Тема занятия: сравнительная перкуссия легких

Рекомендуемая литература

1. Сапин М.Р. (ред.) Нормальная анатомия человека, т. 1.- М., "Медицина", 1996.

2. Бабский Е.Б. с соавт. Физиология человека. - М., 1985

3. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.). Физиология человека. - М.:"Медицина", 1997

4. Ремизов А.Н. Курс физики для медвузов. - М., 1976

5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М., 1989

6. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1985, с.33-44, 54-65.

7. Боголюбов В.М. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки). - М.: ММСИ, 1977, с. 10-18.

8. Лекции.

Мотивация

Сравнительная перкуссия легких, основанная на сравнении перкуторного звука, полученного в симметричных участках грудной клетки, является одним из важных элементов врачебной техники. Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологического процесса в каком-либо участке легкого по изменению характера перкуторного звука, что очень важно для диагностики заболеваний легких, в том числе, пневмоний, плевритов, абсцесса легкого, туберкулеза, эмфиземы легких и др. Наличие более точных методов исследования легких (рентгенография, сканирование, компьютерная томография) не уменьшают значения сравнительной перкуссии легких, так как она может быть использована в любых условиях, повторяться многократно при динамическом наблюдении за больным без какого-либо для него вреда.

Цель занятия

Зная физические основы перкуссии, научиться методике проведения сравнительной перкуссии и распознанию по ее результатам различных патологических процессов в легких.

Практические навыки

1. Уметь определять разновидности перкуторных звуков.

2. Уметь проводить сравнительную перкуссию легких.

3. Уметь различать неоднородность перкуторного звука над легкими в норме.

4. Уметь определить изменения перкуторного звука при обследовании больного и дать им объяснения.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

а) знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной анатомии);

б) знания по физиологии легких (кафедра нормальной физиологии);

в) знания по акустике (кафедра физики).

Контрольные вопросы

1. Какие виды перкуторных звуков существуют?

2. По каким параметрам различают звуки, получаемые при перкуссии?

3. Какие факторы оказывают влияние на характер перкуторного звука?

4. Перкуссия каких органов позволяет нам получить тимпанический звук?

5. Какой звук определяется при перкуссии печени, селезенки, сердца?

6. Какие характеристики вы можете дать коробочному звуку?

7. Перечислите основные правила проведения перкуссии легких.

8. Какая сила перкуторного удара используется при сравнительной перкуссии?

9. Какой звук определяется над легкими у здорового человека? Над какими участками легких перкуторный звук тише и короче? Чем это можно объяснить?

10. При каких заболеваниях легких определяется тупой звук?

11. С чем связано появление притупленного звука при инфаркте легкого, пневмонии, пневмосклерозе?

12. Какой звук определяется при экссудативном плеврите?

13. Перечислите основные причины появления притупленного звука при заболеваниях легких?

14. Когда над легкими появляется тимпанический звук?

15. Какой звук определяется при пневмотораксе?

16. Какие разновидности тимпанического звука вы знаете?

17. Когда появляется металлический звук?

18. При каких заболеваниях легких появляется притупленно-тимпанический звук?

19. С чем связано появление притупленно-тимпанического звука при компрессионном ателектазе?

20. Какова причина появления коробочного звука?

21. Какой перкуторный звук можно определить у больных с абсцессом легкого?

22. Какой перкуторный звук определяется при крупозной пневмонии (по стадиям)?

 

Ориентировочная основа действия студента

ОБЩИЕ ПРАВИЛА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:

• перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям;

• при сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения перкуторного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а при громкой -на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр);

• сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое);

• сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны;

• положение больного и врача при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя;

• сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:

Сравнительная перкуссия легких спереди:

• положение больного - руки опущены;

• положение врача - спереди и справа от больного;

• перкуссия спереди начинается с верхушек. Установите палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком нанесите по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр установите в симметричную надключичную ямку в такое же положение и нанесите удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках;

• проведите перкуссию по ключицам, которые являются в данном случае естественными плессиметрами (пальцем-молоточком нанесите удары средней силы по середине ключицы);

• перкуссия в подключичной области проводится по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установите на межреберье параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией.

Сравнительная перкуссия легких в боковых отделах:

• положение больного - руки опущены;

• положение врача - перед больным к нему лицом;

• палец-плессиметр установите на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проведите перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VIIвключительно.

Сравнительная перкуссия легких сзади:

• положение больного - руки скрещены на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство;

• положение врача - по левую руку больного;

• перкуссия в надлопаточной области. Палец-плессиметр установите горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам;

• перкуссия в межлопаточной области. Перкутируют при вертикальном положении плессиметра. Палец-плессиметр установите параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигайте вниз до угла лопатки;

• проведите сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IXмежреберьям. Палец-плессиметр при этом кладите горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией.

Оцените результаты сравнительной перкуссии легких: Ясный легочный звук - громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический (см. табл. 2 и 3) определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Однако имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов.

Перкуторный звук может быть тише и короче:

1. Над верхушкой правого легкого, т.к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса.

2. Во IIи IIIмежреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца.

3. В правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени.

4. Над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. толщина воздухсодержащей части легкого больше над нижними долями.

Перкуторный звук становится более громким и высоким с тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, при перкуссии над которым определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе).

Границы полулунного пространства Траубе: верхняя - нижний край левого легкого нижняя - левая реберная дуга правая - нижний край левой доли печени левая - передний край селезенки.

Притупленный (тупой) звук (тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается:

1. При уплотнении легочной ткани:

а) пневмония (очаговая, крупозная IIст.), при которой происходит скопление воспалительного экссудата в полости альвеол;

б) инфильтративный туберкулез, для которого характерно развитие специфического воспаления легочной ткани;

в) инфаркт легкого, при котором наблюдается скопление крови в полости альвеол;

г) пневмосклероз и фиброз, которые характеризуются развитием плотной соединительной ткани в легких.

2. При изменениях в плевральной полости:

а) скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

б) наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости.

3. При наличии полости, содержащей жидкость:

а) абсцесс Iстадии, когда полость заполнена гнойным содержимым;

б) эхинококковая киста.

4. При наличии инородной плотной ткани в легком:

а) опухоль.

При массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.).

Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается:

1. При наличии воздушной полости в легком:

а) абсцесс легкого IIстадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;

б) туберкулезная каверна.

2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).Разновидности тимпанического звука:

Металлический - напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне.

Шум треснувшего горшка - напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна).

Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) определяется:

1. При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии Iи IIIстадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.

2. При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани.

Коробочный звук (громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) (см. табл.2,3) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).

Таблица 2