Проведите микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование нативных (неокрашенных) препаратов позволяет выявить клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования.

• Клеточные элементы: лейкоциты встречаются в каждом препарате мокроты; в слизистой - единичные лейкоциты, в гнойной мокроте лейкоциты сплошь покрывают все поле зрения. Среди лейкоцитов выделяют эозинофилы, крупные лейкоциты с отчетливой и темной зернистостью, -появляются в большом количестве при бронхиальной астме и других аллергических состояниях. Эритроциты - единичные встречаются в любой мокроте; в большом количестве они обнаруживаются при легочном кровотечении, инфаркте легкого, застойных явлениях в легких. Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из полости рта, носоглотки, диагностического значения не имеют. Цилиндрический эпителий встречается при поражении трахеи, бронхов (бронхиты, бронхиальная астма, бронхопневмония). Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения - захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Макрофаги с явлениями жировой дистрофии - липофаги - встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе и являются показателем деструктивных процессов в легких. Макрофаги, содержащие гемосидерин, - сидерофаги («клетки сердечных пороков») - наблюдаются в мокроте у больных с наличием застойных явлений в малом круге кровообращения, инфарктом легких. Макрофаги, содержащие в цитоплазме пыль или частицы угля, - киннофаги -обнаруживаются в мокроте больных пневмокониозами, пылевым бронхитом. Клетки злокачественных опухолей (атипичные клетки) встречаются в мокроте в виде единичных клеток или конгломератов.

• Волокнистые образования: эластические волокна - элементы соединительной ткани, имеющие вид извитых, блестящих, преломляющих светтонких двухконтурных нитей, появляются при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс, опухоль). При гангрене они чаще отсутствуют, т.к. растворяются ферментами анаэробной флоры. Фибринозные волокна (сгустки фибрина) определяются при крупозной пневмонии и фибринозном бронхите. Спирали Куршмана - при бронхиальной астме.

• Кристаллические образования: кристаллы Шарко-Ледена имеют вид блестящих, гладких, бесцветных, различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Они представляют собой продукты кристаллизации белка, образующегося при распаде эозинофилов и встречаются при бронхиальной астме, глистном поражении легких. Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов, иголок (иногда пучков и звезд) от золотисто-желтого до буровато-красного цвета. Образуются при кровоизлияниях в некротизированные ткани. В мокроте они чаще встречаются при абсцессе легких. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырехугольной формы таблички с обломанным ступенеобразным углом, образуются вследствие распада жира и жироперерожденных клеток при застое мокроты в полостях (туберкулез, абсцесс, опухоль, эхинококков, бронхоэктазы и др.). Кристаллы жирных кислот - определяются в виде длинных тонких игл, часто сгруппированных в розетки. Условия их образования и значение те же, что и для кристаллов холестерина.

При микроскопическом исследовании определяются также друзы -актиномицитов, элементы эхинококка, дрожжевые грибки, яйца легочной двуустки, личинки аскариды и др.

Проведите бактериологическое исследование мокроты.

В окрашенном по Граму препарате можно идентифицировать ряд микроорганизмов: грамположительные (пневмококк, стрептококк, стафилококк), грамотрицательные (диплобацилла Фридлендера, палочка Пфей-фера и др.). Для обнаружения туберкулезных микобактерий применяется окраска по Циль-Нильсону. В случае отрицательного результата при бактериологическом исследовании малого количества мокроты, используются методы обогащения (флотации).

Окончательные заключения о возбудителе данного заболевания можно сделать после посева мокроты на питательные среды. Бактериологическое исследование позволяет определить вид микроорганизма и его чувствительность к различным антибиотикам.

Контрольные задачи

1. Больной с наличием жидкости в плевральной полости справа до IIребра поступил в приемное отделение больницы, где предложено срочно удалить жидкость. Как называется процедура по изъятию жидкости из плевральной полости? По каким топографическим линиям ее проводят?

2. У больного с недостаточностью кровообращения выявлено наличие жидкости в плевральной полости. Жидкость какого происхождения накопилась в плевральной полости?

3. У больного с длительным ревматическим анамнезом обнаружена жидкость в плевральной полости. Какого происхождения жидкость в плевральной полости?

4. При проведении плевральной пункции больному получен геморрагический экссудат. Какой процесс можно заподозрить в данном случае?

5. При проведении плевральной пункции получена жидкость с относительной плотностью 1,010, содержание белка - 15 г/л, проба Ривальты отрицательная. Оцените характер жидкости.

6. С диагностической целью больному произведена плевральная пункция, при которой получена жидкость желто-зеленого цвета. Содержание белка 52 г/л, проба Ривальты положительная. Оцените характер жидкости.

7. Перед сбором утренней порции мокроты больной забыл почистить зубы и произвести туалет полости рта. Достоверный ли результат лабораторного исследования мокроты в данном случае?

8. При макроскопическом исследовании мокрота прозрачная, стекловидная, при микроскопическом исследовании обнаружено большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?

9. При исследовании мокроты обнаружены эластические волокна в большом количестве, кристаллы холестерина. Для какого процесса характерен данный анализ мокроты?

10. При окраске мокроты по Циль-Нильсону выявлено большое количество микроорганизмов. Для выявления каких микроорганизмов применяется данная окраска?

11. У больного на фоне резкого удушья выделяется обильное количество жидкой, опалесцирующей пенистой мокроты. Для какого состояния характерно данное макроскопическое исследование мокроты?

12. У больного кашель с выделением умеренного количества слизисто-гнойно-кровянистой мокроты, содержащей плотные беловатые комочки «рисовидные тельца». О какой патологии можно думать в этом случае?

Тема занятия:

СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГКИХ
(ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ - КРУПОЗНАЯ И ОЧАГОВАЯ)

Рекомендуемая литература

1. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975.

2. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.

3. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П, Соловьев В. М. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки). - М.: ММСИ, 1977.

4. Лекции.

Мотивация

Для успешного лечения воспаления легких необходимо распознавание заболевания в ранней фазе, учитывая, что несвоевременное начало лечения может приводить к осложнениям, переходу в затяжное и хроническое течение и даже смерти больного.

Цель занятия

Научиться обследовать и выявлять признаки воспаления легких с помощью анамнеза, осмотра, данных перкуссии, пальпации, аускультации легких, а также с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

Практические навыки

Уметь выявлять симптомы очаговой и крупозной пневмонии при помощи осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Уметь выявлять показатели крови, мокроты и других лабораторных данных, характерных для пневмонии. Уметь диагностировать рентгенологическую картину пневмонии.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной анатомии),

2.знания по физиологии органов дыхания (кафедра нормальной физиологии),

3. исследование органов дыхания - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

4. знание анализов мокроты и крови (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

Контрольные вопросы

1. Укажите, какой этиопатогенез крупозной пневмонии?

2. Чем характеризуется начало заболевания при крупозной пневмонии в отличие от очаговой?

3. Какие особенности выделения мокроты при крупозной пневмонии в отличие от очаговой?

4. Объясните причину болей в грудной клетке при крупозной пневмонии.

5. Назовите стадии течения крупозной пневмонии.

6. Как изменяется голосовое дрожание, характер основного дыхательного шума и бронхофония в Iстадию крупозной пневмонии?

7. Чем объясняется возникновение крепитации в стадию прилива и в чем ее отличие по звучности от крепитации в стадию разрешения?

8. Охарактеризуйте физикальные данные (голосовое дрожание, перкуссия, аускультация) во IIстадию крупозной пневмонии.

9. В чем отличие температурной кривой при очаговой пневмонии и крупозной?

10. Назовите особенности снижения температуры при крупозной пневмонии.

11. В чем заключаются изменения показателей крови при крупозной пневмонии? Сравните их с изменениями при очаговой пневмонии.

12. Назовите проявления со стороны нервной системы при крупозной пневмонии.

13. Какие изменения со стороны системы кровообращения угрожают жизни больного и в какие периоды течения крупозной пневмонии?

14. Перечислите осложнения со стороны легких при крупозной пневмонии.

15. Перечислите внелегочные осложнения при крупозной пневмонии.

16. Назовите этиологическую классификацию очаговой пневмонии.

17. Перечислите предрасполагающие факторы, способствующие возникновению бронхопневмонии.

18. Каков механизм распространения воспалительного процесса при очаговой пневмонии?

19. Назовите отличие звучности влажных хрипов при остром бронхите, очаговой пневмонии и при сердечном застое в легких.