Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при эндокринных заболеваниях. Сахарный диабет. Тиреотоксикоз. Гипотиреоз.

 

1. ТЕМА: Современные методы измерения артериального давления. Оценка степени артериальной гипертензии и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить правила и способы измерения артериального давления (АД), правильно оценивать результаты.

 

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Методы измерения АД непрямым способом.

2. Показатели нормального АД.

3. Факторы риска развития артериальной гипертензии.

4. Морфологические изменения сосудов и органов – мишеней при артериальной гипертензии.

 

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Правильно измерять АД аускультативным способом.

2. Провести оценку результатов суточного мониторирования АД.

3. Определять степень повышения АД и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

 

МОТИВАЦИЯ: Артериальная гипертензия является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью артериальной гипертензии среди населения и высоким риском осложнений: мозговых инсультов, ишемической болезни сердца, почечной недостаточностью, заметно снижающих продолжительность жизни.

 

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ.

Кафедра Т е м а

Нормальная физиология Понятие о систолическом, диастолическом и

пульсовом давлении.

Патологическая физиология Расстройство кровообращения при нарушени-

ях сосудистого тонуса.

Патологическая анатомия Морфологические изменения сердца и сосудов при артериальной гипертензии.

 

 

 

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

Основным методом диагностики артериальной гипертензии является аускультативный метод измерения АД Короткова. Для получения истинных цифр АД при использовании ртутных и мембранных тонометров, необходимо соблюдать условия и правила его измерения.

Положение больного – сидя в удобной позе; рука на столе, манжета накладывается на плечо на уровне сердца; нижний ее край на 2 см. выше локтевого сгиба.

Обстоятельства:

1. Исключить употребление кофе и крепкого чая в течение часа перед исследованием;

2. Не курить в течение 30 минут до измерения АД;

3. Отмена симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

4. АД измеряется в покое после 5 минутного отдыха. В случае, если измерению АД предшествовала физическая или психоэмоциональная нагрузка, период отдыха увеличивается до 15 – 20 минут.

Оснащение:

1. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая /раздуваемая/ часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки. Для взрослых ширина манжеты должна быть 12 – 13 см, длинной 30 – 35 сантиметров.

2. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке.

Краткость измерений.

1. На каждой руке АД измеряется не менее 2 раз с интервалом не менее 1 минуты. При разнице давления больше или меньше 5 мм.рт.ст. производят еще одно измерение. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

2. Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее 2-х измерений с интервалами времени не менее недели.

Техника измерения АД.

1. Быстро накачать воздух в манжету до уровня на 20 мм.рт,ст, превышающего систолическое АД (после исчезновения пульсации).

2. АД измеряется с точностью до 2-х мм.рт.ст.

3. Снижать давление в манжете на 2 мм.рт.смт. в секунду.

4. Уровень давления, на котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова).

5. Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов, соответствует диастолическому АД (V фаза тонов Короткова).

6. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и сделать несколько сжимающих движений кистью, затем снова измерить АД. Нельзя сильно сдавливать артерию фонендоскопом.

7. При первичном осмотре у пациента давления, следует измерять на обоих руках. В дальнейшем АД измеряют на той руке, на которой оно выше.

8. Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у лиц моложе 30 лет (для этого нужна широкая манжета, фонендоскоп устанавливается в подколенной ямке).

Артериальная гипертензия – это стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и (или) диастолического 90 мм.рт.ст. по данным не менее, чем 2-х кратных измерений по методу Короткова при 2-х и более последовательных визитах к врачу с интервалом времен не менее недели.

Артериальная гипотензия – это состояние характеризующееся уровнем АД ниже 100/60 мм.рт.ст. для мужчин и ниже 95/60 мм.рт.ст. у женщин.

В настоящее время широко используется самоконтроль АД. Измеряется АД в домашней обстановке, привычной для больного, позволяет устранить «феномен белого халата» (когда повышение АД регистрируется лишь при посещении врача), выяснить колебания АД в течение суток, правильно распределить прием гипотензивных препаратов, повысить эффективность лечения. Систолическое АД, измеренное в домашних условиях, больной коррелирует с поражением органов-мишеней и имеет большое значение для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с клиническим измерением АД. Самостоятельный контроль проводится 4 раза в день – 2 раза утром и 2 раза вечером, в течение 3-х дней в неделю (минимально). При самостоятельном измерении цифры АД ниже, чем измерение традиционным методом врачом. Верхние нормативы АД при самостоятельном измерении пациентом систолического АД – 130 мм.рт.ст., диастолического – 85 мм.рт.ст. При нормальных показателях АД при самостоятельном измерении для исключения артериальной гипертензии, необходимо провести суточное мониторирование АД.

Суточное мониторирование АД – это многократное измерение АД в течение суток, производимое через определенные промежутки времени в амбулаторных или стационарных условиях с целью получения суточного профиля АД.

Суточное мониторирование производится с помощью различных типов, носимых автоматических или полуавтоматических мониторных систем-регистраторов. В большинстве систем для суточного мониторирования АД используют классическую манжету, фиксированную на плече нерабочей руки, которая надувается через определенные промежутки времени, под контролем микропроцессора. Под манжетой на локтевой артерии устанавливается микрофон, который регистрирует тоны Короткова. Запись измерения осуществляется на магнитную ленту.

Современные мониторы АД легко подключаются к персональному компьютеру, который анализирует полученные данные и производит автоматическую архивацию результатов измерений АД. Программа суточного мониторирования предполагает регистрацию АД в дневные часы с

интервалом времени днем – 15 минут, ночью – 30 минут.

Во время мониторирования больной ведет дневник, в котором отражает физические, умственные, эмоциональные нагрузки с указанием времени их выполнения, время приема пищи, лекарств, отход ко сну.

При мониторировании определяют средние значения систолического, диастолического и пульсового АД за определенные промежутки времени (сутки, день, ночь, час), как среднее арифметическое значение АД, полученное при суточном мониторировании, более точно отражают истинный уровень АД и более тесно коррелируют с выраженностью поражений органов мишеней. Доказано наличие коррелирующих отношений между средне суточным АД и массой миокарда левого желудочка, церебральными осложнениями, тяжестью ретинопатии.

Ориентировочно нормальное значение АД днем 135/80 мм.рт.ст., ночью 120/70 мм.рт.ст. со степенью снижения АД в ночное время на 10-20%. Средне суточное АД не более 130/80 мм.рт.ст.

АД считается повышенным, если его среднее значение за сутки превышает 130/80 мм.рт.ст., за день 140/90 мм.рт.ст., ночью 120/70 мм.рт.ст.

Критериями диагностики гипотензивных состояний считают величину среднесуточного АД – 97/57 мм.рт.ст., дневного 101/61 мм.рт.ст., ночного 86/48 мм.рт.ст.

Нижние границы нормальной АД в период бодроствования - 110/70 мм.рт.ст. для мужчин, 100/60 мм.рт.ст. для женщин; в период сна 90/60 для мужчин и женщин (по данным Л.И.Ольбинской и соавторов, 1998).

Суточное мониторирование дает важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, определение суточной вариабельности АД, ночной гипертензии или гипотензии, динамики АД во времени, что позволяет правильно распределить время приема лекарств и дозы препаратов.

Результаты суточного мониторирования АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.