Общие правила аускультации сердца

1) Положение больного. Аускультацию сердца следует производить в вертикальном и горизонтальном положении больного. Ограничиваться выслушиванием только в одном положении нельзя, так как, например, систолические шумы лучше выслушиваются в положении лежа, а диастолические – в вертикальном положении. В ряде случаев аускультацию дополнительно проводят в положении на левом боку, на животе, при наклоне вперед (так как сердце ближе прилежит к грудной клетке, что облегчает выявление звуковых явлений, например, диастолических шумов). Также аускультацию сердца рекомендуется проводить после физической нагрузки, так как при этом неясно выслушиваемые звуковые явления усиливаются благодаря ускорению кровотока. Митральный клапан лучше выслушивается в положении на левом боку и при наклоне вперед, а аортальный клапан – после физической нагрузки.

2) Дыхание больного. Для того, чтобы отличить звуковые явления, связанные с работой сердца от дыхательных шумов, аускультацию сердца необходимо производить еще и при задержке дыхания. Следует учитывать, что физиологическое расщепление I тона выслушивается только на высоте выдоха, а физиологическое расщепление II тона – только на высоте вдоха.

3) Выбор инструмента. Для оптимального восприятия высоко тональных звуков (I и II тоны, шумы при аортальной и митральной недостаточности, шум трения перикарда) лучше пользоваться фонендоскопом, а для выслушивания низко тональных звуков (III и IV тоны, шум при митральном стенозе) лучше использовать стетоскоп.

Порядок и точки аускультации

Возникновение тонов связано, прежде всего, с состоянием и колебаниями клапанов сердца, каждому из которых соответствует определенная область выслушивания. Причем эти так называемые точки аускультации не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

 

Точки аускультации	Клапан	Проекции клапанов на переднюю грудную стенку
1 точка	Верхушка сердца	Митральный	Прикрепление 3 ребра слева у грудины
2 точка	2 м/р справа от грудины	Аортальный	Середина грудины на уровне 3 ребра
3 точка	2 м/р слева от грудины	Легочной артерии	2 м/р слева от грудины
4 точка	У основания мечевидного отростка	Трикуспидальный	Середина расстояния между местом прикрепления к грудине 3 ребра слева и 5 ребра справа
5 точка (Боткина-Эрба)	3 м/р слева у грудины	Аортальный

 

Фазовая структура сердечного цикла

Для более полного понимания механизма образования тонов сердца необходимо знание фазовой структуры сердечного цикла.

Импульс, зарождающийся в синусовом узле, переходит на предсердия – происходит их сокращение (систола предсердий). При этом кровь через атриовентрикулярные отверстия попадает в желудочки. К этому моменту (окончание систолы предсердий) импульс проходит до АВ-узла и передается далее на желудочки через ножки пучка Гиса – начинается систола желудочков. В ней выделяют:

Ø фазу асинхронного сокращения – когда еще не все участки желудочков охвачены сократительным процессом и внутрижелудочковое давление еще не повышено.

Ø фазу изометрического сокращения – когда сократительным процессом охвачена основная масса миокарда. Створки АВ-клапанов при этом закрываются, и значительно повышается внутрижелудочковое давление.

Ø фазу быстрого изгнания – при повышении внутрижелудочкового давления выше уровня давления в аорте и легочном стволе открываются полулунные клапаны.

Ø фазу медленного изгнания, которая заканчивается моментом закрытия полулунных клапанов, в результате чего преграждается ток крови из аорты и легочного ствола обратно в желудочки.

С момента закрытия полулунных клапанов наступает период диастолы желудочков (их расслабление), в которой выделяют:

Ø фазу изометрического расслабления желудочков – в это время давление в желудочках быстро падает, все клапаны напряжены и закрыты.

Ø фазу быстрого наполнения – наступает, как только давление в желудочках сравнивается с предсердным давлением (последнее в это время медленно возрастает, так как наполнение предсердий не прекращается), и предсердно-желудочковые клапаны открываются.

Ø фазу медленного наполнения.

К концу диастолы желудочков, когда они лишь частично наполнены кровью, начинается систола предсердий, активно переводящих остатки крови в желудочки. Цикл повторяется.

Нормальные тоны сердца

С физической точки зрения звуковые явления, выслушиваемые в области сердца у здорового человека правильнее называть шумами, так как они состоят из нескольких звуков с разной амплитудой колебательных движений. Но поскольку интервалы между этими звуками очень малы, наше ухо воспринимает их как единый звук, который мы называем тоном. В норме, как правило, выслушивается 2 тона (у детей и у молодых худощавых лиц возрасте до 30 лет их может быть 3 или 4).

I тон (систолический) – возникает в начале систолы. Лучше выслушивается на верхушке. По характеру продолжительный и низкий. Образован рядом компонентов (в порядке их возникновения):

1) предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий во время систолы предсердий, когда кровь активно изгоняется из предсердий в желудочки;

2) клапанный компонент – колебания створок 2-х- и 3-х-створчатых клапанов в момент их закрытия в фазу изометрического сокращения желудочков;

3) хордальный компонент – колебания сухожильных нитей при их натяжении во время закрытия АВ-клапанов;

4) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения;

5) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

II тон (диастолический) – возникает в начале диастолы. Лучше выслушивается на основании сердца (2 и 3 точки аускультации). По характеру короткий и высокий. Состоит из двух компонентов:

1) клапанный компонент – колебания полулунных клапанов в момент их закрытия;

2) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

Следует отметить, что пауза между I и II тоном называется систолой, а пауза между II и I тоном – диастолой, которая, в свою очередь, делится на протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу (см. рис.1).

Признаки отличия I и II тонов

Признак	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца	Основание сердца
Взаимосвязь с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях	Совпадает	Запаздывает
Отношение к паузам в работе сердца	После большой	После малой
Характер тонов	Продолжитель-ный, низкий	Короткий, высокий

 

 

I тон

II тон

IV тон III тон

 

0,12-0,15”