Этиологические факторы пороков сердца.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема: Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики митральных и аортальных пороков сердца.

 

Время: 3 часа

 

 

1. Учебные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться при субъективном и объективном исследовании больного выявлять признаки приобретенных пороков сердца и диагностировать недостаточность митрального и аортального клапанов сердца, стенозы левого атриовентрикулярного отверстия и устья аорты.

Мотивация для усвоения темы

Пороки сердца составляют 20-25% всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди людей различных возрастов они встречаются с частотой 0,5-1%. Среди всех пороков сердца приобретенные пороки составляют 98-99% и только 1-2% приходится на врожденные пороки сердца. Овладев методикой исследования таких больных можно практически в 100% случаев поставить правильный диагноз. И если это сделано своевременно, то можно предупредить развитие сердечных осложнений, утрату трудоспособности и инвалидность.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать.

1. Этиологические факторы пороков сердца.

2. Классификацию пороков сердца.

3. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности митрального клапана и митральном стенозе.

4. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности аортального клапана и стенозе устья аорты.

Студент должен уметь.

1. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом.

2. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью аортального клапана и стенозом устья аорты.

3. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца.

4. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Топография сердца.

2. Фазовая структура систолы и диастолы сердца.

3. Кровоснабжение сердца.

4. Внутрисердечная и системная гемодинамика.

5. Анатомия и физиология большого и малого кругов кровообращения.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Этиологические факторы пороков сердца.

2. Классификация пороков сердца.

3. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности митрального клапана.

4. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности аортального клапана.

5. Клинические признаки недостаточности аортального клапана и их патогенез.

6. Клинические признаки недостаточности митрального клапана и их патогенез.

7. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе устья аорты.

8. Клинические признаки стеноза устья аорты.

9. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе митрального отверстия.

10. Клинические признаки стеноза митрального отверстия.

11. Изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца.

12. Изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца.

13. Принципы лечения и профилактики митральных и аортальных пороков сердца.

 

 

Практическая часть занятия

1. Обследование больного с недостаточностью митрального клапана (см. ход занятия, п.3).

2. Обследование больного со стенозом митрального отверстия (см. ход занятия, п.4).

3. Обследование больного с недостаточностью аортального клапана (см. ход занятия, п.5).

4. Обследование больного со стенозом устья аорты (см. ход занятия, п.6).

5. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца (см. ход занятия, п.3в, 4в).

6. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца (см. ход занятия, п.5в, 6в).

 

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и обследуются больные с недостаточностью и стенозом митрального клапана, с недостаточностью и стенозом аортального клапана.

Этиологические факторы пороков сердца.

Порок сердца (vitium cordis) - это стойкое патологическое измене­ние строения сердца, нарушающее его функцию.

Более детальное определение выглядит следующим образом.

Пороки сердца (vitia cordis) – это врожденные или приобретенные аномалии и деформации клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца или отходящих от него сосудов, нарушающие внутрисердечную и системную гемодинамику, предрасполагающие к развитию недостаточности кровообращения.

Пороки сердца бывают вро­жденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде либо связаны с сохранением после рождения внутриутробного крово­обращения. При этом могут образовываться дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегоро­док (ДМПП и ДМЖП), аномалии расположения магистральных сосудов, их сужение; сохранение особенностей внутриутробного кровообращения после рождения приводит к пороку открытый артериальный проток, открытое овальное отверстие; может иметь место сообщение между большим и малым кругами кровообращения, сужение магистральных сосудов; врожден­ные дефекты развития клапанов: левого предсердно-желудочкового, пра­вого предсердно-желудочкового, аортального, клапана легочного ствола.

Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца является острая ревматическая лихорадка (более 70% случаев). Второе место занимает инфекционный эндокардит. Далее – системные заболевания соединительной ткани, атеросклероз, сифилис, антифосфолипидный синдром, травмы сердца (очень редкая причина).

Синдром патологического процесса

В процессе диагностики порока сердца важно проводить целенаправленное исследование, позволяющее диагностировать, по крайней мере, 4 основных заболевания, имеющие наибольшую значимость в генезе приобретенных клапанных изменений. Это ревмокардит, инфекционный эндокардит, атеросклероз и сифилис. При этом должен учитываться весь комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, так как типичные формы указанных заболеваний наблюдаются в настоящее время далеко не всегда.

Синдром нарушения кровообращения

При диагностике приобретенного порока сердца врач должен уточнить картину и степень выраженности нарушений кровообращения, которое может быть обусловлено следующими причинами:

1. Перегрузкой миокарда с последующим развитием «синдрома изнашивания миокарда».

2. Обострением ревмокардита.

3. Недостаточность коронарного кровообращения.

4. Расстройствами сердечного ритма.

Всегда приходится решать вопрос о причине сердечной недостаточности, что бывает весьма трудно. Для такого рода диагностики используют уточнение жалоб, деталей анамнеза болезни, комплекс клинических и лабораторно-инструментальных методов.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Клинические варианты врожденных пороков сердца, диагностируемые

у взрослых:

I. Пороки с постоянным сбросом крови справа – налево.

1.Триада Фалло (стеноз легочной артерии с ДМПП и гипертрофия правого желудочка).

2. Тетрада Фалло (ДМЖП, стеноз легочной артерии, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка).

3. Пентада Фалло (тетрада, дополненная ДМПП)

4. Комплекс Эйзенменгера (ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка).

II. Пороки с преимущественным сбросом крови слева – направо.

1. ДМПП.

2. ДМПП с митральным стенозом, (синдром Лютамбаше).

3. ДМЖП (болезнь Толочинова – Роже).

4. Открытый артериальный проток.

III. Пороки без шунта

1. Стеноз аорты: клапанный, подклапанный, надклапанный

2. Коарктация аорты (стеноз перешейка, взрослый тип)

3. Стеноз легочной артерии.

При наличии шунта цианоз может возникать с определенной отсрочкой, не у новорожденного, даже при пороках первой группы (цианоз поздний обязательный). При пороках второй группы цианоз (сброс крови налево) не обязателен и если возникает, то как следствие нарастающей декомпенсации гемодинамики. Порокам третьей группы цианоз не свойственен, но при стенозе легочной артерии в терминальный период бывает выражен.

 

Примечание: Коарктация аорты – сужение аорты в месте перехода её дуги в грудной нисходящий отдел.

Синдром Лериша – тромбоз бифуркации брюшной аорты.

Болезнь Такаясу - сужение подключичной артерии.

Болезнь Бадда Хиари – тромбоз печеночной вены.

 

Трехстворчатого клапана

Вопросы для самоконтроля знаний

Задания для тестового контроля

1. Укажите основные причины формирования приобретенных пороков сердца:

А. инфекционный эндокардит

Б. острая ревматическая лихорадка

В. сифилис

Г. атеросклероз

Д. все ответы верны

 

2. При митральном стенозе с помощью метода аускультации можно выявить:

А. акцент II второго тона на аорте

Б. акцент II тона на легочной артерии

В. ослабление I тона на верхушке сердца

Г. усиленный (хлопающий) I тон на верхушке сердца

Д. «ритм галопа»

Е. «ритм перепела»

 

3. При недостаточности клапанов аорты общий осмотр позволяет выявить:

А. гиперемию кожных покровов

Б. «пляску каротид»

В. симптом Мюссе

Г. капиллярный пульс Квинке

Д. пульсацию плечевых, височных артерий

 

4. При недостаточности клапанов аорты можно выявить все, кроме:

А. диастолического шума во II межреберье справа у края грудины

Б. ослабления I тона на верхушке сердца

В. шума Грехема-Стилла

Г. двойного шума Виноградова-Дюрозье

Д. диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья»)

 

5. При стенозе устья аорты можно выявить:

А. диастолический шум во II межреберье справа у края грудины

Б. систолический шум во II межреберье справа у края грудины

В. шум Флинта

Г. шум Кумбса

Д. шум Грехема – Стилла

6. При компенсированной недостаточности митрального клапана формируется гипертрофия и (или) дилятация:

А. левого желудочка

Б. левого предсердия

В. правого предсердия

Г. правого желудочка

 

7. При митральном стенозе можно выявить:

А. акцент II тона во II межребрье слева у края грудины

Б. усиленный I тон на верхушке сердца

В. «ритм галопа»

Г. систолический шум на верхушке сердца

 

8. При аортальной недостаточности можно выявить:

А. сердечный толчок

Б. верхушечный толчок в VI-VII межреберье кнаружи от среднеключичной линии

В. cистолическое дрожание во II межреберье справа у края грудины

Г. верхушечный толчок усиленный, разлитой, куполообразный

 

9. В норме площадь митрального отверстия составляет:

А. 7 – 8 см

Б. 4 – 6 см

В. 2,6 – 3,2 см

Г. 1 – 1,9 см

Д. все ответы неверны

 

10. Шум при стенозе устья аорты проводится:

А. в точку Боткина – Эрба

Б. на верхушку сердца

В. в левую подмышечную область

Г. в межлопаточную область

Д. на сонные артерии

Е. не проводится

 

11. При стенозе митрального отверстия формируется гипертрофия и (или) дилятация:

А. левого предсердия

Б. левого желудочка

В. правого предсердия

Г. правого желудочка

 

12. При аортальной недостаточности осмотр позволяет выявить:

А. бледность кожных покровов

Б. facies mitralis

В. бледный цианоз

Г. диффузный цианоз

Д. все ответы неверны

 

13. Верхушечный толчок при аортальной недостаточности:

А. смещен влево и вниз

Б. ослаблен, разлитой

В. усилен, разлитой

Г. невысокий, малорезистентный

Д. куполообразный, высокорезистентный

 

14. При стенозе устья аорты можно выслушать всё, кроме:

А. ослабления I тона на верхушке
Б. ослабления II тона во II межреберье справа у края грудины

В. двойного тона Траубе

Г. двойного шума Виноградова – Дюрозье

Д. систолического шума

 

15. При пальпации области сердца при митральном стенозе можно определить:

А. смещение верхушечного толчка влево и вниз

Б. сердечный толчок

В. эпигастральную пульсацию

Г. систолическое дрожание на верхушке сердца

Д. диастолическое дрожание на верхушке сердца

 

16. При компенсированном аортальном стенозе формируется гипертрофия:

А. левого желудочка

Б. правого желудочка

В. левого предсердия

Г. правого предсердия

 

17. При осмотре больных с митральным стенозом можно выявить:

А. бледность кожных покровов и слизистых

Б. facies mitralis

В. бледный цианоз

Г. «пляску каротид»

Д. симптом Мюссе

Е. диффузный цианоз

 

18. При аортальной недостаточности можно выявить все, кроме:

А. усиления I тона на верхушке сердца

Б. ослабления II тона во II межреберье справа у края грудины

В. функционального систолического шума над аортой

Г. диастолического шума в точке Боткина-Эрба

Д. шума Флинта

 

19. При митральной недостаточности методом аускультации определяется:

А. ослабление I тона на верхушке

Б. усиление I тона на верхушке

В. ослабление II тона во II межреберье слева

Г. акцент II тона во II межреберье слева

Д. систолический шум во II межреберье справа

Е. систолический шум на верхушке

Ж. систолический шум во II межреберье справа

 

20. ЭКГ при стенозе устья аорты позволяет выявить:

А. Р- pulmonale

Б. P- mitrale

В. отклонение ЭОС влево

Г. отклонение ЭОС вправо

21. При компенсированной недостаточности аортального клапана формируется гипертрофия и (или) дилятация:

А. левого желудочка

Б. левого предсердия

В. правого желудочка

Г. правого предсердия

 

22. Диастолический шум при митральном стенозе проводится:

А. на сонные артерии

Б. в левую подмышечную область

В. в межлопаточную область

Г. не проводится

 

23. При недостаточности клапанов аорты можно выявить:

А. трапецевидную конфигурацию сердца

Б. аортальную конфигурацию сердца

В. митральную конфигурацию сердца

 

24. При стенозе устья аорты можно выявить:

А. приглушение обоих тонов сердца во всех точках аускультации

Б. трапецевидную конфигурацию сердца

В. pulsus magnus, altus, celer

Г. все ответы неверны

 

25. При недостаточности клапанов аорты характерны следующие признаки:

А. pulsus magnus

Б. высокое систолическое артериальное давление

В. высокое пульсовое давление

Г. низкое пульсовое давление

Д. высокое диастолическое артериальное давление

 

 

Эталоны ответов

Д Б, Г, Е Б, В, Г, Д В, Д Б	А, Б А, Б Б, Г Б А, Б, Г, Д	А, Г А, В А, В, Д В, Г Б, В, Д	А Б, В, Е А А, Г, Е В
А Г Б А А, Б, В

 

 

Литература

1. Мухин, Н.А., Пропедевтика внутренних болезней. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев – Москва: Издательская группа ГЭОТАР – Медиа, 2005. - С. 379 - 398.

2. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С. 117-128.

3. Романьков, Л.В. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения». / под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. С. –76.

4. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. – С. 260-288.

5. Милькаманович, В.К. Атлас клинического исследования. / В.К. Милькаманович. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 49-104.

6. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. / А.Л. Гребенев. - Учебник. М.: Медицина, 2001. - С. 254 -272.

7. Маколкин, В.И. Приобретенные пороки сердца. / В.И. Маколкин. - М.: Медицина, 1986.

8. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. / А.Н. Окороков. - Т.9. М.: Мед. литература, 2005. - С-225-411.

9. Лекционный материал.

 

 

Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков

 

Доцент кафедры Л.И. Друян

 

 

Дата

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема: Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики митральных и аортальных пороков сердца.

 

Время: 3 часа

 

 

1. Учебные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться при субъективном и объективном исследовании больного выявлять признаки приобретенных пороков сердца и диагностировать недостаточность митрального и аортального клапанов сердца, стенозы левого атриовентрикулярного отверстия и устья аорты.

Мотивация для усвоения темы

Пороки сердца составляют 20-25% всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди людей различных возрастов они встречаются с частотой 0,5-1%. Среди всех пороков сердца приобретенные пороки составляют 98-99% и только 1-2% приходится на врожденные пороки сердца. Овладев методикой исследования таких больных можно практически в 100% случаев поставить правильный диагноз. И если это сделано своевременно, то можно предупредить развитие сердечных осложнений, утрату трудоспособности и инвалидность.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать.

1. Этиологические факторы пороков сердца.

2. Классификацию пороков сердца.

3. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности митрального клапана и митральном стенозе.

4. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности аортального клапана и стенозе устья аорты.

Студент должен уметь.

1. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом.

2. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью аортального клапана и стенозом устья аорты.

3. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца.

4. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Топография сердца.

2. Фазовая структура систолы и диастолы сердца.

3. Кровоснабжение сердца.

4. Внутрисердечная и системная гемодинамика.

5. Анатомия и физиология большого и малого кругов кровообращения.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Этиологические факторы пороков сердца.

2. Классификация пороков сердца.

3. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности митрального клапана.

4. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности аортального клапана.

5. Клинические признаки недостаточности аортального клапана и их патогенез.

6. Клинические признаки недостаточности митрального клапана и их патогенез.

7. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе устья аорты.

8. Клинические признаки стеноза устья аорты.

9. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе митрального отверстия.

10. Клинические признаки стеноза митрального отверстия.

11. Изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца.

12. Изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца.

13. Принципы лечения и профилактики митральных и аортальных пороков сердца.

 

 

Практическая часть занятия

1. Обследование больного с недостаточностью митрального клапана (см. ход занятия, п.3).

2. Обследование больного со стенозом митрального отверстия (см. ход занятия, п.4).

3. Обследование больного с недостаточностью аортального клапана (см. ход занятия, п.5).

4. Обследование больного со стенозом устья аорты (см. ход занятия, п.6).

5. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца (см. ход занятия, п.3в, 4в).

6. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца (см. ход занятия, п.5в, 6в).

 

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и обследуются больные с недостаточностью и стенозом митрального клапана, с недостаточностью и стенозом аортального клапана.

Этиологические факторы пороков сердца.

Порок сердца (vitium cordis) - это стойкое патологическое измене­ние строения сердца, нарушающее его функцию.

Более детальное определение выглядит следующим образом.

Пороки сердца (vitia cordis) – это врожденные или приобретенные аномалии и деформации клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца или отходящих от него сосудов, нарушающие внутрисердечную и системную гемодинамику, предрасполагающие к развитию недостаточности кровообращения.

Пороки сердца бывают вро­жденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде либо связаны с сохранением после рождения внутриутробного крово­обращения. При этом могут образовываться дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегоро­док (ДМПП и ДМЖП), аномалии расположения магистральных сосудов, их сужение; сохранение особенностей внутриутробного кровообращения после рождения приводит к пороку открытый артериальный проток, открытое овальное отверстие; может иметь место сообщение между большим и малым кругами кровообращения, сужение магистральных сосудов; врожден­ные дефекты развития клапанов: левого предсердно-желудочкового, пра­вого предсердно-желудочкового, аортального, клапана легочного ствола.

Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца является острая ревматическая лихорадка (более 70% случаев). Второе место занимает инфекционный эндокардит. Далее – системные заболевания соединительной ткани, атеросклероз, сифилис, антифосфолипидный синдром, травмы сердца (очень редкая причина).