Топографическая Аускультация, перкуссия легких

Перкуссия легких как метод исследования заключается в выстукивании поверхности грудной клетки. По характеру из­даваемого при этом звука судят о физических свойствах^ср-ганов дыхания. Перкуссия легких позволяет выявить патоло­гические изменения в каком-либо их участке, определить границы этого органа и подвижность его нижнего края.

Правила перкуссии:

Положение больного — вертикальное (руки опущены), дыхание ровное. Мышиы верхнего плечевого пояса должны быть расслаблены, так как даже небольшое напряжение мышц может привести к изменению перкуторного звука.

ЗАПОМНИТЕ!

В зависимости от цели применяют сравнительную и топо­графическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия ставит перед собой цель выявить патологические изменения в каком-либо участке легкого. Срав­нительная перкуссия легких проводится строго на симмет­ричных участках грудной клетки. При этом оценивается пер­куторный звук, полученный на данном участке с таковым на строго симметричном участке другой половины грудной клетки.

ЗАПОМНИТЕ!

При сравнительной перкуссии пользуются громкой пер­куссией.

Перкуторные удары наносятся мякотью концевой фалан­ги 2 или 3 пальца правой руки по средней фаланге или соч­ленению между концевой и средней фалангой пальца-плес-симетра.

Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности:

I. верхушки легких, 2. передняя поверхность легких — по межреберьям, 3. боковые поверхности—по средней подмы­шечной линии. 4. задняя поверхность — в надлопаточных об­ластях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.

Расположение нижней границы легких у лиц нормостенк ческого телосложения приведено в таблице.

Топографическая перкуссия легких используется для оп­ределения:

I. верхних гранки легких, 2. нижних границ легких. 3. под­вижности нижнего края легких.

Метод топографической перкуссии основан на определении линии перехода одного звука в другой.

Определение границ легких начинается с нижней грани­цы правого легкого, перкутируя сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, средне-ключичной, подмышечным и лопаточной линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально, параллельно ис­комой границе.

Расположение нижней границы легких у лиц нормостенк ческого телосложения приведено в таблице.

 

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудииная линия	Пятое межребер	_
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная л	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная л	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Окололоз«оночная линия	Остистый отросток XI ГРУД 1ОГО ПО-заомке	Остистый отросток XI грудного по-заоика

У типичных гинерстсииков нижняя граница легких распо­лагается на одно ребро выше, у астеников — на одно ребро ниже.

Нижняя граница легки меняется при различных патоло­гических состояниях, развивающихся как в легких, так и в

плевре, диафрагме и органах брюшной полости.

Смещение нижней границы легких книзу обусловлено:

1. увеличением объема легких (эмфнэема легких);

2. низким стоянием диафрагмы (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких кверху имеет место при:

1. накоплении жидкости в полости плевры;

2. фиброзе легких;

3. высоком стоянии диафрагмы в связи с повышением в^ут-рнбрюшного давления и увеличением количества содержимо­го брюшной полости (асцит, метеоризм, резкое ожирение. большая киста яичника, поджелудочной железы и др. забо­левания брюшной полости, ведущие к, более высокому стоя­нию диафрагмы).

Определение верхней границы легких проводится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Применяется тишайшая перкуссия — перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра.

Спереди перкутируют от середины надключичной ямкн кверху по лестничным мышцам до появления притупления ясного легочного звука. Отметка ставится с той стороны паль­ца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному зву­ку, к ключице.

ВНИМАНИЕ!

Высота стояния верхушек легких в норме определяется спереди на 3—5 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Сзади перкутируют от середины надлопаточной ямкн (у лопаточного гребня) по направлению к точке, располагаю­щейся на 3—4 см латсральнее остистого отростка 7 шейного позвонка до появления тупого звука.

ВНИМАНИЕ!

В норме высота стояния верхушек легких сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.

При патологических состояниях наблюдается:

1. низкое стояние верхушек — при инфильтрации или смор­щивании соответствующей верхушки, при сращении в их об­ласти (наиболее часто встречается при туберкулезе);

2. высокое стояние верхушек при расширении легких во время приступа бронхиальной астмы, при эмфиземе легких.

Помимо обычной перкуссии верхушек легких применяется определение полей Кренига, представляющих собой полосу ясного легочного зв\ка шириной около 5 см. идущую через плечо от ключицы до лопаточной ости и разделяемую краем трапециевидной мышиы на передним п задним отделы. При определении полей Креннга перкутируют от середины тра­пециевидной мышиы. устанавливая палеи-плесснметр перпенднкулярно к ее переднему краю, кнутрн и кнаружи до появле­ния первого приглушения ясного легочного звука. Применя­ется тишайшая перкуссия, перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра. Отметка делается на стороне ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах меж­ду двумя отметками будет соответствовать ширине поля Кре­нига.

ВНИМАНИЕ!

В норме ширина полей Кренига составляет 5—6 см с ко­лебаниями от 3,5 до 8 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: везикулярное дыхание (нор­мальное, ослабленное, усиленное), жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное. амфорическое, металлическое, отсутствие дыхания (указать локализацию измененного дыхания).

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: сухие хрипы (дискантовые -высокие, свистящие, басовые - низкие, жужжащие), влажные хрипы (звучные, незвучные, мелко-, средне- или крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры, шум падающей капли, "шум плеска", плевроперикардиальный шум. Точно обозначить локализацию выслушивания каждого вида дыхательных шумов.

БРОНХОФОНИЯ: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон, ослабленное или усиленное с одной стороны (укатать локализацию найденных изменений). Шепотная речь (проводится, не проводится),

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ: Штанге. Генча.

Общий анализ мочи

Суточный диурез: 0.9-1.5 л/сутки Минутный диурез: 1-2 мл/мин

Общий анализ мочи Удельный вес: 1012-1025

Реакция:кислая

Прозрачность: полная

Цвет: соломенно-желтая

Белок: отсутствует или слабые следы

Сахар: отсутствует

Ацетон: отсутствует

Индикаин отсутствует Микроскопия

Эпителий:0-единичные

Цилиндры: отсутствуют

Лейкоциты: 0-3 у мужчин и 0-5 у женщин

Эритроциты: единичные

Слизь: незначительная

Соли: отсутствуют.

Mетод Нечипоренко —Для исследования осадка мочн но методу Hечипоренко забор мочи осушествляется из средней порции струи (10 —15мл).

При Пиелонефритах наблюдается преимущественное увели­чение количества лейкоцитов, при острых и хронических гломерулонефритах эритроцитов и цилиндров.Высокая лейкоцнтурня (миллиарды за сутки) наблюда­ется при остром пиелонефрите. При re матурн чески.х формах гломерулонефрита может наблюдаться массивная эрнтроци-турня, нефритическим синдром различного генеэа сопровожда­ется выряженной цнлнндрурней.

Проба по Зимннцному. Значение пробы состоит в динамическом определении кон­центрационной способности почек по данным количества и удельного всей мочи в 8 трехчасовые порциях, собранных при обычном йодном н пищевом режиме больного.

Методика проведения: В 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь и эту порцию мочи выливают, а затем в течение суток мочится каж­дый раз вотдельную посуду с интервалом в 3 часа. Все 8 пор­ций мочи направляют в лабораторию, где измеряют количест­во п удельный весмочи в каждой порции. Вычисляют также величину суточного, дневного (с 6 часов утра до 6 часов вечера) н ночного (с 6 часов до 9 часов утра) диуреза, сравни­вают удельный вес во всех порциях собранной мочи.

Суточный диурез обычно составляет около 75% выпитой жидкости. 2/3 обшего диуреза в норме приходится на дневной диурез. 1/3 — на ночной. Колебания удельного веса при иссле­довании мочи по Знмннцкому могут быть довольно значиьтель­ными (от 1005 до 1025), что зависит от количества выделенной мочи в каждой порции п содержания в пей различных веществ. При оценке концентрациойнной способности почек по данным пробы по метолу Зпмннцкого учитывается абсолютная вели­чина минимальной н максимальной относительной плотностн мочи, а также разница между ними.

Выделение мочи с небольшими колебаниями удельного ве­са обозначается как изостенурия, а его снижение— как гнпо- стенурня. Гипо- и нэостенурня свидетельствуют о снижении концентрационной способности почек.

2.2ФКГпри приобретенных митральных пороках сердца?При митральном стенозе выслушивается диастолический шум на верхушке.

При митральной недостаточности выслушивается систолический шум в первой точке.

7.методика плевральной пункции Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной. процедурной). За 20—30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

1. Положение больного — сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позволяет
состояние больного, необходим наклон трудной клетки в здоровую
сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на противоположное плечо.

2. Предоперационная подготовка кожи включает в себя обработку ки
йодом и спиртом на площади 20x20 см.

3. Место пункции — VII или VIII межреберье по задней подмышечной
линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра.

4. В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки опреде
ляют верхний край нижележащего ребра и точно над ребром выполнил
местную анестезию кожи.

5. Пункционную иглу с надетой на неё резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к по­верхности грудной клетки. Перед проколом левой рукой немного сме­щают кожу над местом пункции для образования «косого» канала. Иглу вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межрёберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость определяется по возникновению ощущения «провала».

6.После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц ёмкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

7. Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв за­жим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстро­го смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.

8. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необ­
ходимое ЛС. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли,
предварительно пережав её зажимом.

9. В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную
иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильным
лейкопластырем.

10. Больного в палату доставляют на каталке.