Сравнительная перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия легких.

Сравнительную перкуссию легких проводят строго по межреберьям в тех же 9 парных точках, что и при определении голосового дрожания. Используется методика громкой перкуссии, удары в симметричных точках наносятся одинаковой силы. Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочной звук. Изменения перкуторного звука может быть физиологическим и патологическим. У здорового человека более тихий и короткий перкуторный звук выявляется:

1. В правой надключичной области (за счет более короткого правого верхнего бронха и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса);

2. Во 2 межреберье слева (за счет близкого расположения сердца);

3. В подмышечной области справа (из-за близости расположения печени).

Существуют следующие патологические изменения перкуторного звука:

1. Притупленный легочной звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной ткани и встречается при следующих патологических состояниях:

a) Очаговая пневмония.

b) Пневмосклероз.

c) Фиброзно-очаговый туберкулез легких.

d) Плевральные спайки.

e) Отек легких.

2. Тупой звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или сегменте легкого и встречается при следующих патологических состояниях:

a) Крупозная пневмония в стадии разгара болезни (фаза гепатизации).

b) Абсцесс легкого в период формирования.

c) Эхинококковая киста.

d) Опухоль в грудной полости.

e) Скопление жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь).

3. Тимпанический звук определяется при образовании в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом, и наблюдается при следующих патологических состояниях:

a) Вскрывшийся абсцесс легкого.

b) Туберкулезная каверна.

c) Бронхоэктазы.

d) Пневмоторакс.

Варианты тимпанического звука:

a) Тимпанический звук с металлическим оттенком встречается над большой гладкостенной поверхностно располагающейся полостью (туберкулезная каверна, прилегающая к грудной стенке, пневмоторакс).

b) «Звук треснувшего горшка» определяется над поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом через узкое щелевидное отверстие (открытый пневмоторакс, каверна).

4. Притупленно-тимпанический звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной ткани и понижении напряжения эластичности альвеол. Встречается при следующих патологических состояниях:

a) Над легочной тканью выше уровня жидкости (компрессионный ателектаз).

b) Первая стадия крупозной пневмонии.

5. Коробочный звук возникает при увеличении воздушности легочной ткани в сочетании со снижением эластичности стенок альвеол, что наблюдается при эмфиземе легких.

 

Топографическая перкуссия легких.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушек.

Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой.

2. Ширина полей Кренига – зонаясного легочного звука над верхушками легких.

Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенигасоставляет 5-6 см.

Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких.

Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы.

Нижняя граница легких

Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Расположение нижних границ легких в норме.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	Не определяется
Среднеключичная	VI межреберье	Не определяется
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края.

Определение подвижности нижнего легочного края проводится справа по трем линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, а слева по двум – средней подмышечной и лопаточной.

Этапы определения подвижности нижнего легочного края:

1. Найти нижнюю границу легкого и отметить ее.

2. Больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. На высоте вдоха продолжают перкуссию вниз от нижней границы легкого до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

3. После спокойного дыхания больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. На высоте выдоха проводят перкуссию сверху вниз от 2-3 межреберья до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

4. Расстояние между 2 и 3 точками составляет суммарную подвижность нижнего легочного края.

Суммарная подвижность нижнего легочного края в норме:

Среднеключичная линия – 4-6 см;

Среднеподмышечная линия – 6-8 см;

Лопаточная – 4-6 см.

 

Аускультация легких.

Аускультация легких проводится в следующих 9 парных точках (справа и слева):

1. Второе межреберье по среднеключичной линии.

2. Над ключицами по среднеключичной линии.

3. Под ключицами по среднеключичной линии.

4. 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии (в глубине подмышечной впадины).

5. 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии.

6. Над лопатками.

7. В верхней части межлопаточной области.

8. В нижней части межлопаточной области.

9. Под лопатками.

Основные дыхательные шумы:

1. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах, прослушивается в фазу вдоха и 1/3 выдоха.

2. Физиологическое бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Прослушивается во время вдоха и выдоха, но более продолжительно – на выдохе. В норме выслушивается над гортанью, сзади в области 7 шейного позвонка, а также в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи – спереди в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.

Побочные дыхательные шумы:

Сухие хрипы. Условия возникновения: сужение просвета бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при астме), набухания слизистой оболочки бронхов (бронхит), образования фиброзной ткани в стенках бронхов (пневмосклероз), колебания нитей из вязкой мокроты в просвете бронхов (струны из нитей мокроты).

Влажные хрипы. Образуются при наличии в бронхax жидкого секрета. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы (последние образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах и в полостях, сообщающихся с бронхом, содержащих жидкий секрет).

Крепитация. Возникает в альвеолах при накоплении в них небольшого количества вязкого секрета, прослушивается в конце вдоха (момент разлипания альвеол). Крепитация выслушивается в 1 (вводная крепитация) и 3 (выводная крепитация) фазах крупозной пневмонии, застойных явлениях в легких, инфильтративном туберкулезе легких.

Шум трения плевры. Прослушивается в фазу вдоха и выдоха. Выслушивается данный феномен при сухом плеврите, когда на листках плевры образуется шероховатость вследствие отложения фибрина, солей.

Отличия шума трения плевры от крепитации и сухих хрипов.

1) После кашля шум трения плевры и крепитация не изменяются, хрипы могут исчезать или меняться по характеру и локализации.

2) Шум трения плевры и хрипы слышны при вдохе и выдохе, крепитация – только при вдохе.

3) Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, хрипы и крепитация не меняются.

4) Только шум трения плевры можно прослушать при ложных дыхательных движениях (втягивание и выпячивание живота при закрытом рте и зажатом носе).

Патологическое бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком-либо участке грудной клетки, кроме тех мест, где оно выслушивается в норме. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при уплотнении легочной ткани или наличии полости, сообщающейся с бронхом. Встречается при крупозной пневмонии в стадии разгара, инфаркте легкого, пневмосклерозе, опухолях легкого, абсцессе после вскрытия, кавернозном туберкулезе.

Амфорическое дыхание (разновидность бронхиального) – выявляется при наличии полости, сообщающейся с бронхом, возникает своеобразный звук вследствие завихрений воздуха в ней.

 

Осмотр области сердца.

Осмотр области сердца и сосудов.

1. Выявление деформации в области сердца;

2. Выявление пульсации в области сердца;

3. Выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

а) сердечный горб;

б) выбухание в сердечной области и сглаживание межреберных промежутков (выпотной перикардит);

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

а) верхушечным толчком;

б) сердечным толчком;

в) пульсацией во 2-ом межреберье;

г) пульсацией в 4-ом межреберье.

Пульсация во внесердечной области:

а) «пляска каротид», симптом Мюссе при недостаточности аортального клапана;

б) пульсация шейных вен в яремной ямке – венный пульс;

в) эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

а) пульсацией брюшной аорты;

б) пульсацией печени (истинной и передаточной);

в) гипертрофией правого желудочка.

 

Пальпация сердца.

Пальпация области сердца и сосудов.

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1. Верхушечный толчок;

2. Сердечный толчок;

3. Выявление систолического или диастолического дрожания «кошачьего мурлыканья»;

4. Пульс и его свойства.

Верхушечный толчок образован левым желудочком. Основными свойствами верхушечного толчка являются:

· локализация;

· площадь;

· сила;

· высота;

· резистентность.

По локализации может быть:

· в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);

· смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади верхушечный толчок может быть:

· в норме (2 см²);

· разлитой;

· ограниченный.

По силе верхушечный толчок может быть:

· усиленным;

· ослабленным.

По высоте:

· высокий;

· низкий.

Резистентность верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Сердечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка, пальпируется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область

Симптом «кошачьего мурлыканья» возникает при прохождении крови через узкое отверстие.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

· систолическое «кошачье мурлыканье», определяется на основании сердца при стенозе аорты;

· диастолическое «кошачье мурлыканье», определяется на верхушке сердца при митральном стенозе.