П. История заболевания, жизни.

При изучении развития заболеваний суставов устанавливается вначале связь с инфекциями: кишечные, урогенные, носоглоточные, бруцеллезные, туберкулезные, сифилитическая, спирохеты (бореллиоз), грибковые. Анамнестическое значение в возникновении суставной патологии имеет травма и микротравма, в частности ювенильного ревматоидного артрита, остеоартроза, тенденитов,, тендовагинитов, бурситов, тенопериоститов, психическая травма, роды. Химические факторы: синдром Каплана при силикозе, молибденовая подагра. Большое значение имеют данные о наличии в семье наследственных ревматических болей – РА, ББ, подагра, псориаз и др.

Ш. Общий осмотр ревматологического больного.

1.Внешний вид. Походка больного: «поза просителя» - ББ, «утиная походка» - врожденный вывих бедра, болезнь Кашина-Бека, «карликовость» - хондродистрофия с непропорционально короткими конечностями и нормальным туловищем.

2. «Визитная карточка». Деформация кисти – «плавник моржа» (РА), эритема на носу и щеках – «бабочка» (СКВ), амимичное лицо с блестящими кожными покровами (СДД).

3. Кожа и слизистые. Пурпурно-лиловая эритема лица со свободным гелиотропным параорбитальным отеком, эритема с шелушением и иногда зудом на разгибательных поверхностях межфаланговых и пясто-фаланговых суставов кистей, реже локтей и коленных суставов, характерна для дерматомиозита. Кольцевидная эритема (розовые пятна с просветлением в центре) наблюдается при остром ревматизме у детей, располагаясь на коже туловища и конечностей, Кожа ярко гиперемирована на плюснефаланговом суставе 1 пальца стопы с последующим шелушением, характерна для подагры; диффузная припухлость и покраснение кожи – «пальцы-сосиски» в суставах пальцев стоп наблюдается при псориатическом артрите. Своеобразная пятнистого характера эритема на туловище и конечностях при системном ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА). Изолированные и сливные эриматозные пятна различных очертаний и величины, отечные отмечаются при СКВ. Многоформная (полиформная) экссудативная эритема – округлые розовато-красные с цианотичным оттенком пятна или папулы, симметрично расположенные на тыле кистей и стоп, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, иногда сливающиеся в причудливые формы и встречаются при ревматизме, СКВ, дерматомиозите (ДМ). Пурпура (мелкие геморрагические высыпания на коже конечностей, на разгибательных поверхностях ног, ягодицах, реже туловища) _ СКВ, ревматоидный васкулит, болезнь Шенлейн-Геноха. Крапивница, отек Квинке (бывает острой и хронической) наблюдается при ЮРА, СКВ, ревматизме. У больных псориазом (ПСА) кожа над пораженными суставами синюшняя или багрово-синюшняя создает картину «редискообразной» за счет дефигурации дистальных межфаланговых или за счет пястно-фаланговых, дистальных, проксимальных суставов одного пальца –«осевое» поражение. При остром подагрическом приступе в 1 плюснефаланговом суставе возникает с его припухлостью яркая гиперемия кожи. Аналогичные изменения – «пальцы-сосиски».

4. Узлы – различной плотности и величины образования, локализующиеся в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки (ревматоидные и ревматические, располагающиеся над пораженными суставами, в затылочной области, на предплечьях и голенях; подагрические узлы – отложения кристаллов мононатриевого урата в сухожилиях, хрящах, синовиальной оболочке, костной основе сустава, КОТОРЫЕ ИНОГДА ВСКРЫВАЮТСЯ С ОТХОЖДЕНИЕМ крошковатой массы и локализуются на ушных раковинах, область локтей, коленных суставов, пальцев кистей и стоп). Кальциноз – отложение солей кальция в подкожной клетчатке и мышцах – характерен, главным образом для ССД и ДМ, которые выявляются в области пальцев рук и периартикулярно, а при ДМ – рентгенологически в области наиболее пораженных мышц.

5.Поражение ногтей дисторофияческого характера чаще встречаются при ПСА и болезни Рейтера.

Осмотр и пальпация суставов.

1. При осмотре суставов следует определить, какой важный признак их поражения имеет место. Во-первых, это припухлость сустава, которая объясняется появлением воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких тканях, окружающих сустав и выпоте в суставной полости. Припухлость, а также гипертрофия синовиальной оболочки (при хроническом течении) и фиброзно-склеротические процессы в периартрикулярных тканях изменяют формы сустава, т.е. ведут к дефигурации. Без вовлечения структур самого сустава припухлость в его области может быть объяснена и заболеванием мягких околосуставных тканей (бурсит, периартрит). При длительном течении заболевания суставов происходят стойкие изменения их формы за счет костных разрастаний, деструкций суставных концов костей, развития анкилозов, подвывихов, повреждения мышечно-связочного аппрата (деформация кисти при РА, узлы Гебердена и Бушара и других, хронического течения артритов) – образуется деформация суставов.

2. При осмотре можно определить изменения внешнего вида сустава, связанные с развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений – сглаженность его контуров. В частности, в коленном суставе по бокам от верхнего заворота в норме выявляются западения мягких тканей, которые исчезают при отеке синовиальной оболочки и капсулы сустава, создавая картину сглаженности контуров сустава за счет воспалительного отека и выпота в его полость, что можно определить пальпацией. Хроническое воспаление суставов обуславливает развитие стойких дефигураций и деформаций суставов (РА, реактивные артриты), а также деформацией межфаланговых суставов костей за счет костных разрастаний при ДОА. Следствием артритов могут быть различные контрактуры верхних и нижних конечностей. При исследовании суставов следует обращать внимание на симметричность поражения.

Гиперемия кожи свидетельствует о воспалительном процессе в суставах, его активной фазе. Для измерения кожной температуры следует приложить тыл кисти исследователя на область не более чем полсекунды, т.к. длительное прикосновение может уравнять кожную температуру больного и исследователя. И сравнивают температуру кожи пораженного и здорового симметричного сустава. Если и симметричный сустав воспален, то сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или предплечья, локтевого сустава и плеча.

Пальпация суставов.

Большое значение придается глубокой пальпации сустава. Этот метод называется еще двупальцевым, т.е. проводится двумя пальцами. Таким приемом можно определить болезненность суставной капсулы; болезненность всех отделов суставов свидетельствует о распространенности артрита. Выявление локальных болезненных участков дает возможность установить топическую диагностику конкретного поражения. В частности, болезненность по ходу суставной щели коленного сустава с медиальной и латеральной стороны наблюдается у больных с менисцитами, менископатиями, остеоартрозом.

Двупальцевым методом (или методом сжатия) можно выявить болезненность плюснефаланговых суставов при их воспалении. Для этого рука врача двумя пальцами – 1 и 2 или 1и 3 сжимает стопу больного в поперечном направлении на уровне головок 1 и 5 плюсневых костей. Боль может возникнуть как в одной зоне, так и в нескольких (всех) головках плюсневых костей. По локализации ограниченных зон болезненности в области прикрепленных сухожилий мышц данного сустава диагностируют периартриты.

С помощью пальпации можно выявить толщину синовиальной оболочки, ее консистенцию и особенности строения. При исследовании коленного сустава, последний следует слегка согнуть, 2 и 3 пальцы врача прижимают мягкие ткани сустава между медиальным краем надколенника и медиальным мыщелком бедра и в этом месте пальпируют синовиальную оболочку. При гипертрофическом синовите можно пальпировать ворсины синовиальной оболочки, определяемые миллиметров до 1-2 см. Во время исследования просят больного сгибать и разгибать сустав, пальцы врача, прижимающие мягкие ткани сустава и кости, ощущают движение ворсин, сопровождающиеся иногда нежной крепитацией (симптом «рисовых зерен»).

Двумя руками (ладонями) определяется свободная жидкость в суставе (чаще коленном). Для этой цели больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и по возможности коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает боковые стенки коленного сустава, при этом большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого сустава. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро – это и есть симптом баллотирования надколенника. Таким приемом определяют 5 мл. синовиального выпота и более. Меньшее количество синовиальной жидкости можно выявить прижимая ладони к заднебоковым стенкам коленного сустава, врач несколько раз приглаживающими движениями пытается продвинуть и собрать воедино жидкость, распространенную по полости сустава, в надколенную сумку. Затем рука врача как бы выдавливает это количество жидкости в медиальный заворот, где имеется легкая выемка (в норме - западение тканей). Последняя при попадании в нее жидкости на глазах выбухает.