Осмотр, пальпация, Топографическая перкуссия сердца.

Осмотр, пальпация, Топографическая перкуссия сердца.

Осмотр

При общем осмотре неоходимо обратить внимание на положе­ние больного, цвет кожи и видимых слизистых, наличие или от­сутствие отеков.

У части больных при развитии сердечной недостаточности вы­является в ы н уж д е н н ое положение в постели.

Вначале это высокое изголовье, затем полусидя и, наконец, сидя с опущенными ногами («ортопное»). Положение «ортопное» -преобладании левожелудочковой недостаточности.

Осмотр кожи- цианоза (акроцианоз) — си­нюшного окрашивания губ, кончика носа, мочек ушей, кончиков пальцев кистей и стоп.

Отек- на нижних ко­нечностях в области стоп, лодыжек, затем в бедренной, пояснич­ной областях, половых органах, в свободных полостях (гидро-

торакс, гидроперикард) и развивается общий отек — а н а с а р к а.

Осмотр области сердца— ритмические колебания грудной стенки, вызываемые ударом верхушки сердца во время систолы — это верхушечный толчок. У тучных людей верхушечный толчок глазом не виден, он также не выявля­ется, если верхушка сердца скрыта ребром.

В норме при изменении положения тела исследуемого верху­шечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку — влево на 3—4 см, на правом боку — вправо на 1,5—2 см. Смещаемость верхушечного толчка лучше наблюдается у асте-ничных людей.

При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускает­ся, при выдохе — поднимается.

Иногда во время систолы вместо выпячивания грудной клет­ки видно ее втяжение — отрицательный верхушечный толчок, который может быть при сращении обоих листков перикарда между собой или наружного листка перикарда с грудной стенкой и плеврой.

Для оценки изменения пульсации в прекардиальной области необходимо сочетать осмотр, пальпацию (см. пальпация верху­шечного толчка) и такие дополнительные методы, как электро­кардиографию, рентгенографию, экокардиографию.

Осмотр Артерии

Осмотр вен

Пальпация

Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить ха­рактеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекар­диальной области.

При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность

Методика

Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев — у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных пер­пендикулярно к поверхности грудной клетки.

В норме верхушечный толчок пальпируется в у^межреберье на 1,5—2 см кнутри от срединной ключичной линий.

Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограничен­ным, если больше — разлитым.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофий левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы.

Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внима­ние на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверх­ностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клет­ки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указы­вает на гипертрофию правого желудочка.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, сердце с двух сторон окружено лег­кими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притуплённый звук, т. е. относительная тупость сердца, определение которой соответствует истин­ным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца не прикрытого легкими называ­ется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Общие правила перкуссии сердца:

1. Положение больного — сидя или стоя, у тяжелых больных лежа.

2. Применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия.

3. Сила перкуторного удара при перкуссии границ относи­тельной тупости — тихая, абсолютной тупости — тишайшая.

4. Перкутируют от ясного легочного звука до притуплённого при определении границ относительной тупости и от ясного ле­гочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости.

5. При получении изменения перкуторного звука границу от­мечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра.

6. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от срединно-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притуплённый, при этом палец располагается вертикально

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпирует­ся верхушечный толчок. кнаружи от верхушечного толчка и переме­щают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной ли­нии вправо.

При определении верхней границы проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец располагается параллельно искомой границе..

В норме расстояние от правой границы (4-е межреберье) до передней срединной ли­нии равно — 3—4 см; от левой (5-е межреберье)—8—9 см,сум­ма этих величин составляет поперечный размер сердца— 11 — 13 см.

Определение группы крови

На тарелке пишут Ф.И.О.больного и наносят последовательно различными пипетками по одной крупной капли сыворотки группыО(1гр),А(2гр),В(3гр).двух различных серии каждой группы.затем наносят капли исследуемой крови(в 8-10 раз больше)и смешиваем отдельнными сухими стекляными палочками...через 5 минут к каждой капли добавляют по одной капли физиологического раствора и через 2 минуты оцениваем результаты:

*Признаков агглютинации эритроцитов нет=исследуюмая кровь в таком случае относится к первой группе О.

*Положительная реакция агглютинации получена с стандартными сывороткамиО(1гр)и В(3гр)=исследуюмая кровь относится к А(2гр).

*Положительная реакция агглютинации получена с стандартными сывороткамиО(1гр)и А(2гр)=исследуюмая кровь относится к В(3гр)

*Все сыворотки дают положительную реакцию агглютинацию,исследуюмая кровь относится кгруппе АВ(4гр),но такое заключение можно сделать после проверки реакции агглютинации с сывороткой АВ(4гр).

Неотложная терапия при гипертоническом крпзе

*Нифедипин 10-20мг под язык или исрадин2,5мг под язык

*Клофелин0,5-1,0мл 0,01%р-ра в/в медленно за 3-5 мин.на 10-20мл 0,9% NaCl или 75-150мкг под язык

*В-адреноблокаторы:пропранолол0.5-5.0мг в/в в 20 мл физ р-ра

*Каптоприл12.5-25мкг под язык

*Фуросемид40-80мг в/в(1мл на 10мг)

*Дроперидол0.25 с 0.5-1.5мл в/м

*Седативные(диазепам5-10мг в/в)

Общий анализ мочи

Суточный диурез: 0.9-1.5 л/сутки Минутный диурез: 1-2 мл/мин

Общий анализ мочи Удельный вес: 1012-1025

Реакция:кислая

Прозрачность: полная

Цвет: соломенно-желтая

Белок: отсутствует или слабые следы

Сахар: отсутствует

Ацетон: отсутствует

Индикаин отсутствует Микроскопия

Эпителий:0-единичные

Цилиндры: отсутствуют

Лейкоциты: 0-3 у мужчин и 0-5 у женщин

Эритроциты: единичные

Слизь: незначительная

Соли: отсутствуют.

Mетод Нечипоренко —Для исследования осадка мочн но методу Hечипоренко забор мочи осушествляется из средней порции струи (10 —15мл).

При Пиелонефритах наблюдается преимущественное увели­чение количества лейкоцитов, при острых и хронических гломерулонефритах эритроцитов и цилиндров.Высокая лейкоцнтурня (миллиарды за сутки) наблюда­ется при остром пиелонефрите. При re матурн чески.х формах гломерулонефрита может наблюдаться массивная эрнтроци-турня, нефритическим синдром различного генеэа сопровожда­ется выряженной цнлнндрурней.

Проба по Зимннцному. Значение пробы состоит в динамическом определении кон­центрационной способности почек по данным количества и удельного всей мочи в 8 трехчасовые порциях, собранных при обычном йодном н пищевом режиме больного.

Методика проведения: В 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь и эту порцию мочи выливают, а затем в течение суток мочится каж­дый раз вотдельную посуду с интервалом в 3 часа. Все 8 пор­ций мочи направляют в лабораторию, где измеряют количест­во п удельный весмочи в каждой порции. Вычисляют также величину суточного, дневного (с 6 часов утра до 6 часов вечера) н ночного (с 6 часов до 9 часов утра) диуреза, сравни­вают удельный вес во всех порциях собранной мочи.

Суточный диурез обычно составляет около 75% выпитой жидкости. 2/3 обшего диуреза в норме приходится на дневной диурез. 1/3 — на ночной. Колебания удельного веса при иссле­довании мочи по Знмннцкому могут быть довольно значиьтель­ными (от 1005 до 1025), что зависит от количества выделенной мочи в каждой порции п содержания в пей различных веществ. При оценке концентрациойнной способности почек по данным пробы по метолу Зпмннцкого учитывается абсолютная вели­чина минимальной н максимальной относительной плотностн мочи, а также разница между ними.

Выделение мочи с небольшими колебаниями удельного ве­са обозначается как изостенурия, а его снижение— как гнпо- стенурня. Гипо- и нэостенурня свидетельствуют о снижении концентрационной способности почек.

2.2ФКГпри приобретенных митральных пороках сердца?При митральном стенозе выслушивается диастолический шум на верхушке.

При митральной недостаточности выслушивается систолический шум в первой точке.

7.методика плевральной пункции Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной. процедурной). За 20—30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

1. Положение больного — сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позволяет
состояние больного, необходим наклон трудной клетки в здоровую
сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на противоположное плечо.

2. Предоперационная подготовка кожи включает в себя обработку ки
йодом и спиртом на площади 20x20 см.

3. Место пункции — VII или VIII межреберье по задней подмышечной
линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра.

4. В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки опреде
ляют верхний край нижележащего ребра и точно над ребром выполнил
местную анестезию кожи.

5. Пункционную иглу с надетой на неё резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к по­верхности грудной клетки. Перед проколом левой рукой немного сме­щают кожу над местом пункции для образования «косого» канала. Иглу вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межрёберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость определяется по возникновению ощущения «провала».

6.После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц ёмкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

7. Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв за­жим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстро­го смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.

8. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необ­
ходимое ЛС. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли,
предварительно пережав её зажимом.

9. В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную
иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильным
лейкопластырем.

10. Больного в палату доставляют на каталке.

8.перкуторных размеров печени по Курлову. Определяются три размера печени. 1 по правой среднеключичной линии, 2 по передней срединной линии,, 3 по левой реберной дуге. ♦ Эта перкуссия имеет преимущество в случаях быстр ого обследования при неотложных состояниях. Условные обозначения: 1. Направление перемещения пальца-плессиметра при определении границы печени по средне-ключичной линии. 2. Направление перпендикуляра для определения верхней условной границы печени по срединной линии. 3. Направление перемещения пальца-плессиметра при определении границы печени по срединной линии. 4. Направление перемещения пальца-плессиметра при определении границ печени по левой реберной дуге.   Перкуссия проводится с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Положение пальца-плессиметра должно быть параллельным предполагаемой границе печени, в направлении перемещения его от ясного звука к тупому» Применяется тихая перкуссия при определении верхней границы, и тишайшая - при определении нижней границы печени.   Соотношение трех размеров по Курлову в норме 9-8-7см. Диагностическая оценка уменьшения или увеличения размеров печени представлена ниже.

Методика гемотрансфузии

Компоненты крови должны переливаться только той группе системы АВО которая имеется у реципиента,совместимих по резус-фактору,в обьёме не более 500мл.

2 вида гемотрансфузии:

• Аутолитическая гемотрансфузия:переливание своей крови(ауто-кровь)
• Гомолитическая гемотрансфузия:

а-непрямое переливание крови:метод переливания консервированной крови от донора с помощю системы одноразового пользования.

б-прямое переливание крови:переливание крови от донора к реципиенту без стадии стабилизации или консервирования крови.

в-обменное переливание крови:частичное и полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением её с адекватным или превышающим обьёмом донорской крови.

МЕТОДИКА:

• Определение группы крови.
• Определение пригодности крови.
• Подготовка системы для инфузии.
• Проба на индивидуальную совместимость.
• Начинать переливать крови.

Липидограмма

• Общие липиды 4-8г\л
• Ощий холестерин<5.2ммоль\л

-незначительная гиперхолестеринемия 5.2-6.5

-умеренная гиперхлестеринемия 6.7-7.8.

-тяжелая гиперхолестеринемия >7.8.

-Для больных ИБС,атеросклерозом,СД:4.5-5.0

• Липопротеины высокой плотности 0.9-1.9ммоль\л
• Липопротеины низкой плотности <2.2
• Алфа-липопротеины>0.9
• Бета-липопротеины <4.9
• Коэффициент атерогенности=ЛПНП \ ЛПВП.=до 3 ед.

2.2 результаты рентгенологического исследования легких при острой пневмонии?

• Крупозная пневмония:усиление легочного рисунка,корень расширен на стороне поражения.на 2-3 сутки появляется тени в проекции поражённой доли.уплотнение плевры и образование выпота.
• Бронхопневмония:чаще поражаются нижные отделы легких,характерно наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1-1.5 см.,различной ормы.

Подготовка системы для в/в инфузий

Система состоит из короткой трубки с иглой и ватным фильтром(воздуховод) и длинной трубки с капельницей,имеющей на одном конце иглу для прокола пробки флакона,а на другом конце-иглу для прокола пробки флакона, на другом - каплю и иглу для вентиляции. На длиную трубку надет винтовой зажим для регулировании частоты капель. Перед инфузией медицинская сестра проверяет герметичность упаковки, целость колпачков на иглах,моет руки и обрабатывает их спиртом и раствором йодоната. Обязательно следует обработать спиртом и пробкку флакона. Далее вскрывают пакет, извелекают систему, снимают колпачок с иглы воздуховода и вводят ее пробку флакона до упора. Закрыв зажим, снимают колпачок с иглы на длинной трубке, расположенной ближе к капельнице, вводят ее до упора в пробку флакона, переворачивают флакон и устанавливают на штатив. Капельницу переводят в горизонтальное положение и, открыв зажим, медленно заполняют ее до половины кровью. Затем- капельницу опускают вниз ивытесняют воздух из трубки (сняв колпачок с иглы), пака из нее не появится капля крови. Зажим закрывают и прикрывают иглу колпачком. Обрабатывают область локтевого сгиба больного и делают венепункцию. 22.неотложная терапия при приступе почечной колики -тепло на область поясницы -спазмолитики Но-шпа -2,0 мл внутримышечно Баралгин -5,0 мл внутримышечно Атропин 0,1% 1,0 мл подкожно Димедрол 1% 1,0 мл внутримышечно

Дефибриллятором

показания- фибрилляция желудочков(ФЖ), желудочковая тахикардия с неопределяемой пульсом (ЖТ)

противопоказания- отсутствует

*наносите гель на контактную поверхность электродов
*включите дефибриллятор, установить режим дефибрилляции для купирования ФЖ или ЖТ с неопределяемым пульсом для все других артерии.
*установит соответствуюшии уровень энергии разряда-для 1ого разряда при дефибро-ции 200 ДЖ
*включит зарядное устройства

*поместит электрод на грудную клетку. Существуют два варианта размещение электродов.

«один электрод справа от рукоятки грудину, другой над верхушкой сердца кнутри, от соска по срединно-ключичной линии.

«один электрод спереди над левом, предсердием слева от грудини, другой сзади под левой лопаткой

«избегаете расположения электродов над искусственным водителем ритма.

*плотно прижмите электрод к элекродним прокладкам на теле пациента (с силой примерно равной 10 кг)
*убедитесь что никто из окружающих некасается пациента или кровать.
*вызовите электрически разряд, нажав пусковую кнопку на ручке электрода.
* при отсутствие (+) результате повторите разряде на следующие энергетическом уровне.
25.Острые аллергических реакция

???????-клиническая появляется????? воспаление на коже зудящих???

лечение- гистаминовие препа.- супрастин 0,025 3 р день

мембраностабил. препа.- кетотифен 1 мг 3 р день

при необходимости- Энтеросорбция, Миосорбция, плазмоферез

тяжелых случаях в\в преднизалон

Отек квинке- остро развивающееся локализованный отек?????и п\к клетчатки.

Лечение- преднизалон 60-70 мг в\в, трастин-2% 2,0мл в\м, лазикс 40-80 мг в\в + 10 мл физ р-р

При необходим- гемосорбция,

26. кровь иммунограмма (a) Т-система - Т лимфоциты (b)В-система – В лимфоциты (c)ЦИК (d)IgG(70-80%)16г\л,IgA(10-15%)1-5г\л,IgM(5-10%)0,5-1,5г\л,IgE и IgD(0,2%) IgG- новорожденные только это, проходит через плаценту. ↑-при инфек. Заб., заб. Печени, аутоиммунных заб.(СКВ).↓-опухоли лимфоидной ткани, гипо-, агаммаглобулинемии IgA- ↑- перинатальные инфекции, заб. дыхательных путей, ЖКТ. ↓- атакции, гипо-, агаммаглобулинемии, опухоли лимфоидной ткани IgM- ↓- атакции, гипо-, агаммаглобулинемии, опухоли лимфоидной ткани Заболевания * Ревматоидый артрит- ↑-IgA, IgM, IgG (особенно при III степень активность) ↑- IgA (в более отдаленные сроки заболевания) * СКВ-(антитела к ДНК, ↓- количества и активность Т лимфоциты, ↑- IgM, IgG)

27. Взятие крови из вены:

1-обработка рук сестры и сборка шприца

2-придание больному правильного положения (под локтевой сгиб выпрямленной руки помешают клеенчатую подушку)

3-наложение жгута на плечо на 5 см выше локтевого сгиба. В случае употребление резинного жгута его накладывают на салфетку. При правильном наложение жгута вены набухают, а пульс на лучевой артерии продолжает определяться, чтобы усилить наполнение вен можно попросить больного поработать кистью руки помассировать предплечье в направление к локтевому сгибу.

4-двухкратная обработка место инъекции стерильными тампонами со спиртом

5-оттягивая кожу ниже место инъекции фиксируют вену шприц берут в правую руку таким образом, что I,II,III пальца фиксируют цилиндр шприца, а IV палец иглу. Иглу направляют срезом вверх.

Кожу прокалывают резким движением параллельно вене иглу проводят над венной на 1,5-2 см затем прокаливают стенку вены. Для контроля положения иглы в вене оттягивают на себя, если игла находится в вене, кровь поступает в шприц.

Пальпация грудной клетки.

Пальпация позволяет:

1. уточнить полученные при осмотре представления о размерах п форме г руд ной клетки и о дыхательных движе­ниях

2. установить болезненность грудной клетки в тех или дру­гих участках,

3. установить резнстентность грудной клетки,

4. определить голосовое дрожание

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать определенные правила: положение больного стоя, лицом к врачу, или сидя. Пальпация проводится одной или обеими ла­донями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами.

Для оценки рлзмеров грудной клетки, ее формы и дыха­тельных движений пало пальпировать обеими руками, поло* жив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клет­ки симметрично с двух противоположных сторон, как бы"?5х-ватывая ее.

Для установления места и степени болезненности грудной клетки пальпацию начинают с верхних отделов спереди. При этом ощупывают кожу и подкожно-жировую клетчатку, мыш- цы. ребра, грудину, лопатки, позвоночник, межреберные про­межутки.

Различают поверлностную болезненность (связанную с по­верхностными тканями, возникает при поражении кожи, мышц, нервов, костей) н глубокую — плевральную.

Для миозитов характерно появление болезненности обыч-?' но на всем протяжении межреберных мышц и связано с дыха­тельными движениями. Боль в ребрах зависит или от пере­лома ребра н, в этом случае, при пальпации определяется бо­лезненность на месте перелома, а при смешении отломков ощущается.хруст, или от воспаления надкостницы, при кото­ром на болезненном участке пальпируется утолщение.

Глубокая (плевральная) болезненность характеризуется следующими свойствами. В то время как при невралгиях боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при сухом плеврите она усиливается при наклоне в здоровую, что объясняется увеличением экскурсии легкого и усилением трепня плевральных листков Плевральные боли умень­шаются, если грудную клетку иммобнлизпровать, славна ее с боков.

Во время пальпации пораженных участкоп кожм и лодкож-ножнровой клетчатки обращает на себя внимание появление или резкое усиление болезненности, местные признаки воспа­ления о мягких тканях. При миозитах болезненность отмеча­ется при иальпаинп соотиетствующнх групп мыши. При попа-даннн воздуха в подкожно -жировую клетчатку ощущается своеобразный троек — крепитация.

Пальпация пораженных межреберных мыши вызывает боль по всему межреберному промежутку. При заболевании межреберных нервов с помощью пальпации, как правело, вы­является три болевые точки—у позвоночника, по подмышеч­ной линии и у грудины (в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Пальпацией опречеляют толщину кожной складки на сим­метрично располагающихся участках грудном клетки. Для этого кожную склалку берут одновременно указательным и большим пальцами обеих рук. При большом выпоте в плев­ральную полость кожа на стороне поражения о нижней по­ловине грудной клетки бывает отечной, а складка ее более массивной, чем на здоровой стороне (симптом Впнтрмха).

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем ее сдавлення в переднезаднем и боковом направлениях", а также методом пальпации межреберных про­межутков.

Для определения резнстентности грудной клетки необходимо пальпировать по межреберным промежуткам, проводя по ним пальцами. Палец исследователя устанавливается только в одном межреберье как справа, так и слева. В норме эти про­межутки дают ощущение эластичности. В патологических ус-лооиях (экссулативныи плеврит, уплотнение легочной ткани, опухоль плевры) получается ощущение большей и меньшей плотности. Резистентность грудной клетки определяется так­же сдаолением ее руками спереди назад и с боков. При сдав-леиин в переднезаднем направлении ладонь правой рукой устанавливается в области середины грудины, левая рука — в мгжлопаточиом пространстве на том же уровне.

При сдавленнн грудной клетки и боковом направлении руки устанавливаются по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадина*. Пальпация грудной клетки у здоро-вого человека лает ощущение |дастич1ЮСТН. податливости. В случаях, когла при с{явлении грудной клетки как в передне-jaJHCM. так и п боковых направлениях ощущается повышен­ное сопротивление, грудная клетка характеризуется как ри-«иднап (ригидность -'- повышешпи сопротивляемость). Грудная клетка ригидна при:

— эмфиземе легких;

— наличии жидкости (газа) и плевральной полости; —- окостенении реберных хряшеи.

Наибольшее применение при исследовании органов дыха­ния пальпация находит при определении голосового дрожа-

ЗАПОМНИТЕ!

Голосовое дрожание — сила проведения голоса на груд­ную клетку.

Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно ча строго симметричных участках. Ру­ки прикладывают к груди на симметричные участки все ладонной поверхностью, больному предлагают громко произ­нести слова, содержащие букву «р> (дает наибольшую виб­рацию голоса). Колебания голосовых связок передаются по нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах на груд-ную клетку в виде ее колебаний. Голосовое дрожание изучается начиная сверху спереди, оценивая степень вибрации грудной-клетки справа и слева. Прежде всего сравнивают голосовое дрожание на симметричных участках по окологрудинной ли­нии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, за­тем по средне-ключичным, подмышечным, лопаточным и околопозвоночиым линиям. Поскольку слева находится серд­це, то по средне-ключичным и окологрудинным линиям го­лосовое дрожание сраоннвают на симметричных участках до 3 ребра, далее оценивают голосовое дрожание справа до 4 ребра, располагая ладони параллельно друг другу, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими. По задней поверх­ности грудной клетки ладони располагаются последователь­но d надостной ямке, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки.

ЗАПОМНИТЕ1

В норме голосовое дрожание проводится на грудную клет­ку слабо, но одинаково на обе ее половины.

У здоровых людей голосовое дрожание более выряжено п верхних участках грудной клетки И на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый, более короткий, бронх создает благоприятные условия для проведения коле­баний из гортани, на левой половине груди и в нижних ее от­делах голосовое дрожание слабее.

При патологических состояниях в легких или плевре го­лосовое дрожание может быть ослаблено, усилено, а иногда даже отсутствовать.

Ослабление голосового дрожания наблюдается при:

1. эмфиземе легких;

2. наличии жидкости или газа в плевральной полости (экс-судатнвный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры);

3. обтурационнып ателектаз, развившийся при закупорке бронха опухолью (бронхогенный рак) или попадании инород­ного тела в просвет бронха.

Голосовое дрожание может отсутствовать при большом ко­личестве экссудата в плевральной полости, а также при пнев­мониях с вялой инфильтрацией, когда нет свертывания экс­судата.

Усиление голосового дрожания наблюдается при:

1. уплотнении легочной ткани, хорошо проводящей звук (воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулез, компресси­онный ателектаз);

2. наличии в легких полости, сообщающейся с бронхами (каверна, абсцесс легкого, большие бронхоэктазы). Вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, и сама полость, по законам резонанса, создает лучшие условия для проведения голосового дрожания.

Пальпацией в определенных условиях можно определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фиб­рина), сухие жужжащие низкого тембра хрипы при бронхи­тах и крепитацию при подкожной эмфиземе.

Кардиогеннои шок

(a)Диагностированном кардиогенном шок

(b)Адекватное обезболивание (не наркотический аналгетики - баралгин 5-10 мл в ∕ в, нитроглицерин, оксигенотерапия, лечения ИМ)

Лечения ИМ

*Обезболивание – нитроглицерин, баралгин, промедол 20 мг в ∕ в, морфин 10 мг

*Борьба с тромбо образованием- гепарин 20-30 тыс. ЕД в сутки до 2* кратное ↑ тромбопластинового времени.

*β-адрено блокаторы- атенолол 5-10 мг в ∕ в затем 50-100 мг 1-2 сутки по жизненно.

*Нитроглицерин 5 мкг∕ мин в ∕ в, ↑ дозу на 5 мкг∕ мин через 15 мин до ↓ АД систолигеческая на 15 мм.рт.ст., первое сутки или пока сохранения боль.

(c) в ∕ в введение Вазопрессов –дофамин 3-5 мкг\кг\мин, добутамин 3-10 мкг\кг\мин,

норадреналин 2-8 мкг\мин

Купирование симптомов КШ до стабилизация АД и олиго- и анурия.

Диабетическая кома

*↑ сахар в крови (гипергликемический) - кетоацедотическая -гиперосмолярная молочнокислая (лактоацидимическая)

*↓ сахар в крови (гипогликемический)

Лечения

Лечение при гипергликемическои коме	Лечение при гипогликемическои коме
-дробное многократное инсулинотерапия (короткое действия) интенсивнии режим 4-8 ЕД каждии час -Дегидратация Nacl 0,4%, р-р рингера, 5% глюкоза(1ые час 1 л затем 0,5 л) -Введение электролитов вводит К+(KCl р-р 7,5% и 15% 100 мл, 150 мл-1,5-3% КСl) одна кратно в\ в (К+ норме 4-6 ммоль\л)	-вводит глюкагон и струено вводит 40-60% глюкоза до появление сознание (40-200 мл) глюкагон в\м 1 мл одна кратно - Дегидратация осмолярние диуретики (маниприл-под мониторинг до появление сознание) -К+ дает после появление сознание MgSO4

*Оксигенотерапия- двух стороннее катетеризация a. Subclavia, катетеризация мочевой пузыре, кардиомониторинг, лабораторией мониторинг рН, буферное системе

*Na2CO3 вводит только при рН-6,9-7 в\в одно кратно 200 мл (не правильное введение Na2CO3 приводит к гипер осмоляризацию ликвора)

АУСКУЛЬТАЦИЯ ТОНОВ СЕРДЦА

Звуковые явления, возникающие во время деятельности сердца, называются тонами. У здоровых людей обычно выслушиваются два тона: первый и второй, иногда третий (физиологический).

Первый тон составляет сумму звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Второй тон совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим. Необходимым условием успешной аускультации является знание механизмов образования тонов.

Механизм образования тонов сердца

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ 1 ТОНА

Звуковой феномен, воспринимаемый ухом как 1 тон, образуется в результате суммирования всех звуковых явлений, возникающих в сердце в начале систолы. Выделяют три компонента в образовании 1 тона.

1. Клапанный компонент - основной, возникает в результате колебаний замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов в фазу изометрического сокращения.

2. Мышечный компонент - предшествует клапанному и образует начальную часть 1 тона. Возникает в результате колебаний напряженной мышцы сердца обоих желудочков в фазу изометрического сокращения.

3. Сосудистый компонент - колебание начальных отделов аорты и легочной артерии в Период поступления в них крови из желудочков

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ 2 ТОНА СЕРДЦА

Выделяют 2 компонента в образовании 2 тона сердца

1. Клапанный компонент - основной, образуется в результате закрытия и возникающих при этом колебаний створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

2. Сосудистый компонент - колебание стенок начальных отделов магистральных

сосудов: аорты и легочной артерии.

Третий тон (физиологический) - обусловлен колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого, при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Он может выслушиваться у лиц молодого возраста, занимающихся спортом или физически хорошо тренированных, в горизонтальном положении на левом боку, при непосредственной аускультации. У этих людей тонус сердечной мышцы в диастолу повышен, вследствие чего степень колебания стенок миокарда желудочков в момент поступления в них крови больше. Третий тон возникает через 0,12-0,15 сек. от начала второго тона.

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнеии в конце, диастолы за счет сокращений предсердий. При аускультации не определяется, а регистрируется на ФКГ.

РАЗГРАНИЧЕНИЕ 1 И 2 ТОНОВ.

ЗАПОМНИТЕ! Основными отличиями 1-го тона от 2-го являются:

а) 1-ый тон более продолжительный и низкочастотный, после него следует короткая пауза, он лучше слышен на верхушке сердца (более громкий), совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии;

б) 2-ой тон короче и более высокий, после него следует длинная пауза, он лучше слышен (более громкий) на основании сердца и не совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии.

На близко прилегающих к сердцу сонных артериях можно выслушать два тихих тона.

41.Пальпация живота. При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен ле­жать на спине на жесткой постели с невысокой подуш­кой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот об­нажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больно­го, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остри­женными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глу­бокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой пахо­вой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области переходят fia область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часо­вой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка жи­вота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень на­пряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, по­датливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных про­цессах в брюшной полости. Оно бывает общим и мест­ным.

По степени выраженности общего напряжения раз­личают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряже­ние брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости