца

I I I, аVF - задняя стенка левого желудочка.

Ишемия миокарда провоцируется физическими нагрузками и в момент регистрации ЭКГ может быть выявлена не всегда. Для обнаружения скрытой коронарной недостаточности используются суточная регистрация ЭКГ (Холтеровское мониторирование), которое позволяет определить ишемию миокарда при привычных повседневных физических нагрузках. Если ЭКГ в покое и Холтеровское ЭКГ – мониторирование не выявили ишемию миокарда, проводятся нагрузочные ЭКГ – пробы (велоэргометрия, тредмилтест, фармакологические пробы).

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ – это длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной (повседневной, привычной) для обследуемого активности с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах – дешитфраторах.

Метод разработан американским исследователем Холтером в 1961 году. Современные регистраторы ЭКГ являются портативными устройствами с цифровой записью ЭКГ – сигнала. Дешифратор – аналитическое устройство, включает в себя персональный компьютер с блоком ввода информации с используемых в регистраторах носителей (аудиокассеты, СД), видиомонитор высокого разрешения и лазерный принтер. Исследование проводится обычно в течение суток, но может быть и более длительным. Противопоказаний для Холтеровского мониторирования нет.

Регистрирующее ЭКГ – устройство закрепляется на теле пациента. В течение всего периода исследования обследуемый ведет дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности.

Критерием ишемии миокарда при Холтеровском мониторировании является:

- депрессия сегмента SТ на 1 мм. и более

- сохранение этой депрессии сегмента SТ не менее 1 минуты

- длительность времени между отдельными эпизодами ишемии миокарда не менее 1 минуты.

Учитываются также изменения зубца Т, нарушения ритма и проводимости. Если Холтеровское мониторирование не выявило признаки ишемии миокарда, проводятся нагрузочные пробы.

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ (ВЭМ). Перед ВЭМ проводится физикальное обследование больного и регистрация ЭКГ в покое. На ЭКГ не должно быть признаков ишемии миокарда. ВЭМ проводится в кабинете, оснащенном всем необходимым оборудованием и медикаментами для оказания реанимационной помощи в полном объеме. Перед началом пробы, во время ее проведения и после нее регистрируется ЭКГ в 12 отведениях. Во время проведения ВЭМ ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты, затем сразу после окончания пробы, а также в восстановительном периоде на 2-й, 3-й,

5-й, 10-й минутах отдыха. Одновременно регистрируется АД.

Выполняется ВЭМ в положении сидя на велоэргометре с частотой «педалирования» 60 оборотов в 1 минуту. Перед проведением пробы определяют объем физической нагрузки, которую исследуемый может

выполнить. Она зависит от возраста, физической работоспособности, тренированности пациента. Ориентировочно о допустимой мощности нагрузки можно судить при достижении максимальной ЧСС (частота сердечных сокращений). Максимальная ЧСС определяется по формуле:

Максимальная ЧСС = 220 – возраст больного. При недостаточности тренированности, физической активности пациента используется субмаксимальная ЧСС, которая составляет 75 – 85% максимальной ЧСС.

Величина нагрузки, выполняемой при исследовании измеряется в килограммометрах в минуту или ваттах. 1 ватт = 6 кгм/мин.

Проба проводится со ступенеобразным повышением мощности физической нагрузки:

1 ступень – 25вт (150 кг. х м/мин.)

2 ступень – 50 вт (300 кг х м/мин.)

3 ступень – 100 вт (600 кг х м/мин)

4 ступень – 200 вт (1200 кг х м/мин.).

Продолжительность каждой ступени 3 минуты, проба прекращается при:

- достижении максимальности ЧСС

- появлении нарушений проводимости

- ишемическом смещении сегмента SТ вверх или вниз от изолинии, инверсии или реверсии зубца Т

- повышении систолического АД выше 220 мм.рт.ст, диастолического выше 110 мм.рт.ст., или снижении АД на 20% в сравнении с исходным

- появлением головокружения, нарушении координации движений

- развитии одышки (число дыханий в минуту более 30)

- развитии резкого физического утомления и отказе больного продолжать пробу

- появлении угрожающих нарушений ритма (частые, политопные экстрасистолы, залповые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Наиболее информативными для диагностики ишемии миокарда является смещение сегмента SТ и изменение амплитуды и ширины зубца Т.

Критерии положительной ВЭМ пробы, свидетельствующие о наличии ишемии миокарда:

- снижение сегмента SТ (горизонтальное или косонисходящее) на 1 мм. и более

- подъем сегмента SТ над изолинией более чем на 1 мм.

- возникновение жизнеопасных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (достижении менее 70% от максимальной ЧСС)

- появление приступа удушья

- падение АД на 25 – 30% от исходного уровня.

Отрицательной считается проба с ВЭМ – нагрузкой, если патологические изменения на ЭКГ отсутствуют при нагрузках, вызывающих повышение ЧСС не менее чем 75% от максимально возможной для данного возраста.

ВЭМ – проба позволяет определить толерантность к физической нагрузке в зависимости от мощности выполнимой нагрузки в ваттах без проявлений ишемии на ЭКГ.

Степень толерантности Нагрузка

Низкая толерантность меньше 300 кг х м/мин. (60 вт.)

Сниженная толерантность до 450 кг. х м/мин. (75 вт.)

Удовлетворительная до 600 кг х м,мин. (100 вт.

толерантность

Хорошая толерантность 600 – 750 кг х м/мин. (100-125 вт.).

Высокая толерантность свыше 750 кг х м/мин. (больше 125 вт.).

ТРЕДМИЛТЕСТ.

Тредмил – бегущая дорожка не только позволяет увеличить или уменьшить скорость движения, но и угол ее наклона, то есть изменить объем нагрузки. Тредмилтест считают более физиологическим методом исследования, так как ходьба по движущейся дорожке воспринимается исследованием, как более привычный вид нагрузки.

При выполнении тредмилтеста постепенно увеличивают скорость движения и угол ее наклона до достижения субмаксимальной или максимальной ЧСС, которую рассчитывают как при проведении ВЭМ – пробы.

При этом регистрируется ЭКГ и АД как при ВЭМ. Продолжительность каждой ступени нагрузки – 3 минуты, скорость движения дорожки увеличивается от 27 км/час до 8,9 км/час, угол наклона от 0 до 11 градусов. Переносимая мощность нагрузки рассчитывается по специальным номограммам. Критерии оценки те же, что при ВЭМ.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ также могут быть использованы для провоцирования ишемии миокарда и выявления безболевой ишемии миокарда. Наиболее часто используются добутамин, дипиридамол, аденозин и арбутамин.

Добутамин – является симпатомиметическим амином, стимулирующим В1, В2 и а-адренорецепторы. В результате такой стимуляции возникает положительный хронотропный и инотропный эффект, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Увеличение потребности миокарда в кислороде при поражении коронарных артерий провоцирует ишемию миокарда, что отражается на ЭКГ. В настоящее время в процессе пробы одновременно с ЭКГ регистрируется ЭхоКГ на которой при ишемии миокарда можно выявить нарушение локальной сократимости миокарда. Такое исследование называется стресс – ЭхоКГ.

При проведении пробы, добутамин вводят ступенчато. Начинают введение со скоростью 5 мкг/кг/мин. В течение 3 минут, затем скорость введения увеличивают на 5 мкг/кг/мин. каждую минуту до максимальной скорости введения 40 мкг/кг/мин. с помощью автоматического инфузомата Максимальная доза добутамина 1 мг.

Мониторирование ЭКГ производится в исходном состоянии, на 3-ей минуте каждого этапа введения добутамина и через 5 минут после введения.

Критерии прекращения пробы те же, что при ВЭМ. Положительной считается эта проба при обнаружении признаков ишемии на ЭКГ.

Пробы с дипиридамолом (курантилом) и аденозином основаны на том, что они вызывают дилатацию непораженных коронарных артерий. В результате происходит перераспределение кровотока в пользу не ишимизированных участков миокарда, а в участках, снабжаемых кровью из склеротически измененных сосудов, возникает ишемия (синдром обкрадывания), которая выявляется на ЭКГ. Проводятся эти пробы так же как проба с добутамином.

Арбутамин – синтезирован специально для нагрузочных проб. Является неселективным стимулятором В-адренорецепторов с умеренной 1 адреноэргической активностью. Он увеличивает ЧСС и повышает сократительную способность миокарда, повышает потребность миокарда в кислороде, что обусловливает проишемический эффект.

Для введения арбутамина используется специальная система, автоматитчески регулирующая дозу препарата с учетом ЧСС. Эта система

обеспечивает также постоянный контроль за АД, ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, проводит компьютерный анализ ЭКГ признаков ишемии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Что понимается под термином «безболевая ишемия миокарда»?

2. Как и с какой целью проводится Холтеровское мониторирование?

3. Как проводится ВЭМ?

4. Как определяется мощность допустимой мощности физической нагрузки при ВЭМ пробе?

5. Критерии прекращения ВЭМ?

6. Что такое тредмилтест?

7. Критерии оценки ВЭМ пробы и тредмилтеста?

8. Как определяется толерантность к физической нагрузке?

9. На каких свойствах препаратов основано проведение фармакологических проб?

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1. На ЭКГ у пациента отклонений не выявлено. При проведении Холтеровского мониторирования выявлены эпизоды смещения сегмента SТ вниз на 1 мм.от изолинии, в отведениях V1,V2,V3 совпадающие по времени с быстрой ходьбой по лестнице, продолжающейся 2 – 3 минуты.

О чем свидетельствуют эти изменения?

Как можно оценить толерантность к физической нагрузке?

Задача 2. При проведении ВЭМ на 3 ступени нагрузки появилось головокружение, слабость. АД 200/100 мм.рт.ст. ЧСС 110 в 1 минуту, на ЭКГ зафиксирована одна экстрасистола, смещение сегмента SТ ниже изолинии на 2 мм. в отведениях I, aVL V 3, V 4.

Можно ли считать это проявлением ишемии миокарда?

Задача 3. При проведении ВЭМ на 2 ступени нагрузки появилось снижение сегмента SТ на 2 мм. ниже изолинии в I I I, аVF отведениях и снижение АД на 30% от исходного уровня без каких-либо субъективных ощущений.

Как можно оценить ВЭМ пробу?

Задача 4. При ВЭМ пробе у больного появилась выраженная слабость, головокружение на 1 ступени нагрузки. На ЭКГ изменений нет. АД 150/90 мм.рт.ст. (исходное АД 130/80 мм.рт.ст.).

Как оценить толерантность к физической нагрузке?

 

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

Обязательные:

1. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002 г.

2. В.Х.Василенко,А.Л.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 1989

3. В.В.Мурашко, А.В.Струтинский. Основы электрокардиографии.

Дополнительные:

1. А.Н.Окороков. Диагностика внутренних болезней. Том 6.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задача 1.

Изменения на ЭКГ свидетельствуют об ишемии миокарда передне перегородочной области.

Степень толерантности к физической нагрузке оценить нельзя.

Задача 2.

У больного имеются признаки ишемии на передней стенке левого желудочка.

Задача 3.

ВЭМ проба положительная, свидетельствует об ишемии миокарда.

Задача 4.

ВЭМ проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке низкая.

 

4. ТЕМА: Термометрия. Построение температурных кривых. Типы лихорадки. Клиническое значение.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с обязательным обследованием больного термометрией, научиться правильно измерять температуру, строить, оценивать температурные кривые.

 

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Понятие о теплопродукции.

2. Понятие о теплоотдаче.

3. Основные механизмы терморегуляции.

4. Устройство максимального термометра.

5. Алгоритм термометрии.

 

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Измерять температуру тела больного разными способами.

2. Научиться строить температурные кривые.

3. Знать названия температурных кривых по-русски и по латыни.

4. Оценить клиническое значение различных типов лихорадки.

МОТИВАЦИЯ: Точное измерение температуры тела больного с последующим построением температурных кривых позволит выявить тип лихорадки, которая является одним из основных синдромов того или иного заболевания. Знание характера лихорадки поможет правильной и своевременной диагностике заболевания.

ИСТОКИ:

Предмет Тема

Физика Термодинамика.

Нормальная Теплообмен и терморегуляция здорового человека

физиология

Патологическая Нарушение терморегуляции.

физиология.

Общий уход за больными. Термометрия. Устройство термометра. Правила

измерения температуры

-------------------------------------------------------------------------------------------------- УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

1. Теплопродукция - образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция.

2. Теплоотдача – осуществляется физическими способами: теплопроведение, теплоизлучение и испарение. Теплоотдача во многом зависит от богатой сети кожных кровеносных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять свой просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (или его охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла, а при перегревании организма наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличение кровоснабжения кожи и соответственно растет отдача тепла (до 70% суточной теплоотдачи) проведением и излучением. При недостаточности этих механизмов усиливается потоотделение. Испарение влаги с поверхности тела обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом (25% суточной теплоотдачи). Некоторая часть тепла расходуется на согревание пищи и вдыхаемого воздуха (суточная теплоотдача 5%).

3. У здорового человека сохраняется постоянная температура тела, не превышающая 37 градусов. Физиологические колебания составляют 0,3 – 0,5⁰ С. Контроль за терморегуляцией осуществляет тепловой центр, расположенный в промежуточном мозгу в задней трети серого бугра.

4. Измерение температуры обычно производится ртутным термометром который называют «максимальным», так как на нем сохраняется максимальная высота подъёма ртутного столба. Измеряют чаще в подмышечной впадине, под языком или в прямой кишке. В области слизистых температура выше на 0,5 – 0,8 градуса.

5. Алгоритм измерения температуры тела:

а) протрите термометр насухо,

б) убедитесь, что ртуть опустилась в резервуар до самых низких показателей шкалы (ниже 35⁰ С),

в) протрите насухо подмышечную область больного,

г) осмотрите подмышечную область (при местном воспалении температуру измерять нельзя).

д) поместите резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он полностью соприкасался с кожей (больной должен прижать плечо к грудной клетке),

е) через 10 минут извлеките термометр и определите его показания,

ж) запишите показания в температурный лист,

з) встряхните термометр и погрузите его в дезинфецирующий раствор.

Измерение температуры проводится 2 раза в сутки – утром в 7 – 8 часов (натощак) и перед последним приемом пищи (с 17 до 19 часов).

По показаниям назначают двух или трехчасовую термометрию. Полученные данные заносят на специальный лист и выводят температурную кривую.

6.Лихорадка – это повышение температуры тела, возникающая как активная защитно – приспособительная реакция в ответ на разнообразные патогенные раздражители. Чаще это пирогенные вещества: микробы и их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей (травмы, некрозы, ожоги) и другое. При этом теплоотдача резко снижается, а теплопродукция возрастает. Увеличивается скорость обменных процессов в печени, РЭС, лейкоцитах, что мобилизует защитные силы организма для борьбы с инфекцией и другими пирогенными факторами. Реже лихорадка имеет неврогенное происхождение и обусловлена функциональным или органическим поражением ЦНС (кровоизлияния, опухоль и др.). Все причины повышения температуры можно объяснить физическим и химическим воздействием на организм.

Физические факторы – это нарушение теплоотдачи, например, тепловой удар. Температура при этом может повышаться до 42 градусов.

Химические причины приводят к усиленному образованию тепла в результате нарушения химического регулирования теплообразования, обычно вследствие раздражения специального центра в гипоталамусе циркулирующими в крови токсинами или чужеродными белками. Основные причины лихорадки можно разделить на группы:

а) инфекции (бактериальные, вирусные, риккетсиозы, спирохетозы, грибковые инфекции и простейшие: токсоплазмоз, малярия и др.).

б) коллагеновые болезни (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дематомиозит и др.).

в) злокачественные заболевания: рак, саркома, лейкозы, лимфагранулематоз и др.

г) аллергические реакции.

д) лихорадочные состояния при распаде тканей: инфаркт миокарда и легких, гангрена конечностей, панкреатит, кровоизлияния в полости тела или желудочно-кишечный тракт.

7.По степени подъема температуры различают субфебрильную лихорадку (температура тела не выше 38 градусов), умеренную или фебрильную (38 – 39 градусов), высокую, или пиретическую (34-41⁰С), чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41⁰ С).8 В зависимости от колебания температуры в течение суток различают следующие типы лихорадок:

а) постоянная лихорадка (febris continua). Температура держится на высоких цифрах, колебания в течение суток не превышают 1 градуса. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, сыпного и брюшного тифа.

б) послабляющая лихорадка (febris remittnes). Температура длительно держится на высоких цифрах, но суточные колебания превышают 1 С. Этот тип лихорадки бывает при большинстве нагноительных заболеваний.

в) перемежающая лихорадка(febris intermittens). Высокая температура сменяется на нормальную и держится на этом уровне 1- 2 дня, а затем вновь повышается. Такая лихорадка бывает при малярии.

г) возвратная лихорадка (febris recurrens). Высокая лихорадка сменяется достаточно длительным периодом нормальной температуры, затем наступает новый подъем. Этот тип характерен для возвратного тифа.

д) волнообразная лихорадка (febris undulans). Наблюдается волнообразность с постепенным подъемом температуры (до 40 С) в течение 7 – 8 дней и постепенным снижением до нормы и т.д. Этот тип лихорадки бывает при лимфогранулематозе и бруцеллезе.

е) истощающая лихорадка (febris hectica). При этой форме происходят перепады температуры в течение суток на 2-4 градуса, что сопровождается потрясающим ознобом (перед подъемом температуры) и проливным потом (при её снижении). Этот тип наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза.

ж) извращенная лихорадка (febris inferta) носит необычный характер: наиболее высокие подъемы наблюдаются утром. Бывает при туберкулезе легких.

9. В течении лихорадки различают 3 стадии:

а) начальная стадия

б) стадия наиболее высокого нарастания температуры.

в) стадия снижения температуры.

10. Большое клиническое значение имеет характер снижения температуры. В одних случаях наблюдается резкое падение температуры, то есть кризис. Критическое снижение температуры опасно для больного, так как может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Постепенное снижение температуры (в течение нескольких дней) называется лизисом и более благоприятно для больного.

11. Гипотермия – снижение температуры ниже 36 градусов. Это обусловлено нарушением терморегуляции и окислительных процессов в организме при ряде тяжелых состояний (микседема, алиментарная дистрофия, тяжелая степень сердечной недостаточности, коллапс, шок).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Что такое теплопродукция?

2. Что такое теплоотдача и ее способы?

3. Какие современные способы термометрии?

4. Устройство максимального термометра?

5. Как построить температурную кривую?

6. Каковы основные причины повышения температуры тела?

7. Как различается температура в зависимости от степени ее повышения?

8. Каковы основные признаки постоянной лихорадки?

9. Каковы основные признаки послабляющей лихорадки?

10. Каковы основные признаки гектической лихорадки?

11. Каковы основные признаки обратного типа лихорадки?

12. Каковы основные признаки неправильной лихорадки?

13. Какие периоды различают в течении лихорадки?

14. Как может произойти снижение температуры?

15. Что такое гипотермия и когда она бывает?

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1. Больной А., 40 лет, заболел остро после охлаждения. В течение часа у больного повысилась температура до 39,2⁰ С, появился сухой кашель, колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. При последующей термометрии выявлены следующие показатели: 1 день температура утром 39⁰ С, вечером 39,2⁰ С; 2 день соответственно 38,9⁰ и 39,1⁰ С; третий день 39⁰ и 39,2⁰.

а) постройте и назовите температурную кривую по-русски и по-латыни.

б) приведите примеры заболеваний, для которых характерна такая лихорадка.

Задача 2. Больной К., 32 лет, жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, насморк, общую слабость, потливость, повышение температуры до 37,6⁰ С.

Как называется такая температура (по величине)?

Задача 3. Больной И., 40 лет, заболел после контакта с больным гриппом. У него повысилась температура до 39,2⁰С, появилась общая слабость, потливость, головные боли, боли в мышцах, суставах.

Как называется такая температура? (в зависимости от величины).

Задача 4. Больная Б., 39 лет, с детства страдает ревматическим пороком сердца. Очередное обострение ревматизма протекало необычно. У больной появились ознобы с последующим повышением температуры до 39-40⁰ С. Колебания температуры в течение суток составляли 3-4⁰ С. Снижение её сопровождалось проливным потом.

а) Как называется такой тип лихорадки по-русски и по-латыни?

б) Какое заболевание возникло на фоне ревматического порока сердца?

Задача 5. Больной К., 56 лет, заболел гриппом с высокой температурой до 40⁰ С, которая сохранялась в течение 6 дней. На 7 день температура резко снизилась до 36,9⁰ С, что сопровождалось обильной потливостью, слабостью, снижением АД до 80/40 мм.рт.ст., тахикардией и малым нитевидным пульсом.

а) Как называется вышеописанное снижение температуры?

б) Какую опасность оно представляет для больного?

Задача 6., Больная Д., 64 лет, в течение многих лет страдает микседемой, принимала заместительную терапию тироксином. Самовольно прекратила лечение. После этого наступило ухудшение состояния, появилась зябкость, сонливость, плотные отёки по всему телу, брадикардия, температура тела снизилась до 35,2⁰ С.

а) Как называется такая температура?

б) Чем она обусловлена?

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

Основная литература:

1. И.И.Тарновская.- «Общий уход за больными». – М., Медицина.- 1989.

2. В.В.Мурашко – «Общий уход за больными» - М., Медицина. – 1991.

3. А.Л.Гребенев. – Пропедевтика внутренних болезней.- М., Медицина.-2001.

Дополнительная литература:

1. В.В.Виноградов.- Дифференциальная диагностика внутренних болезней. – М., Медицина., 197.

2. Р.Хегглин.- Дифференциальная диагностика внутренних болезней. – Перевод с немецкого., 2001.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задача 1. а. Постоянная лихорадка (febris lontinua).

б. Крупозная пневмония, сыпной тиф.

Задача 2. Субфибрильная.

Задача 3. Высокая (пиретическая )

Задача 4. Истощающая (febris hectica)

Задача 5. а. Кризис

б) острая сердечно-сосудистая недостаточность

Задача 6. Гипотермия.

 

5. ТЕМА: Рентгенологические методы исследования, магнитно-резонансная томография, эндоскопические методы исследования, их диагностическое значение. Бронхоскопия, биопсия различных элементов бронхолегочной системы.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться использованию данных дополнительных инструментальных исследований в диагностике заболеваний органов дыхания.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Характеристику всех указанных методов инструментального исследования органов дыхания.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Оценивать результаты указанных методов исследования, знать показания для их назначения.

МОТИВАЦИЯ:

Для своевременной и точной диагностики заболеваний бронхолегочной системы необходимо использование рентгеновских, эндоскопических методов исследования, проведение биопсий, что позволяет добиться наибольшего эффекта в лечении этих больных.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ:

Предмет Тема

Нормальная анатомия Строение и топография органов дыхания.

Гистология. Гистологическая структура стенки бронхов, легких,

лимфоузлов.

 

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

1.Общие принципы рентгенологического исследования. Рентгеновские лучи – это электромагнитные волновые колебания с очень малой длиной волны. Обладают высокой проникающей способностью. Отмечается неодинаковое их поглощение в различных органах и тканях, что зависит от их различной плотности. Нормальная легочная ткань почти не поглощает рентгеновские лучи и образует фон, на котором хорошо видны различные патологические образования. Наиболее часто используется рентгеноскопия и рентгенография в различных проекциях (прямой и боковые снимки).

2. Диагностические возможности рентгенологического метода заключаются в выявлении инфильтративных изменений в легких, обусловленных пневмонией, выявлении полостей, ателектазов, опухолевидных образований, экссудата в плевральной полости, спаечного процесса в плевральной полости. Кроме того, видны признаки эмфиземы в виде увеличения прозрачности легочной ткани, усиление и деформация легочного рисунка, свойственные бронхиту и пневмосклерозу.

3. Бронхография у больных хроническими заболеваниями легких является показательным методом оценки состояния бронхов. Бронхи заполняются рентгеноконтрастным веществом (йодолипол) и делается рентгенограмма. При этом рентгенолог может обнаружить деформацию стенок бронхов, расширение их просвета (бронхоэктазы), наличие полостей в легких. При опухолях обтурирующих просвет бронхов, выявляется симптом «ампутации» бронха.

4. Использование томографии. Это послойная рентгенография. Для этого рентгеновской трубке передают различные перемещения, и тогда детали изменений в легких, расположенные в определенной плоскости, на определенной глубине, дадут более четкое и резкое изображение. Тени органов и образований, расположенные на другой глубине, получаются смазанными и не накладываются на основное изображение. Делается несколько томограмм на различной глубине (срезы), что позволяет проводить более точную диагностику патологических образований в легких.

5. Компьютерная томография (КТ) органов дыхания – наиболее точный метод рентгенологического исследования. Делаются в большом количестве поперечные срезы на различной глубине органа. При этом рентгеновские лучи проходят через ткани организма и попадают на специальные датчики, которые усиливают сигналы и дают наиболее четкое изображение на снимках. Обработка результатов производится на компьютере.

6. МРТ – это магнитно-резонансная томография. Это очень точный метод исследования. Используются радиоволны. Пациента помещают внутрь большого магнита с сильным магнитным полем. Пациента там облучают радиоволнами. При этом в тканях человека ядра водорода (протоны) поглощают часть энергии радиоволн и меняют ориентацию своего магнитного поля. Когда протоны снова нормализуются в магнитном поле, излучается энергия, что дает появление электрического тока в томографе. Зарегистрированные токи являются магнитнорезонансными сигналами, которые преобразуются компьютером и дают картину МРТ. Томограф позволяет воздействовать на протоны в разных областях, на разных уровнях сечения внутренних органов. МРТ позволяет получать изображения, по качеству сравнимые с гистологическими срезами, особенно в паренхиматозных органах и костях. У легочных больных позволяет увидеть опухолевые поражения, особенно в лимфоузлах и средостении.

7. Эндоскопические методы исследования – это исследование полостных или трубчатых органов. Производят непосредственный осмотр их внутренней

поверхности с помощью эндоскопа. Эндоскоп – это гибкая трубка, снабженная оптической системой, увеличивающей изображение, и осветительной системой. Изображение и световой пучок передаются по нитям стекловолокна. Это фиброэндоскопы.

8. Фибробронхоскопия (ФБС) позволяет исследовать слизистую оболочку трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Бронхоскоп после местной анестезии верхних дыхательных путей вводят через рот или через носовой ход через голосовую щель в трахею и далее в бронхи.

9. Диагностические и лечебные возможности ФБС. ФБС позволяет диагностировать воспалительные изменения слизистой оболочки, эрозии и язвы на ней, полипы и опухоли в бронхах. Через бронхоскоп можно проводить лечение при бронхоэктазах и абсцессах легких. Для этого отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или в полость антибиотики. С помощью специальных приставок можно сделать фотографирование интересующих участков. Кроме того, через бронхоскоп можно удалять инородные тела, полипы. Для этих целей к бронхоскопу придаются специальные щипцы для извлечения инородных тел и для биопсии.

10. Биопсия. ФБС позволяет сделать биопсию, то есть взять материал с поверхности слизистой оболочки для цитологического исследования или кусочки ткани для гистологического исследования. Биопсия помогает в диагностике воспалительных изменений в бронхах и в выявлении опухолей, в том числе злокачественных.

11. Торакоскопия – осмотр париетальной и висцеральной плевры. Производится торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки со специальным оптическим и осветительным прибором.

12. Трансторакальная биопсия проводится под рентгеновским контролем при наличии периферических шаровидных образований. Используется специальная биопсийная игла, которой производят трансторакальную пункцию и берут ткань для гистологического исследования. В данном случае

биопсия способствует дифференциальной диагностике различных видов опухолей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Какие рентгеновские методы используются в пульмонологии?

2. Какие диагностические возможности имеет томография легких?

3. Как проводится компьютерная томография легких?

4. В чем преимущество компьютерной томографии?

5. Какие патологические изменения можно диагностировать с помощью рентгенологических методов исследования?

6. С какой целью проводится бронхография?

7. Что позволяет диагностировать МРТ при исследовании пульмонологических больных?

8. Объясните технику и принципы эндоскопического исследования.

9. С какой целью проводится ФБС?

10. Какие диагностические и лечебные возможности имеет ФБС?

11. Какие показания для биопсии могут быть при ФБС?

12. Какое диагностическое значение имеет биопсия при заболеваниях органов дыхания?

13. С какой целью проводится трансторакальная биопсия?

14. Что позволяет диагностировать торакоскопия?

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной А., 55 лет, жалуется на кашель, повышение температуры, кровохарканье. При рентгенографии в нижней доле справа отмечено затемнение.

Что следует использовать из инструментальных методов для дифференциальной диагностики патологического процесса легких?

Задача 2. Больной Б., 52 лет, предъявляет жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку при ходьбе. Курит 30 лет. При рентгенографии выявлено повышение прозрачности легочной ткани. Усиление и деформация легочного рисунка.

О какой патологии можно думать?

Задача 3. Больной М., 18 лет, жалуется на кашель с гнойной мокротой в большом количестве, периодически в мокроте отмечаются прожилки крови. Основное количество мокроты определяется по утрам. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, слева в области нижней доли – звучные влажные хрипы.

Какой метод инструментального исследования целесообразен в данном случае?

Какую патологию можно выявить в данном случае?

Задача 4. У больного при рентгенографии выявлен ателектаз нижней доли. В плевральной полости изменений нет.

Какие исследования нужно провести для уточнения причины ателектаза?

Задача 5. У больного при рентгенографии отмечено расширение средостения, бугристость контуров.

Какие методы исследования позволяет уточнить характер патологического процесса?

Задача 6. Больной Х., 40 лет, жалуется на кашель с отделением большого количества гнойной зловонной мокроты. В результате физического и рентгенологического исследования выявлено наличие большой полости в легком с уровнем жидкости.

О какой патологии можно думать?

Что из инструментальных методов может помочь в лечении больного?

Задача 7. Больной жалуется на колющие боли в левой половине грудной клетки при вдохе и кашле. При рентгенологическом исследовании в легких изменений не выявлено. Отмечено утолщение листков плевры, наличие опухолевидного образования в плевральной полости.

Какие инструментальные исследования надо провести для уточнения диагноза?

Задача 8. При рентгенографии и томографии органов грудной клетки выявлено наличие шаровидного образования в периферических отделах левого легкого.

Какой метод исследования позволит уточнить диагноз?

 

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

Основные:

1. Лекции.

2. В.Х.Василенко. Пропедевтика внутренних болезней.