Последовательность перкуторного исследования сердца

1. Определение границ относительно тупости сердца по трем точкам

2. Определение абсолютной тупости сердца по трем точкам

3. Определение конфигурации сердца, ширины сосудистого пучка и поперечного размера сердца

Сила перкуссии

1. Средней силы для определения границ относительной тупости сердца и контуры сердца.

2. Тихая перкуссия для определения абсолютной тупости сердца.

Последовательность определения границ относительной тупости:

1. Определение правой границы (перед этим необходимо определить высоту стояния диафрагмы по срединоключичной линии).

2. Определение левой границы (предварительно пальпируется верхушечный толчок).

3. Определение верхней границы.

Исходный пункт перкуссии:

1. На одно ребро выше стояния диафрагмы по срединоключичной линии справа для определения правой границы относительной тупости сердца.

2. На 2-3 см латеральнее верхушечного толчка при определении левой границы относительной тупости сердца.

3. I межреберье по параллельной линии слева для определения верхней границы.

Положение пальца-плессиметра: Перпендикулярно ребрам при определении правой и левой границы относительной тупости, параллельно ребрам для определения верхней границы.

Направление перкуссии: Влево (к грудине) при определении правой границы, вправо (к грудине) при определении левой границы, вниз при определении верхней границы.

Анатомические отделы, соответствующие границам: Правое предсердие (правая граница относительной тупости), левый желудочек (левая граница относительной тупости), левое предсердие (верхняя граница относительной тупости).

Нормальные границы относительной границы тупости сердца:

Ø правая граница относительной тупости – 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины (в 4 м/р)

Ø левая – 1-2 см внутрь от среднеключичной линии в V межреберье

Ø верхняя – 3-е ребро по парастернальной линии

Последовательность определения границ абсолютной тупости сердца:

1. Правая

2. Левая

3. Верхняя

Исходный пункт перкуссии: от границы относительной тупости сердца.

Положение пальца-плессиметра: перпендикулярно ребрам при определении правой и левой границы, параллельно ребрам при определении верхней границы.

Анатомический отдел, соответствующий границам абсолютной тупости: правый желудочек.

Нормальные границы абсолютной тупости сердца:

Ø правая – левый край грудины

Ø левая – 1-2 см внутри от границы относительной тупости сердца

Ø верхняя – 4 ребро

Последовательность при определении конфигурации сердца:

1. определение правого контура сердца

2. определение левого контура сердца

Исходный пункт перкуссии:

Ø II, III, IV межреберья по среднеключичной линии для определения правого контура сердца

Ø II, III, IV межреберья по среднеключичной линии, в V межреберье на 1-2 см латеральнее верхушечного толчка при определении левого контура сердца

Положение пальца-плессиметра: параллельно грудины.

Направление перкуссии: к грудине.

Измерение дуг сердца, последовательность:

Ø I дуга справа

Ø II дуга справа

Ø I дуга слева

Ø II дуга слева

Ø III дуга слева

Анатомические отделы, соответствующие дугам сердца:

Ø I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой вены (I-II межреберье)

Ø II дуга справа образована правым предсердием (III-IV межреберье)

Ø I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты (I-II межреберье)

Ø II дуга слева образована легочной артерией (ствол и левая ветвь) и ушком левого предсердия (II-III межреберье)

Ø III дуга слева образована левым желудочком (III-V межреберье)

Место измерения дуг: расстояние измеряют от средины грудины до наружного контура сердца.

Ø I дуга справа измеряется во II межреберье справа

Ø II дуга справа – в IV межреберье справа

Ø I дуга слева – во II межреберье слева

Ø II дуга слева – по III ребру

Ø III дуга слева – в V межреберье

Размеры дуги в норме:

Ø I дуга справа – 2-2,5см

Ø II дуга справа – 3-3,5см

Ø I дуга слева – 2-2,5см

Ø II дуга слева – 4-4,5см

Ø III дуга слева – 8-9см

Ширина сосудистого пучка: 4-5см (сумма I дуги справа и I дуги слева)

Поперечный размер сердца: 11-13,5см (сумма II дуги справа и III дуги слева)

Патологические конфигурации

Виды конфигурации:

Ø митральная

Ø аортальная

Ø треугольная

Смещение границ относительной тупости:

Ø Вверх при митральной конфигурации. При митральном стенозе смещение вверх сочетается с увеличением правой границы относительной тупости, а при митральной недостаточности со смещением левой границы влево и вниз.

Ø Влево и вниз при аортальной конфигурации.

Ø Вправо и влево – при треугольной конфигурации.

Смещение границ абсолютной тупости: Увеличение границ митральной конфигурации (митральный стеноз).

Изменение контуров сердца:

Ø При митральной конфигурации увеличивается II дуга слева, при митральной недостаточности одновременно увеличивается III дуга слева, а при митральном стенозе увеличивается II дуга справа.

Ø При аортальной конфигурации увеличивается III дуга слева.

Ø При треугольной конфигурации увеличивается II дуга справа и III дуга слева (широкое основание сердца внизу с постепенным сужением по направлению вверх к сосудистому пучку).

Причины: Гипертрофия и (или) дилатация (расширение) отделов сердца.

Гипертрофия – увеличение объема мышечных волокон в ответ на длительную перегрузку какого-то из отделов сердца.

Гипертрофия сердца с одновременной его дилатацией называется эксцентрической. Гипертрофия без дилатации называется концентрической.

Тоногенная дилатация – расширение полостей сердца вследствие повышенного кровенаполнения полостей вызывает увеличение напряжения мышечных волокон, но при этом они не изменяются в размерах.

Миогенная дилатация – расширение полостей сердца с перенапряжениеммышц и снижением их тонуса (сократительной способности).

Митральная конфигурация появляется при митральных пороках (гипертрофия и дилатация левых предсердия и желудочков).

Аортальная конфигурация – при аортальных пороках, гипертонической болезни (гипертрофия левого желудочка).

Треугольная – при накоплении жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит).

Контрольные вопросы

1. Цель перкуторного исследования сердца.

2. Какую информацию получаем при определении границ относительной тупости сердца?

3. Диагностическое значение определения границ абсолютной тупости.

4. Какие анатомические отделы сердца образуют правую, левую и верхнюю границу относительной тупости?

5. Какой силы перкуссия используется для определения границ относительной и абсолютной тупости?

6. Как определяется правая граница относительной тупости сердца?

7. Как определяется верхняя граница относительной тупости сердца?

8. Конфигурации сердца (митральная, аортальная, треугольная), механизм их формирования.

9. Как определяется конфигурация сердца?

10. Какие анатомические отделы формируют дуги сердца?

11. Как изменяются дуги сердца в зависимости от конфигурации сердца?

12. Как определяется ширина сосудистого пучка, его размеры в норме?

13. Как определяется поперечный размер сердца, его размеры в норме?

 

Ситуационные задачи

Задача 1. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая – 1см от правого края грудины, левая – по передней аксиллярной линии, верхняя – верхний края III ребра. Границы абсолютной тупости: правая – левый край грудины, левая – 2см внутрь от передней аксиллярной линии, верхняя – IV ребро. Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) дилатация левого желудочка

2) дилатация правого желудочка

3) дилатация левого предсердия и левого желудочка

4) дилатация левого предсердия и правого желудочка

Задача 2. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – 3,5см вправо от правого края грудины, левая – 1см внутрь от левой срединно-ключичной линии, верхняя – верхний края II ребра. Границы абсолютной тупости: правая – 1см от правого края грудины в право, левая – 1см внутрь от левой срединоключиной линии, верхняя – верхний край III ребра. Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) дилатация левого желудочка

2) дилатация правого желудочка

3) дилатация левого предсердия и левого желудочка

4) дилатация левого предсердия и правого желудочка

Задача 3. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – 3см от правого края грудины вправо, левая – 1см внутрь от левой срединно-ключичной линии, верхняя – верхний края III ребра. Границы абсолютной тупости: правая – правый край грудины, левая – 1см внутрь от левой срединоключичной линии, верхняя – IV ребро. Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) дилатация левого желудочка

2) дилатация правого желудочка

3) дилатация левого предсердия и левого желудочка

4) дилатация левого предсердия и правого желудочка

Задача 4. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – 1см вправо от правого края грудины, левая – 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. Границы абсолютной тупости: правая – левый край грудины, левая – 2см внутрь от срединоключичной линии, верхняя – IV ребро. Признаки какого синдрома имеются у больного?

1) дилатация левого желудочка

2) дилатация правого желудочка

3) дилатация левого предсердия и левого желудочка

4) дилатация левого предсердия и правого желудочка

Задача 5. Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от середины грудины, II дуга справа – 3,5см от середины грудины, I дуга слева – 2см от середины грудины, II дуга слева – 4см от середины грудины, III дуга слева – 9см от середины грудины. Какая конфигурация сердца у больного?

1) нормальная

2) митральная

3) аортальная

4) треугольная

Задача 6. Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от середины грудины, II дуга справа – 4,5см от середины грудины, I дуга слева – 2см от середины грудины, II дуга слева – 5,5см от середины грудины, III дуга слева – 9см от середины грудины. Какая конфигурация сердца у больного?

1) нормальная

2) митральная

3) аортальная

4) треугольная

Задача 7. Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от середины грудины, II дуга справа – 3,5см от середины грудины, I дуга слева – 2см от середины грудины, II дуга слева – 4см от середины грудины, III дуга слева – 12см от середины грудины. Какая конфигурация сердца у больного?

1) нормальная

2) митральная

3) аортальная

4) треугольная

Задача 8. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая – 3 см от правого края грудины кнаружи, левая – 2см от левой срединно-ключичной линии кнаружи, верхняя –III ребро. Границы абсолютной тупости: правая –2,5см от правого края грудины кнаружи, левая – 2см от срединоключичной линии кнаружи, верхняя – III ребро.

Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от средины грудины, II дуга справа – 5см от средины грудины, I дуга слева – 2см от средины грудины, II дуга слева – 5см от средины грудины, III дуга слева – 11см от средины грудины. Какая конфигурация сердца у больного?

1) нормальная

2) митральная

3) аортальная

4) треугольная

Основные источники информации:

1. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией В.Х. Василенко, М.-1982.

2. Шелагуров А.А. «Пропедевтика внутренних болезней» М. – 1976.

3. Шкляр Б.С. «Диагностика внутренних болезней» Госмедиздат ЧССР, 1956.

4. «Пропедевтика внутренних болезней» под ред. Гребенева А.Л., М. – «Медицина», 2001.

5. Лекции по пропедевтики внутренних болезней.

Дополнительные:

1. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

 

Тема 9. Аускультация сердца. Тоны сердца и их происхождение. Изменение тонов сердца при патологии.

Цель занятия: используя знания нормальной, топографической и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии сердечно-сосудистой системы, изучить правила аускультации сердца, механизмы возникновения тонов сердца и их изменение при патологии.

К занятию студент должен знать:

1. Строение сердца, внутрисердечную гемодинамику, большой и малый круги кровообращения, периоды и фазы сердечного цикла;

2.Общие правила аускультации сердца, проекцию клапанов на переднюю грудную стенку, порядок и точки выслушивания клапанов сердца;

3.Количество тонов сердца, их компоненты и механизм возникновения тонов, отличительные признаки I и II сердечных тонов, критерии оценки тонов;

4. Варианты и механизмы изменения количества и громкости тонов сердца, их частоты, ритма, «мелодии».

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Показывать на грудной клетке места проекции и места выслушивания клапанов сердца;

2. Различать I и II сердечные тоны;

3. Давать правильную характеристику и диагностическую оценку тонам сердца.

Мотивация: Умение выслушивать сердце является необходимым навыком для врача любой специальности. Работа сердца сопровождается звуковыми явлениями, анализ и диагностическая оценка которых имеет существенное значение, особенно в распознавании патологии сердечно-сосудистой системы. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.

Исходные знания:

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Анатомическое строение сердца, его камер и клапанного аппарата. Большой и малый круги кровообращения.
Топографическая анатомия	Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
Патологическая анатомия	Морфологические изменения камер сердца и клапанного аппарата при различных заболеваниях
Нормальная физиология	Функционирование сердца в норме. Фазовая структура сердечной деятельности
Патологическая физиология	Функционирование сердца в патологии

 

Учебные элементы