Определение частоты, глубины и ритма дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Осмотр грудной клетки.

Осмотр грудной клетки следует проводить в строгой последовательности. Выделяют два основных этапа: статический осмотр и динамический.

Статический осмотр проводится без учета акта дыхания пациента. Больной должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.

При статическом осмотре оценивают:

1. форму грудной клетки;

2. симметричность правой и левой половин грудной клетки.

Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать:

1. диаметр грудной клетки;

2. над- и подключичные ямки;

3. эпигастральный угол;

4. направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

5. межреберные промежутки;

6. прилегание лопаток к грудной клетке.

Различают два диаметра грудной клетки: грудино-позвоночный (переднезадний) и реберный (поперечный или боковой). В норме у взрослых переднезадний диаметр меньше бокового.

Над- и подключичные ямки могут быть выражены в различной степени или вообще отсутствовать (сглажены, что бывает при эмфиземе легких).

Эпигастральный угол образован реберными дугами. Для определения его величины ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление.

Межреберные промежутки определяют визуально и пальпаторно. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми, сглаженными и выбухающими.

Прилегание лопаток к грудной клетке определяется визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической.

Нормальной формой грудной клетки считаются нормостеническая, гиперстеническая и астеническая.

Нормостеническая грудная клетка. Переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, эпигастральный угол 90 градусов. Ребра в боковых отделах имеют косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка. Переднезадний размер приближается к боковому. Поперечный размер преобладает над продольным, грудная клетка широкая, но короткая, над- и подключичные ямки сглажены, эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Астеническая грудная клетка. Удлиненная, узкая, плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Переднезадний и боковой размеры уменьшены. Продольный размер преобладает над поперечным, над- и подключичные ямки резко выражены, эпигастральный угол меньше 90 градусов. Ребра имеют косое направление и принимают почти вертикальное положение, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка развивается при затруднении выдоха, когда легкие длительное время находятся как бы в состоянии глубокого вдоха. Бочкообразная грудная клетка характерна для хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Расширен поперечный и особенно переднезадний размер, в связи с чем грудная клетка имеет бочкообразную форму. Эпигастральный угол тупой. Ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки расширены, иногда выбухают.

Паралитическая грудная клетка плоская и узкая. Переднезадний размер значительно уменьшен, над- и подключичные ямки резко выражены, несимметричны, эпигастральный угол острый. Ребра располагаются косо книзу, межреберные промежутки расширены, лопатки значительно отстают от грудной клетки, располагаются на разных уровнях. Паралитическая грудная клетка встречается при сильном истощеннии, общей астении и слабом физическом развитии, тяжелых хронических заболеваниях, туберкулезе легких, пневмосклерозе, пневмоциррозе.

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита. Переднезадний размер значительно увеличен за счет выступающей вперед в виде киля или груди курицы грудины. Реберные хрящи в месте перехода их в кость четкообразно утолщаются (рахитические четки).

Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) встречается как аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку.

Ладьевидная грудная клетка отличается наличием углубления в середине верхней трети грудины, напоминающего по форме углубление лодки. Наблюдается при заболеваниях спинного мозга (сирингомиелия).

Кифосколиотическая грудная клетка. Наблюдается при искривлениях позвоночника: кпереди – лордоз, кзади – кифоз, в сторону – сколиоз, сочетание – кифосколиоз.

Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки. В норме обе половины грудной клетки почти симметричны – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса, у «левшей» соответственно наоборот.

Уменьшение объема (западение) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки суживаются. Данные изменения свидетельствуют о сморщивании легких и плевры: встречаются при обтурационном ателектазе (спадение легкого); пневмосклерозе (разрастание соединительной ткани); пневмонэктомии.

Увеличение объема (выпячивание) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки расширены, сглажены, ключицы и лопатки расположены асимметрично. Причины: скопление в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит), скопление воздуха (пневмоторакс), опухоль, сердечный горб.

Динамический осмотр.

При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Включает в себя следующие этапы:

1. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

2. Определение типа дыхания.

3. Определение частоты, глубины и ритма дыхания.

Методика определения степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, следовательно, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток опускается ниже, значит, соответствующая половина грудной клетки отстает в акте дыхания и является патологичной.

При осмотре грудной клетки также необходимо обращать внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. В норме эти мышцы в акте дыхания не участвуют.

Определение типа дыхания.

Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.

Грудной или реберный тип дыхания осуществляется при участии межреберных мышц: свойственен женщинам.

Брюшное или диафрагмальное дыхание осуществляется при участии диафрагмы: встречается у мужчин.

Смешанный тип дыхания: дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Данный тип дыхания встречается у пожилых людей, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз). Появление грудного дыхания у мужчин указывает на затруднение движения диафрагмы. Данный тип дыхания бывает при перитоните, воспалении диафрагмы, параличе диафрагмальной мышцы, асците, метеоризме. Появление брюшного дыхания у женщин указывает на затруднение движения ребер, что возможно при переломе ребер, межреберной невралгии, сухих плевритах.

Пальпация грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

Этапы:

1. Определение болезненности;

2. Определение резистентности или эластичности;

3. Феномен голосового дрожания.

При пальпации грудной клетки следует соблюдать общие правила. Для точного определения локализации изменений в области грудной клетки ее условно делят вертикальными линиями:

грудинная – в месте прикрепления ребер к телу грудины;

окологрудинная – на середине расстояния между грудиной и среднеключичной линией;

среднеключичная – линия проходит через середину ключицы;

передняя подмышечная линия – по передней поверхности опущенной руки;

средняя подмышечная линия – линия опускается из глубины подмышечной впадины;

задняя подмышечная линия – по задней поверхности опущенной руки;

лопаточная – книзу от угла лопатки;

околопозвоночная – по внутреннему краю лопаток.

Для установления места и степени болезненности пальпацию проводят бимануально по всем перечисленным линиям в межреберьях сверху вниз.

Различают поверхностную болезненность (связана с поражением кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится в 2 этапа:

Первый этап – сдавливание грудной клетки в боковом направлении (эталон или стандарт). Для этого руки устанавливают в подмышечных областях горизонтально и сдавливают ими грудную клетку, сдвигая ладони навстречу друг другу.

Второй этап – диагностический – сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении в симметричных участках грудной клетки справа и слева. При этом осуществляется сравнение полученных результатов:

а) с контролем; б) справа и слева между собой.

В норме грудная клетка эластична, податлива. Повышение эластичности грудной клетки наблюдается в детском возрасте. С возрастом эластичность снижается, и грудная клетка становится малоподатливой, ригидной. Грудная клетка ригидна при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, долевой пневмонии. При обтурационном ателектазе резистентность снижена.

Голосовое дрожание.

Исследование феномена голосового дрожания основано на том, что ткани различной плотности обладают различной звукопроводностью.

Определение голосового дрожания проводится в 9 парных точках:

1. 2 межреберье по среднеключичной линии;

2. над ключицами;

3. под ключицами;

4. 3 межреберье по средней подмышечной линии;

5. 5 межреберье по средней подмышечной линии;

6. над лопатками;

7. верхний угол межлопаточного пространства;

8. нижний угол межлопаточного пространства;

9. под нижним углом лопатки.

Ладони рук кладут на симметричные участки в указанных точках и просят пациента произнести слова, содержащие букву «р». При этом оценивается степень вибрации грудной клетки на симметричных участках, которая в норме одинакова. В верхних отделах голосовое дрожание усилено, лучше проводится у мужчин с низким голосом и у лиц с тонкой грудной стенкой, слабее – у женщин и детей с высоким тембром голоса и при ожирении. При патологии голосовое дрожание может ослабляться вплоть до полного исчезновения или, наоборот, усиливаться.

Ослабление голосового дрожания:

– наличие жидкости или воздуха в плевральной полости;

– опухоль плевры;

– эмфизема;

– закупорка приводящего бронха инородным телом или опухолью.

Усиление голосового дрожания:

– синдром уплотнения легочной ткани: воспаление легких, инфаркт легких, туберкулез, компрессионный ателектаз;

– наличие в легком полости, сообщающейся с бронхом: каверна, абсцесс легкого, большие бронхоэктазы (полость выполняет роль резонатора).

 

Высота стояния верхушек.

Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой.

2. Ширина полей Кренига – зонаясного легочного звука над верхушками легких.

Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенигасоставляет 5-6 см.

Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких.

Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы.

Нижняя граница легких

Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Расположение нижних границ легких в норме.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	Не определяется
Среднеключичная	VI межреберье	Не определяется
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких.

Аускультация легких проводится в следующих 9 парных точках (справа и слева):

1. Второе межреберье по среднеключичной линии.

2. Над ключицами по среднеключичной линии.

3. Под ключицами по среднеключичной линии.

4. 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии (в глубине подмышечной впадины).

5. 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии.

6. Над лопатками.

7. В верхней части межлопаточной области.

8. В нижней части межлопаточной области.

9. Под лопатками.

Основные дыхательные шумы:

1. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах, прослушивается в фазу вдоха и 1/3 выдоха.

2. Физиологическое бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Прослушивается во время вдоха и выдоха, но более продолжительно – на выдохе. В норме выслушивается над гортанью, сзади в области 7 шейного позвонка, а также в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи – спереди в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.

Побочные дыхательные шумы:

Сухие хрипы. Условия возникновения: сужение просвета бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при астме), набухания слизистой оболочки бронхов (бронхит), образования фиброзной ткани в стенках бронхов (пневмосклероз), колебания нитей из вязкой мокроты в просвете бронхов (струны из нитей мокроты).

Влажные хрипы. Образуются при наличии в бронхax жидкого секрета. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы (последние образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах и в полостях, сообщающихся с бронхом, содержащих жидкий секрет).

Крепитация. Возникает в альвеолах при накоплении в них небольшого количества вязкого секрета, прослушивается в конце вдоха (момент разлипания альвеол). Крепитация выслушивается в 1 (вводная крепитация) и 3 (выводная крепитация) фазах крупозной пневмонии, застойных явлениях в легких, инфильтративном туберкулезе легких.

Шум трения плевры. Прослушивается в фазу вдоха и выдоха. Выслушивается данный феномен при сухом плеврите, когда на листках плевры образуется шероховатость вследствие отложения фибрина, солей.

Отличия шума трения плевры от крепитации и сухих хрипов.

1) После кашля шум трения плевры и крепитация не изменяются, хрипы могут исчезать или меняться по характеру и локализации.

2) Шум трения плевры и хрипы слышны при вдохе и выдохе, крепитация – только при вдохе.

3) Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, хрипы и крепитация не меняются.

4) Только шум трения плевры можно прослушать при ложных дыхательных движениях (втягивание и выпячивание живота при закрытом рте и зажатом носе).

Патологическое бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком-либо участке грудной клетки, кроме тех мест, где оно выслушивается в норме. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при уплотнении легочной ткани или наличии полости, сообщающейся с бронхом. Встречается при крупозной пневмонии в стадии разгара, инфаркте легкого, пневмосклерозе, опухолях легкого, абсцессе после вскрытия, кавернозном туберкулезе.

Амфорическое дыхание (разновидность бронхиального) – выявляется при наличии полости, сообщающейся с бронхом, возникает своеобразный звук вследствие завихрений воздуха в ней.

 

Осмотр области сердца.

Осмотр области сердца и сосудов.

1. Выявление деформации в области сердца;

2. Выявление пульсации в области сердца;

3. Выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

а) сердечный горб;

б) выбухание в сердечной области и сглаживание межреберных промежутков (выпотной перикардит);

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

а) верхушечным толчком;

б) сердечным толчком;

в) пульсацией во 2-ом межреберье;

г) пульсацией в 4-ом межреберье.

Пульсация во внесердечной области:

а) «пляска каротид», симптом Мюссе при недостаточности аортального клапана;

б) пульсация шейных вен в яремной ямке – венный пульс;

в) эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

а) пульсацией брюшной аорты;

б) пульсацией печени (истинной и передаточной);

в) гипертрофией правого желудочка.

 

Пальпация сердца.

Пальпация области сердца и сосудов.

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1. Верхушечный толчок;

2. Сердечный толчок;

3. Выявление систолического или диастолического дрожания «кошачьего мурлыканья»;

4. Пульс и его свойства.

Верхушечный толчок образован левым желудочком. Основными свойствами верхушечного толчка являются:

· локализация;

· площадь;

· сила;

· высота;

· резистентность.

По локализации может быть:

· в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);

· смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади верхушечный толчок может быть:

· в норме (2 см²);

· разлитой;

· ограниченный.

По силе верхушечный толчок может быть:

· усиленным;

· ослабленным.

По высоте:

· высокий;

· низкий.

Резистентность верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Сердечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка, пальпируется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область

Симптом «кошачьего мурлыканья» возникает при прохождении крови через узкое отверстие.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

· систолическое «кошачье мурлыканье», определяется на основании сердца при стенозе аорты;

· диастолическое «кошачье мурлыканье», определяется на верхушке сердца при митральном стенозе.

 

Аускультация сердца.

Места выслушивания клапанов сердца

Основные точки аускультации:

1. Двустворчатый (митральный) клапан – область верхушечного толчка (в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линия)

2. Клапан аорты – II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины.

3. Клапан легочной артерии – II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины.

4. Трехстворчатый клапан – IV межреберье справа у края грудины или по срединной линии в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины.

Дополнительные точки аускультации:

1. Аортальный клапан (точка Боткина – Эрба) – III межреберье слева у
края грудины.

2. Митральный клапан (точка Наунина) – IV межреберье слева у края грудины.

3. Трехстворчатый клапан (точка Левиной) – вершина эпигастрального угла. Точка Левиной может быть наилучшей точкой выслушивания тонов сердца при эмфиземе.

Изменения тонов сердца проявляются:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов;

2) изменение продолжительности тонов;

3) появление раздвоения или расщепления тонов;

4) возникновение добавочных тонов.

 

Исследование вен и артерий.

Пульсация во внесердечной области:

а) «пляска каротид», симптом Мюссе при недостаточности аортального клапана;

б) пульсация шейных вен в яремной ямке – венный пульс;

в) эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

а) пульсацией брюшной аорты;

б) пульсацией печени (истинной и передаточной);

в) гипертрофией правого желудочка.

 

Осмотр грудной клетки.

Осмотр грудной клетки.

Осмотр грудной клетки следует проводить в строгой последовательности. Выделяют два основных этапа: статический осмотр и динамический.

Статический осмотр проводится без учета акта дыхания пациента. Больной должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.

При статическом осмотре оценивают:

1. форму грудной клетки;

2. симметричность правой и левой половин грудной клетки.

Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать:

1. диаметр грудной клетки;

2. над- и подключичные ямки;

3. эпигастральный угол;

4. направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

5. межреберные промежутки;

6. прилегание лопаток к грудной клетке.

Различают два диаметра грудной клетки: грудино-позвоночный (переднезадний) и реберный (поперечный или боковой). В норме у взрослых переднезадний диаметр меньше бокового.

Над- и подключичные ямки могут быть выражены в различной степени или вообще отсутствовать (сглажены, что бывает при эмфиземе легких).

Эпигастральный угол образован реберными дугами. Для определения его величины ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление.

Межреберные промежутки определяют визуально и пальпаторно. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми, сглаженными и выбухающими.

Прилегание лопаток к грудной клетке определяется визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической.

Нормальной формой грудной клетки считаются нормостеническая, гиперстеническая и астеническая.

Нормостеническая грудная клетка. Переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, эпигастральный угол 90 градусов. Ребра в боковых отделах имеют косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка. Переднезадний размер приближается к боковому. Поперечный размер преобладает над продольным, грудная клетка широкая, но короткая, над- и подключичные ямки сглажены, эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов). Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Астеническая грудная клетка. Удлиненная, узкая, плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Переднезадний и боковой размеры уменьшены. Продольный размер преобладает над поперечным, над- и подключичные ямки резко выражены, эпигастральный угол меньше 90 градусов. Ребра имеют косое направление и принимают почти вертикальное положение, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка развивается при затруднении выдоха, когда легкие длительное время находятся как бы в состоянии глубокого вдоха. Бочкообразная грудная клетка характерна для хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Расширен поперечный и особенно переднезадний размер, в связи с чем грудная клетка имеет бочкообразную форму. Эпигастральный угол тупой. Ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки расширены, иногда выбухают.

Паралитическая грудная клетка плоская и узкая. Переднезадний размер значительно уменьшен, над- и подключичные ямки резко выражены, несимметричны, эпигастральный угол острый. Ребра располагаются косо книзу, межреберные промежутки расширены, лопатки значительно отстают от грудной клетки, располагаются на разных уровнях. Паралитическая грудная клетка встречается при сильном истощеннии, общей астении и слабом физическом развитии, тяжелых хронических заболеваниях, туберкулезе легких, пневмосклерозе, пневмоциррозе.

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита. Переднезадний размер значительно увеличен за счет выступающей вперед в виде киля или груди курицы грудины. Реберные хрящи в месте перехода их в кость четкообразно утолщаются (рахитические четки).

Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) встречается как аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, похожего на воронку.

Ладьевидная грудная клетка отличается наличием углубления в середине верхней трети грудины, напоминающего по форме углубление лодки. Наблюдается при заболеваниях спинного мозга (сирингомиелия).

Кифосколиотическая грудная клетка. Наблюдается при искривлениях позвоночника: кпереди – лордоз, кзади – кифоз, в сторону – сколиоз, сочетание – кифосколиоз.

Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки. В норме обе половины грудной клетки почти симметричны – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса, у «левшей» соответственно наоборот.

Уменьшение объема (западение) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки суживаются. Данные изменения свидетельствуют о сморщивании легких и плевры: встречаются при обтурационном ателектазе (спадение легкого); пневмосклерозе (разрастание соединительной ткани); пневмонэктомии.

Увеличение объема (выпячивание) одной из половин грудной клетки. При этом межреберные промежутки расширены, сглажены, ключицы и лопатки расположены асимметрично. Причины: скопление в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит), скопление воздуха (пневмоторакс), опухоль, сердечный горб.

Динамический осмотр.

При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Включает в себя следующие этапы:

1. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

2. Определение типа дыхания.

3. Определение частоты, глубины и ритма дыхания.

Методика определения степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, следовательно, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток опускается ниже, значит, соответствующая половина грудной клетки отстает в акте дыхания и является патологичной.

При осмотре грудной клетки также необходимо обращать внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. В норме эти мышцы в акте дыхания не участвуют.

Определение типа дыхания.

Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.

Грудной или реберный тип дыхания осуществляется при участии межреберных мышц: свойственен женщинам.

Брюшное или диафрагмальное дыхание осуществляется при участии диафрагмы: встречается у мужчин.

Смешанный тип дыхания: дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Данный тип дыхания встречается у пожилых людей, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз). Появление грудного дыхания у мужчин указывает на затруднение движения диафрагмы. Данный тип дыхания бывает при перитоните, воспалении диафрагмы, параличе диафрагмальной мышцы, асците, метеоризме. Появление брюшного дыхания у женщин указывает на затруднение движения ребер, что возможно при переломе ребер, межреберной невралгии, сухих плевритах.

Определение частоты, глубины и ритма дыхания.

Для подсчета частоты дыхательных движений на эпигастральную область накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов в минуту по приподниманию подложечной области при каждом вдохе. Больной не должен догадываться об этом, поэтому для отвлечения внимания следует делать вид, что считаете пульс.

Частота дыханий в норме от 12 до 18 в минуту, учащение – тахипное, урежение – брадипное.

Физиологическое учащение частоты дыханий – нервное возбуждение, физическое напряжение.

Физиологическое урежение частоты дыхания наблюдается во время сна.

Патологическое учащение дыхания: лихорадка, заболевания легких и сердца, анемии, дистресс-синдром.

Патологическое урежение частоты дыхания: угнетение функции дыхательного центра при тяжелых заболеваниях головного мозга (кровоизлияние, опухоль, менингит), сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, почек, тяжелые инфекционные заболевания.

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Изменение частоты дыхания обычно сочетается с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, бывает поверхностным, замедленное дыхание, наоборот, становится глубоким. Редкое поверхностное дыхание бывает при значительном сужении голосовой щели, при эмфиземе легких. Глубокое шумное дыхание с редкими дыхательными движениями называется дыханием Куссмауля и встречается при глубоких комах.

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что выражается одинаковыми по продолжительности и глубине дыхательными движениями. При тяжелых нарушениях функции дыхательного центра дыхание становится аритмичным. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то дыхание называется периодическим. Различают две формы периодического дыхания: дыхание Чейна – Стокса и Биота.

Для дыхания Чейна – Стокса характерны две особенности: 1) периодичность возникновения дыхательных движений, между которыми имеются паузы; 2) постепенное нарастание дыхательных движений с последующим их угасанием до полной остановки дыхания. Паузы между дыхательными движениями могут длиться от нескольких секунд до минуты. Пауза, когда больной не дышит, называется апноэ. Данный тип дыхания бывает при заболеваниях, сопровождающихся глубокими расстройствами кровообращения головного мозга (тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности, атеросклероз сосудов головного мозга, менингиты, опухоли головного мозга, конечная стадия хронической почечной недостаточности, кровоизлияние в мозг).

При дыхании Биота правильные равномерные дыхательные движения время от времени прерываются периодами апное. Они могут наступать через одинаковые или через разные промежутки времени. Дыхание Биота обычно является признаком приближающейся смерти.

К периодическому дыханию можно отнести волнообразное дыхание Грокка. Оно напоминает дыхание Чейна – Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание.

 

Пальпация грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

Этапы:

1. Определение болезненности;

2. Определение резистентности или эластичности;

3. Феномен голосового дрожания.

При пальпации грудной клетки следует соблюдать общие правила. Для точного определения локализации изменений в области грудной клетки ее условно делят вертикальными линиями:

грудинная – в месте прикрепления ребер к телу грудины;

окологрудинная – на середине расстояния между грудиной и среднеключичной линией;

среднеключичная – линия проходит через середину ключицы;

передняя подмышечная линия – по передней поверхности опущенной руки;

средняя подмышечная линия – линия опускается из глубины подмышечной впадины;

задняя подмышечная линия – по задней поверхности опущенной руки;

лопаточная – книзу от угла лопатки;

околопозвоночная – по внутреннему краю лопаток.

Для установления места и степени болезненности пальпацию проводят бимануально по всем перечисленным линиям в межреберьях сверху вниз.

Различают поверхностную болезненность (связана с поражением кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится в 2 этапа:

Первый этап – сдавливание грудной клетки в боковом направлении (эталон или стандарт). Для этого руки устанавливают в подмышечных областях горизонтально и сдавливают ими грудную клетку, сдвигая ладони навстречу друг другу.

Второй этап – диагностический – сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении в симметричных участках грудной клетки справа и слева. При этом осуществляется сравнение полученных результатов:

а) с контролем; б) справа и слева между собой.

В норме грудная клетка эластична, податлива. Повышение эластичности грудной клетки наблюдается в детском возрасте. С возрастом эластичность снижается, и грудная клетка становится малоподатливой, ригидной. Грудная клетка ригидна при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, долевой пневмонии. При обтурационном ателектазе резистентность снижена.

Голосовое дрожание.

Исследование феномена голосового дрожания основано на том, что ткани различной плотности обладают различной звукопроводностью.

Определен